강박장애 적응형 뇌심부자극기 개발(1a상)

신병 모집:

잠재적 참가자는 치료 임상의가 우리 프로그램에 추천할 것이며, 임상의와 임상의가 직접 보내는 편지와 이메일을 통해 우리 연구를 알게 될 것입니다. 피험자들은 또한 국제 OCD 재단(IOCDF), 지역 비영리 단체 및 지역 지원 그룹 회의와 같은 소비자 옹호 그룹과 그들이 정보를 공유하는 일반적인 방법을 통해 연구에 대해 배울 수 있습니다.

등록:

피험자는 정보에 입각한 동의서에 서명할 때 등록된 것으로 간주되며 조사자가 선별할 자격이 있는 것으로 간주됩니다. 이해, 감사, 추론 및 선택을 표현하는 능력을 포함하는 의사 결정 능력은 정보에 입각한 동의 과정의 일부로 평가됩니다. 정보에 입각한 동의 절차에는 환자의 가족 및 주치의와의 논의가 포함됩니다. CBT를 포함한 과거 치료의 적절성을 결정하기 위해 의료 기록을 신중하게 검토합니다.

상영:

포함/제외 기준을 충족하고 정보에 입각한 동의서에 서명함으로써 입증된 바와 같이 연구에 참여할 의향이 있는 잠재적 피험자는 연구에 등록하고 선별 검사를 받게 됩니다.

참가자가 필요한 문서에 서명한 후 참가자는 약 1개월에 걸쳐 두 번의 기본 평가를 받게 됩니다. 진단 및 스크리닝 등급이 완료되고 완전한 의료, 신경학적 및 신경외과적 평가가 이어집니다. 평가자는 임상의가 관리하는 연구 척도 사용에 대해 교육을 받고 인증을 받습니다. 스크리닝 평가의 목적은 피험자가 안정적인 의료 요법을 포함하여 안정적인 임상 상황에 있고 심각한 증상이 있음을 입증하는 것입니다. 이 경우 계속해서 포함/제외 기준을 충족하는 경우 참가자는 치료(DBS 시스템 이식 수술)를 진행합니다. 후보자의 최종 선택은 여러 분야의 조사 팀("프로젝트 자문 위원회")의 합의에 의해 이루어집니다.

치료:

1a상에서 치료받은 피험자는 단일 단계 DBS 수술을 받게 되며, 이 수술에서는 의식이 있는 진정 상태에서 양측 심부 뇌 리드를 이식한 다음 전신 마취 상태에서 단일 이식형 신경자극기(INS)인 Activa PC+S를 이식합니다.

