Skuteczność aktywnej aspiraci w porównaniu z prostą kompresją w usuwaniu resztkowego gazu z jamy brzusznej w redukcji bólu po laparoskopowej cholecystektomii (Lap Chole)

WSTĘP: Laparoskopowa cholecystektomia (LC) jest lepsza od otwartej cholecystektomii z wielu powodów: powoduje mniejszy dyskomfort u pacjenta, skraca czas pobytu w szpitalu, minimalizuje problemy z raną, przyspiesza powrót do wcześniejszych aktywności po operacji i powoduje mniej powikłań płucnych pooperacyjnych.[1,2] Jednak po operacji laparoskopowej można zaobserwować niepokojący ból brzucha i barku. Eliminacja lub zmniejszenie tego bólu może zwiększyć komfort pacjenta, przyspieszyć powrót do normalnej aktywności i zmniejszyć problemy z układem płucnym i żylnym.[3,4] W badaniach przeprowadzonych w latach 80. XX wieku Riedel i Semm wykazali radiologicznie, że gaz dwutlenku węgla (CO2) pozostaje w obszarze otrzewnej po laparoskopii brzusznej.[5] Kilka badań wskazuje, że ten gaz prowadzi do podrażnienia i bólu barku, jeśli pozostanie poniżej przepony po laparoskopii.[6] Jednak ból po laparoskopii jest wieloczynnikowy i może być związany z wieloma problemami: napięciem mięśni brzucha w przedniej ścianie brzucha spowodowanym przez odma otrzewnowa (Pp); temperaturą i objętością wtłaczanego gazu; lekami anestetycznymi i ich działaniem pooperacyjnym; rozmiarem rany; oraz użyciem kwasu dootrzewnowego podczas operacji.[7-8] Badanie miało na celu ocenę skuteczności aktywnej aspiracji gazu w zmniejszaniu pooperacyjnego bólu barku u pacjentów poddawanych laparoskopii. Wyniki bólu barku w grupie aktywnej aspiracji gazu wykazały niższe natężenie bólu niż w grupie prostej ewakuacji gazu, ze statystycznie istotnymi wynikami we wszystkich punktach czasowych. Nie było istotnej różnicy w bólu rany chirurgicznej. Odsetek pacjentów wymagających pooperacyjnych leków przeciwbólowych ratunkowych był niższy w grupie badanej niż w grupie kontrolnej (43,2% vs 67,6%, P = 0,035). Nie było istotnej różnicy w zdarzeniach niepożądanych do 24 godzin po operacji. Aktywna aspiracja gazu zapewniła istotnie lepszy efekt w łagodzeniu pooperacyjnego bólu barku po diagnostycznej laparoskopii w porównaniu z prostą ewakuacją gazu, bez żadnych zdarzeń niepożądanych. [9] W innym badaniu numeryczna skala natężenia bólu (NPIS) w 24. godzinie była istotnie niższa w Grupie 1 (p < 0,001). Jednak nie było istotnych różnic w wynikach NPIS po 1. godzinie i 3. dniu. Nie stwierdzono różnic w czasie operacji (p > 0,05). Zgodnie z analizą korelacji między czasem operacji a wynikami NPIS między grupami, w Grupie 1 czas trwania operacji był istotnie proporcjonalny do NPIS24. Wszyscy pacjenci zostali wypisani ze szpitala w 4. dniu pooperacyjnym. [10] Uzasadnienie: Zidentyfikowanie najskuteczniejszej techniki usuwania gazu może mieć istotne implikacje dla opieki nad pacjentem i kosztów opieki zdrowotnej. Ponadto, biorąc pod uwagę powszechne stosowanie laparoskopowej cholecystektomii, to badanie może mieć szersze implikacje dla innych procedur laparoskopowych wymagających insuflacji brzusznej. Zatem celem tego badania jest ustalenie, czy istnieje istotna różnica w wynikach bólu pooperacyjnego między pacjentami, którzy otrzymują aktywną aspirację gazu, a tymi, którzy otrzymują prostą kompresję po laparoskopowej cholecystektomii.

CELE: Celem tego badania jest porównanie wyników aktywnej aspiracji a prostej kompresji w usuwaniu resztkowego gazu z jamy brzusznej w celu zmniejszenia bólu po laparoskopowej cholecystektomii.

