Результат активной аспирации в сравнении с простой компрессией для удаления остаточного газа из брюшной полости в снижении боли после лапароскопической холецистэктомии (Lap Chole)

ВВЕДЕНИЕ: Лапароскопическая холецистэктомия (ЛХ) превосходит открытую холецистэктомию по ряду причин: она вызывает меньший дискомфорт у пациента, сокращает продолжительность пребывания в стационаре, минимизирует проблемы с раной, способствует быстрому послеоперационному возвращению к прежней деятельности и вызывает меньше послеоперационных легочных осложнений.[1,2] Однако после лапароскопической операции может наблюдаться беспокоящая боль в животе и плече. Устранение или уменьшение этой боли может повысить комфорт пациента, способствовать быстрому возвращению к нормальной активности и снизить проблемы с легочной и венозной системами.[3,4] В исследованиях, проведенных в 1980-х годах, Рид и Земм рентгенологически показали, что газ диоксид углерода (CO2) остается в брюшной области после абдоминальной лапароскопии.[5] Несколько исследований указывают на то, что этот газ приводит к раздражению и боли в плече, если он остается под диафрагмой после лапароскопии.[6] Однако боль после лапароскопии является многофакторной и может быть связана со многими проблемами: напряжение мышц живота в передней брюшной стенке, вызванное пневмоперитонеумом (Пп); температура и объем вводимого газа; анестезирующие препараты и их послеоперационные эффекты; размер раны; и использование внутрибрюшной кислоты во время операции.[7-8] Исследование было направлено на оценку эффективности активной аспирации газа для уменьшения послеоперационной боли в плече у пациентов, перенесших лапароскопию. Оценки боли в плече в группе активной аспирации газа показали меньшую интенсивность боли, чем в группе простой эвакуации газа, со статистически значимыми результатами во все временные точки. Не было значительной разницы в боли в хирургической ране. Доля пациентов, которым потребовались послеоперационные спасательные анальгетики, была ниже в исследовательской группе, чем в контрольной группе (43,2% против 67,6%, P = 0,035). Не было значительной разницы в нежелательных явлениях до 24 часов после операции. Активная аспирация газа обеспечила значительно превосходящий эффект в облегчении послеоперационной боли в плече после диагностической лапароскопии по сравнению с простой эвакуацией газа, без каких-либо нежелательных явлений. [9] В другом исследовании числовая шкала интенсивности боли (ЧШИБ) на 24-м часу была значительно ниже в Группе 1 (p < 0,001). Однако не было значительных различий в баллах ЧШИБ после 1-го часа и 3-го дня. Не было обнаружено различий во времени операции (p > 0,05). Согласно корреляционному анализу между временем операции и баллами ЧШИБ между группами, в Группе 1 продолжительность операции была значимо пропорциональна ЧШИБ24. Все пациенты были выписаны из больницы на 4-й послеоперационный день. [10] Обоснование: Определение наиболее эффективной техники удаления газа может иметь значительные последствия для ухода за пациентами и затрат на здравоохранение. Кроме того, учитывая широкое использование лапароскопической холецистэктомии, это исследование может иметь более широкие последствия для других лапароскопических процедур, требующих абдоминальной инсуффляции. Таким образом, цель данного исследования — определить, существует ли значительная разница в послеоперационных показателях боли между пациентами, которые получают активную аспирацию газа, и теми, кто получает простое сжатие после лапароскопической холецистэктомии.

ЦЕЛЬ: Целью данного исследования является сравнение результата активной аспирации и простого сжатия для удаления остаточного газа из брюшной полости в уменьшении боли после лапароскопической холецистэктомии.