1. 정위 계획을 위해 수술 당일 아침 머리 CT를 시행합니다.
2. 국소 마취제(임상적으로 표시된 진정제 유무에 관계없이)를 사용하여 정위 헤드프레임(Leksell Model G, Elekta Instruments, Atlanta, GA, USA)을 수술 당일 아침 수술실에서 피험자의 두개골에 부착합니다.
3. 3D 체적 이미지(O-Arm 2, Medtronic Inc,, Boulder, CO, USA)는 체적 정위 헤드스페이스를 정의하기 위해 수행됩니다.
4. 이미지는 수술 계획을 위해 정위 계획 소프트웨어(Cranial 3.0)가 장착된 컴퓨터 워크스테이션(Stealth S7, Medtronic, Inc., Boulder, CO, USA)에 업로드됩니다. 수술 날짜 이전에 얻은 수술 전 3T MRI는 수술 계획 스테이션에서 CT 스캔과 융합됩니다. 복부 선조체 내의 초기 목표 지점은 피험자의 특정 해부학적 구조에 따라 선택됩니다. 이 시점까지의 수술 궤적은 눈에 띄는 혈관, 고랑 및 심실을 피하기 위해 계획됩니다. 컴퓨터는 프레임에 설정할 X, Y 및 Z 좌표와 원하는 궤적 및 목표 지점을 설정하는 데 필요한 접근의 관상 및 시상 각도를 생성합니다. 이 초기 목표 지점은 수술 전 3T MRI에 의해 결정된 피험자의 특정 해부학에 의해 수정됩니다. 최종 대상 좌표는 이 분석 중에 결정됩니다.
5. 외과의가 절차를 계획하는 동안 환자는 수술대에 반듯하게 눕습니다. Foley 카테터가 삽입됩니다. 항생제를 정맥 주사하고 활력 징후를 모니터링합니다. 정위 헤드 프레임은 피사체의 안전을 위해 수술대에 고정되고 헤드는 피사체의 편안함을 위해 높아집니다. 멸균 준비 및 드레이프가 수행됩니다.
6. 대상 좌표는 대상 지점을 작동 아크의 중심으로 가져오는 정위 프레임에 설정됩니다. 절개 부위에 추가 국소 마취제를 투여합니다. 절개 후, 자체 정지 천공기를 사용하여 14mm 버 구멍이 만들어집니다. DBS 리드와 함께 제공된 버 구멍 캡은 두 개의 나사로 두개골에 고정됩니다. 경막은 응고되고 절개됩니다. pial 표면은 부드럽게 응고되고 표준 정위 프로토콜에 따라 뇌에 삽입될 전극 가이드가 쉽게 들어갈 수 있도록 작은 절개가 이루어집니다.
7. 마이크로 전극(MER) 프로브가 캐뉼라를 통해 삽입되고 대상에 도달할 때까지 mm 미만 단계로 진행됩니다. MER 프로브가 대상에서 기계적으로 벗어나지 않도록 수술 중 이미지 안내를 받습니다. 편차가 식별되면 그에 따라 정위 헤드프레임이 조정됩니다.
8. 위의 조정이 완료되면 DBS 4극 전극(모델 3387; Medtronic Inc., Minneapolis, MN, USA)을 가이드 튜브를 통해 목표 지점에 삽입합니다. 레티클이 프레임에 부착되고 수술 중 이미징을 사용하여 리드 팁이 대상에 배치되었는지 확인하고 뇌내 출혈의 존재를 평가합니다. 진정제를 철회합니다. 연장 케이블을 리드에 멸균 상태로 연결하고 다른 쪽 끝을 필드 밖으로 통과시켜 외부 펄스 발생기에 연결하여 테스트 자극을 수행할 수 있도록 합니다. 테스트 자극은 1) 자극으로 인한 부작용을 평가하고 2) 불안, 각성 및 기분을 평가하기 위해 리커트 유형 척도를 사용하여 행동의 급성 변화를 모니터링하기 위해 각 접촉을 통해 수행됩니다.
9. 적절한 목표에 도달했는지 확인하기 위해 필요에 따라 수술 중 X선 영상을 수행할 수 있습니다(측면당 최대 4회).
10. 이식 후 3D 체적 스캔을 수행하여 전극 위치를 확인합니다.
11. AFAR 비디오 녹화를 통한 자극의 내부 수술 MER 및 행동 테스트가 수행됩니다.
12. 위의 5~9단계를 진행하여 반대쪽 뇌에 2차 전극을 삽입하여 양쪽 전극 이식을 완료합니다.
13. 견딜 수 없는 부작용이 없는 경우 리드는 버 구멍 캡으로 두개골에 고정됩니다. 리드의 자유 단부는 강강 아래 공간에 남게 되고 절개는 해부학적 층에서 닫힙니다.
14. 헤드 프레임이 제거되고 전신 마취가 유도됩니다. 그러면 Activa PC+S 펄스 발생기가 이식되고 연장 케이블을 통해 뇌 리드에 연결됩니다.
15. 수술 후 CT 스캔은 뇌내출혈이 발생하지 않았는지 확인하기 위해 퇴원 전에 수행됩니다.
16. 피험자는 수술 후 모니터링(아래 참조)을 위해 회복실 또는 신경외과 ICU로 옮겨지고 최소 하룻밤 관찰 후 임상적으로 안정될 때 퇴원합니다. BMP(Basic Metabolic Panel)는 임상적으로 안정적인지 확인하기 위해 피험자에게 실행할 수 있습니다.
17. 피험자는 정상적인 임상 실습(수술 후 약 1주)에 따라 수술 후 평가를 위해 신경외과 클리닉(방문 4)으로 돌아갑니다. 상처를 검사하고 피험자의 신경학적 상태를 평가합니다. 봉합사가 제거됩니다.

피험자는 수술 후 정신과적 증상 기준선 및 기록 방문(방문 5)을 위해 수술 후 약 2주 후에 클리닉으로 돌아올 것입니다. DBS 장치의 프로그래밍은 1주일 후 방문 6에서 발생합니다.