DEFINICJE OPERACYJNE Prosta Kompresja: W tej grupie diagnostyczne laparoskopie rozpoczynają się pionowym nacięciem 5 mm wewnątrzpępkowym, a następnie umieszczeniem pierwszego bezostrzowego trokaru pępkowego (używając 5 mm XCEL). Ciepły gaz CO2 będzie wtłaczany, tworząc odmę otrzewnową z przepływem 1-2,5 L/min; ciśnienie wewnątrzbrzuszne będzie ustawione na 12 mmHg. Następnie pacjenci zostaną ułożeni w pozycji Trendelenburga (45°) i drugie trokary (używając 5 mm XCEL) zostaną umieszczone w okolicy nadłonowej. Zostanie wykonana chromopertubacja z błękitem metylenowym, z elektrokauteryzacją ognisk endometriozy, jeśli to konieczne. Następnie insuflacja CO2 zostanie zatrzymana i wszystkie trokary zostaną otwarte. Chirurg zastosuje ucisk brzucha, aby ewakuować resztkowy CO2. Następnie pacjent zostanie ułożony w pozycji neutralnej (poziom horyzontu), trokary zostaną usunięte, a nacięcie zamknięte.

Aktywna Aspiracja Gazu: Po otwarciu trokarów, kaniula aspiracyjna zostanie umieszczona przez port pomocniczy, docierając podprzeponowo pod bezpośrednią wizualizacją. Po zaprzestaniu insuflacji CO2, resztkowy gaz zostanie usunięty przez odsysanie pod ciśnieniem 100 mmHg, aż obszar podprzeponowy ściany brzucha zbliży się do powierzchni wątroby. Następnie ciśnienie ujemne zostanie zatrzymane, a kaniula aspiracyjna zostanie wyjęta pod bezpośrednim wzrokiem. Procedura zostanie zakończona tą samą metodą, co w grupie prostej kompresji.

Ból Pooperacyjny: Ból pooperacyjny pacjentów będzie oceniany za pomocą wizualnej skali analogowej (VAS) w 1., 4. i 12. godzinie pooperacyjnej przez pielęgniarkę chirurgiczną. Nasilenie bólu będzie oceniane od 0 (brak bólu) do 10 (nieznośne natężenie bólu). Dzienne zapotrzebowanie na leki przeciwbólowe będzie obliczane jako spożycie na dzień (diklofenak sodu/ampułka, 75 mg/amp). Leki przeciwbólowe będą podawane pacjentom, których wynik VAS będzie większy niż 5.

HIPOTEZA Istnieje różnica w wynikach aktywnej aspiracji a prostej kompresji w usuwaniu resztkowego gazu z jamy brzusznej w celu zmniejszenia bólu po laparoskopowej cholecystektomii.

MATERIAŁY I METODY Projekt badania: Badanie porównawcze Miejsce: Oddział Chirurgii Wschodniej, Szpital Mayo, Lahore. Czas trwania badania: Sześć miesięcy po zatwierdzeniu synopisu. Wielkość próby: 62 przypadki w każdej grupie zostały obliczone przyjmując 5% poziom istotności i 80% moc badania z oczekiwanym odsetkiem populacji wymagającej leków przeciwbólowych 43,2% w grupie aktywnej aspiracji gazu vs 67,6% w grupie prostej kompresji (wartość p < 0,001). [9] Technika próbkowania: Prosta technika losowego próbkowania

DOBÓR PRÓBY

Kryteria włączenia:

• Pacjenci obu płci.
• Pacjenci w wieku ≥ 18 lat.
• Wszyscy pacjenci zgłaszający się na planową laparoskopową cholecystektomię.

Kryteria wykluczenia:

• Pacjenci z wywiadem żółtaczki obturacyjnej.
• Pacjenci, u których zdiagnozowano raka pęcherzyka żółciowego.
• Pacjenci, u których procedura została przekształcona w otwartą cholecystektomię podczas operacji.
• Pacjenci z dodatkowymi patologiami, takimi jak astma oskrzelowa, przewlekła obturacyjna choroba płuc.
• Pacjenci odmówili wyrażenia zgody. NARZĘDZIA ZBIERANIA DANYCH Po uzyskaniu zgody komisji etycznej szpitala 62 pacjentów spełniających kryteria włączenia zostanie włączonych do tego badania. Ci pacjenci zostaną podzieleni na dwie grupy przez proste losowe próbkowanie: 31 w Grupie A (Aktywna aspiracja gazu) i 31 w Grupie B (Prosta kompresja). Od wszystkich pacjentów zostanie pobrana świadoma zgoda.