ОПЕРАЦИОННЫЕ ОПРЕДЕЛЕНИЯ Простое сжатие: В этой группе диагностические лапароскопии начинались с вертикального разреза 5 мм внутри пупка, за которым следовало размещение первого бесклинкового пупочного портового троакара (с использованием 5 мм XCEL). Инсуффляция теплого газа CO2 создаст пневмоперитонеум со скоростью потока 1-2,5 л/мин; внутрибрюшное давление будет установлено на уровне 12 мм рт.ст. Затем пациенты будут помещены в положение Тренделенбурга (45°) и вторые троакары (с использованием 5 мм XCEL) будут размещены в надлобковой области. Будет выполнена хромопертубация с метиленовым синим, с электрокоагуляцией эндометриоидных поражений при необходимости. Затем инсуффляция CO2 будет прекращена, и все троакары будут открыты. Хирург применит давление на живот для эвакуации любого остаточного CO2. Затем пациент будет помещен в нейтральное (горизонтальное) положение, троакары будут удалены, а разрез закрыт.

Активная аспирация газа: Как только троакары будут открыты, аспирационная канюля будет затем помещена через вспомогательный порт, достигая поддиафрагмальной области под прямым визуальным контролем. После прекращения инсуффляции CO2 остаточный газ будет удален путем отсасывания под давлением 100 мм рт.ст. до тех пор, пока инфрадиафрагмальная область брюшной стенки близко к поверхности печени. Затем отрицательное давление будет прекращено, и аспирационная канюля будет извлечена под прямым визуальным контролем. Процедура будет завершена с использованием того же метода, что и в группе простого сжатия.

Послеоперационная боль: Послеоперационная боль пациентов будет оцениваться с использованием визуальной аналоговой шкалы (ВАШ) на 1-м, 4-м и 12-м послеоперационных часах хирургической медсестрой. Степень тяжести боли будет оцениваться от 0 (нет боли) до 10 (невыносимая интенсивность боли). Ежедневные потребности в анальгетиках будут рассчитываться в пересчете на потребление в день (диклофенак натрия/ампула, 75 мг/амп). Анальгетики будут вводиться пациентам, чей балл ВАШ будет более 5.

ГИПОТЕЗА Существует разница в результате активной аспирации и простого сжатия для удаления остаточного газа из брюшной полости в уменьшении боли после лапароскопической холецистэктомии.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ Дизайн исследования: Сравнительное исследование Место проведения: Восточное хирургическое отделение, больница Мейо, Лахор. Продолжительность исследования: Шесть месяцев после утверждения синопсиса. Размер выборки: 62 случая в каждой группе были рассчитаны, принимая уровень значимости 5% и мощность исследования 80% с ожидаемой долей популяции, требующей анальгетиков, 43,2% в группе активной аспирации газа против 67,6% в группе простого сжатия (p-значение < 0,001). [9] Метод выборки: Простая случайная выборка

ВЫБОРКА

Критерии включения:

• Пациенты обоих полов.
• Пациенты в возрасте ≥ 18 лет.
• Все пациенты, поступающие на плановую лапароскопическую холецистэктомию.

Критерии исключения:

• Пациенты, страдающие обструктивной желтухой в анамнезе.
• Пациенты, которым был поставлен диагноз рака желчного пузыря.
• Пациенты, у которых процедура была преобразована в открытую холецистэктомию во время операции.
• Пациенты, имеющие дополнительные патологии, такие как бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь легких.
• Пациенты, отказавшиеся дать согласие. ИНСТРУМЕНТЫ СБОРА ДАННЫХ После получения разрешения от этического комитета больницы 62 пациента, соответствующих критериям включения, будут включены в это исследование. Эти пациенты будут разделены на две группы методом простой случайной выборки: 31 в Группе А (Активная аспирация газа) и 31 в Группе Б (Простое сжатие). Информированное согласие будет получено от всех пациентов.

Количественные и качественные переменные будут внесены в предварительно разработанную форму, которая прилагается в качестве приложения. Будут собраны данные о характеристиках пациентов, включая возраст, пол, рост, вес, ИМТ, время операции, использованный CO2, балл ВАШ боли в плече на 1-м, 4-м и 12-м часу и балл ВАШ боли в животе на 1-м, 4-м и 12-м часу.