피험자는 시스템 활성화 후 처음 2개월 동안 2주마다 클리닉에 복귀합니다. 각 방문은 약 3-4시간 동안 지속되며 임상 관리 평가, 자체 평가 평가, 기록 및 수행할 작업이 포함됩니다.

수술 후 1.5 rs-fMRI 스캔도 안전을 보장하기 위해 심부 뇌 자극 시스템에 대한 Medtronic 표준 이식 후 MRI 지침에 따라 수행됩니다.

참가자는 수술 후 첫 6개월 동안 현재 약물을 일정하게 유지해야 합니다. 그러나 변경을 요구하는 임상 상황이 발생하는 경우 이를 허용하고 통지합니다.

도발 과제:

Provocation OC 작업(Provoc) 및 Trier Social Stress Test(TSST)는 각각 OC 관련 고통 및 OCD와 관련 없는 고통(예: 성능 불안)을 시작하는 데 사용됩니다. 3개의 세션은 VS 및 두피 뇌파 검사(EEG)의 로컬 필드 전위(LFP) 기록과 동시에 AFAR(Automated Facial Affect Recognition) 시스템으로 녹화됩니다.

CBT 강화:

7개월부터 피험자는 강박 장애에 대한 노출 및 반응 예방(ERP)이 제공되는 2개월(15 세션) 인지 행동 치료(CBT) 과정을 받게 됩니다. 이미 안정적인 CBT를 받고 있는 피험자는 연구 기간 동안 이를 계속할 수 있습니다. 대신, 시험의 이 부분 동안 노출을 장려하고 강박에 저항(ERP)하기 위한 표준화된 지침을 개발했습니다. 참가자는 연구 방문에서 의식 참여를 자제하면서 OC 트리거에 적극적으로 맞서도록 권장됩니다. 피험자, 특히 여전히 습관적으로 피하고 있는 피험자는 9개월에 이중 맹검 중단 단계에 들어가기 전에 2개월의 CBT "재충전" 과정을 받음으로써 최대의 임상적 이점을 얻을 수 있는 기회가 주어집니다.

이중 맹검 중단:

1개월 맹검 중단 기간의 목적은 임상적 이점을 확인하는 것입니다. 8개월 말에 피험자는 피험자와 독립 평가자가 중단 시점을 알 수 없는 1개월 지연 발병 철회 기간에 들어갈 것입니다. 중단 종료 시 활성 DBS를 복원할지 여부에 대한 결정은 피험자 및 중요한 다른 사람과의 논의에서 임상적 고려 사항을 기반으로 합니다. 장기 계획에 도달할 때 이점과 불편함을 신중하게 평가할 것입니다. 탈출 기준에는 동의 철회 또는 눈가림 해제 또는 치료 복원을 보증하는 심각한 임상적 악화가 포함됩니다. 중단 기간이 끝난 후 자극 재개 또는 장치를 끈 상태에서 계속 관찰하는 것을 포함하여 임상적으로 지시된 대로 치료를 재개합니다.

연구 종료(EOS)까지의 월별 프로그래밍/분류/평가 방문:

10-18개월(방문 20-28) - 임상 적응증에 따라 중단 단계를 종료한 후 자극 재개 또는 장치를 끈 상태에서 계속 관찰하는 것을 포함하여 임상적으로 지시된 대로 치료를 재개합니다. 자극이 복원되면 상태 분류를 개선하고 기계 학습을 테스트하는 작업이 계속됩니다. 중단 단계에 참여한 피험자는 18개월 방문(방문 298)이 발생하면 치료를 중단한 것으로 간주됩니다. 이러한 방문은 9개월 동안 매월 실시됩니다. 각 방문은 약 3-4시간 동안 지속됩니다.

장기 후속 조치:

18개월의 연구 후에 장치는 임상적으로 잘 수행되고 있는 피험자에게 이식된 상태로 유지됩니다. 반응이 없는 피험자의 경우, 제거의 수술적 위험이 치료 팀에 의해 허용되는 것으로 간주되는 경우 제거됩니다. 사후 관리는 피험자의 지리적 위치와 희망 사항에 따라 사례별로 이루어지며, 피험자가 DBS 치료를 계속 받고, 그 기간 동안 대체 관리를 마련하지 마십시오. 현재 제안된 연구를 종료한 후 6개월 간격으로 모든 참여자의 모든 장치 관련 부작용을 수집하려고 시도합니다.

피험자 참여는 최소 18개월 동안 계속될 것으로 예상됩니다.