Zmienne ilościowe i jakościowe zostaną wprowadzone do wcześniej zaprojektowanego formularza, który jest załączony jako załącznik. Zostaną zebrane dane na temat cech pacjentów, w tym wieku, płci, wzrostu, wagi, BMI, czasu operacji, zużytego CO2, wyniku VAS bólu barku w 1., 4. i 12. godzinie oraz wyniku VAS bólu brzucha w 1., 4. i 12.

PROCEDURA ANALIZY DANYCH:

Dane zostaną wprowadzone do SPSS wersja 20.00. Zmienne ilościowe, takie jak wiek, wzrost, waga, BMI, czas operacji, zużyty CO2, wynik VAS bólu barku w 1., 4. i 12. godzinie oraz wynik VAS bólu brzucha w 1., 4. i 12., zostaną przedstawione jako średnia ± odchylenie standardowe. Zmienne jakościowe, takie jak płeć i zapotrzebowanie na leki przeciwbólowe, zostaną przedstawione w formie częstości i procentów w obu grupach. Test t dla prób zależnych zostanie zastosowany do porównania wyniku VAS bólu barku w 1., 4. i 12. godzinie oraz wyniku VAS bólu brzucha w 1., 4. i 12. Test chi-kwadrat zostanie zastosowany do porównania zapotrzebowania na leki przeciwbólowe. P ≤ 0,05 będzie uważane za istotne. Dane zostaną stratyfikowane według wieku, płci oraz wyniku VAS bólu barku w 1., 4. i 12. godzinie oraz wyniku VAS bólu brzucha w 1., 4. i 12.

REFERENCJE:

1. Mannam R, Narayanan RS, Bansal A, Yanamaladoddi VR, Sarvepalli SS, Vemula SL, Aramadaka S. Laparoskopowa cholecystektomia a otwarta cholecystektomia w ostrym zapaleniu pęcherzyka żółciowego: przegląd literatury. Cureus. 2023 Sep 21;15(9).
2. Khalid A, Khalil K, Qadri HM, Ahmad CZ, Fatima W, Raza A, Asif MA, Luqman MS, Nizami MF. Porównanie powikłań pooperacyjnych otwartej a laparoskopowej cholecystektomii według zmodyfikowanego systemu klasyfikacji Clavien-Dindo. Cureus. 2023 Aug 17;15(8).
3. Park SJ. Pooperacyjny ból barku po operacji laparoskopowej. Journal of Minimally Invasive Surgery. 2020 Mar 3;23(1):3.
4. Özgönül A, Yalçın M, Öter V, Tatlı F, Yücel Y. Związek między wczesnym bólem pooperacyjnym a resztkowym gazem dootrzewnowym po laparoskopowej cholecystektomii. Laparoscopic Endoscopic Surgical Science (LESS).;25(2):59-63.
5. Riedel HH, Semm K. Zespół bólowy po laparoskopii (zespół autora) [Artykuł w języku niemieckim]. Geburtshilfe Frauenheilkd 1980;40:635-43.
6. Sao CH, Chan-Tiopianco M, Chung KC, Chen YJ, Horng HC, Lee WL, Wang PH. Ból po operacji laparoskopowej: Skupienie na bólu szczytu barku po ginekologicznej operacji laparoskopowej. Journal of the Chinese Medical Association. 2019 Nov 1;82(11):819-26.
7. Umano GR, Delehaye G, Noviello C, Papparella A. "Ciemna strona" odmy otrzewnowej i laparoskopii. Minimally Invasive Surgery. 2021 May 19;2021:1-9.
8. Rosenberg J, Fuchs-Buder T. Odma otrzewnowa o niskim ciśnieniu - dlaczego i jak. Laparoscopic Surgery. 2023 Oct 30;7.
9. Leelasuwattanakul N, Bunyavehchevin S, Sriprachittichai P. Aktywna aspiracja gazu a prosta ewakuacja gazu w celu zmniejszenia bólu barku po diagnostycznej laparoskopii: randomizowane badanie kontrolowane. Journal of Obstetrics and Gynaecology Research. 2016 Feb;42(2):190-4.
10. Erdem H, Gençtürk M, Çetinkünar S, Şişik A, Sözen S. Wpływ aktywnej aspiracji gazu na zmniejszenie bólu po laparoskopowej resekcji rękawowej żołądka z powodu otyłości olbrzymiej: randomizowane badanie kontrolowane. Archives of Medical Science-Civilization Diseases. 2021;6(1):109-16.