ПРОЦЕДУРА АНАЛИЗА ДАННЫХ:

Данные будут введены в SPSS версии 20.00. Количественные переменные, такие как возраст, рост, вес, ИМТ, время операции, использованный CO2, балл ВАШ боли в плече на 1-м, 4-м и 12-м часу и балл ВАШ боли в животе на 1-м, 4-м и 12-м часу, будут представлены как среднее ± стандартное отклонение. Качественные переменные, такие как пол и потребность в анальгетиках, будут представлены в виде частоты и процента в обеих группах. Парный t-тест будет применен для сравнения балла ВАШ боли в плече на 1-м, 4-м и 12-м часу и балла ВАШ боли в животе на 1-м, 4-м и 12-м часу. Критерий хи-квадрат будет применен для сравнения потребности в анальгетиках. P ≤ 0,05 будет считаться значимым. Данные будут стратифицированы по возрасту, полу и баллу ВАШ боли в плече на 1-м, 4-м и 12-м часу и баллу ВАШ боли в животе на 1-м, 4-м и 12-м часу.

ЛИТЕРАТУРА:

1. Mannam R, Narayanan RS, Bansal A, Yanamaladoddi VR, Sarvepalli SS, Vemula SL, Aramadaka S. Лапароскопическая холецистэктомия против открытой холецистэктомии при остром холецистите: обзор литературы. Cureus. 2023 Sep 21;15(9).
2. Khalid A, Khalil K, Qadri HM, Ahmad CZ, Fatima W, Raza A, Asif MA, Luqman MS, Nizami MF. Сравнение послеоперационных осложнений открытой и лапароскопической холецистэктомии согласно модифицированной системе классификации Клавьена-Диндо. Cureus. 2023 Aug 17;15(8).
3. Park SJ. Послеоперационная боль в плече после лапароскопической операции. Journal of Minimally Invasive Surgery. 2020 Mar 3;23(1):3.
4. Özgönül A, Yalçın M, Öter V, Tatlı F, Yücel Y. Связь между ранней послеоперационной болью и внутрибрюшинным остаточным газом после лапароскопической холецистэктомии. Laparoscopic Endoscopic Surgical Science (LESS).;25(2):59-63.
5. Riedel HH, Semm K. Постлапароскопический болевой синдром (синдром автора) [Статья на немецком языке]. Geburtshilfe Frauenheilkd 1980;40:635-43.
6. Sao CH, Chan-Tiopianco M, Chung KC, Chen YJ, Horng HC, Lee WL, Wang PH. Боль после лапароскопической операции: Фокус на боль в кончике плеча после гинекологической лапароскопической операции. Journal of the Chinese Medical Association. 2019 Nov 1;82(11):819-26.
7. Umano GR, Delehaye G, Noviello C, Papparella A. «Темная сторона» пневмоперитонеума и лапароскопии. Minimally Invasive Surgery. 2021 May 19;2021:1-9.
8. Rosenberg J, Fuchs-Buder T. Низкодавленный пневмоперитонеум — почему и как. Laparoscopic Surgery. 2023 Oct 30;7.
9. Leelasuwattanakul N, Bunyavehchevin S, Sriprachittichai P. Активная аспирация газа против простой эвакуации газа для уменьшения боли в плече после диагностической лапароскопии: рандомизированное контролируемое исследование. Journal of Obstetrics and Gynaecology Research. 2016 Feb;42(2):190-4.
10. Erdem H, Gençtürk M, Çetinkünar S, Şişik A, Sözen S. Эффект активной аспирации газа для уменьшения боли после лапароскопической рукавной гастрэктомии при морбидном ожирении: рандомизированное контролируемое исследование. Archives of Medical Science-Civilization Diseases. 2021;6(1):109-16.