Udvikling af adaptiv dyb hjernestimulation til OCD (fase 1a)

REKRUTTERING:

Potentielle deltagere vil blive henvist til vores program af deres behandlende klinikere, som vil blive gjort opmærksomme på vores undersøgelse gennem direkte kliniker-klinikerbreve og e-mails. Forsøgspersoner kan også lære af undersøgelsen gennem forbrugerfortalergrupper såsom International OCD Foundation (IOCDF), lokale non-profit organisationer og lokale støttegruppemøder og gennem de normale veje, hvor de deler information.

TILMELDING:

Et forsøgsperson betragtes som tilmeldt ved underskrivelse af informeret samtykke, som anses for berettiget til at blive screenet af investigator. Beslutningsevne, som omfatter forståelse, påskønnelse, ræsonnement og evne til at udtrykke et valg, vil blive vurderet som en del af processen med informeret samtykke. Processen med informeret samtykke vil omfatte drøftelser med patientens familie og henvisende kliniker. Medicinske journaler vil blive omhyggeligt gennemgået for at bestemme tilstrækkeligheden af ​​tidligere behandlinger, herunder CBT.

SCREENING:

Potentielle forsøgspersoner, der opfylder inklusions-/eksklusionskriterier og villige til at deltage i undersøgelsen, som vist ved at underskrive det informerede samtykke, vil blive tilmeldt undersøgelsen og gennemgå screening.

Efter at deltageren har underskrevet de påkrævede dokumenter, vil han/hun gennemgå to baseline-evalueringer fordelt over en periode på cirka 1 måned. Diagnostiske og screeningsvurderinger afsluttes, efterfulgt af komplette medicinske, neurologiske og neurokirurgiske evalueringer. Bedømmerne vil blive trænet og certificeret i brugen af ​​undersøgelsens kliniker-administrerede skalaer. Formålet med screeningsevalueringerne er at påvise, at forsøgspersonen er i en stabil klinisk situation, herunder et stabilt medicinsk regime, og er alvorligt symptomatiske. Hvis dette er tilfældet, og de fortsat opfylder inklusions-/eksklusionskriterier, vil deltageren gå videre til behandling (operation for at implantere DBS-systemet. Den endelige udvælgelse af kandidater vil blive foretaget efter konsensus mellem det tværfaglige efterforskerteam ("Projektrådgivende udvalg").

BEHANDLING:

Forsøgspersoner behandlet i fase 1a vil gennemgå en enkelt-trins DBS-kirurgi, hvor bilaterale dybe hjerneledninger vil blive implanteret under bevidst sedation, efterfulgt af implantation af en enkelt implanterbar neurostimulator (INS), Activa PC+S, under generel anæstesi.

1. En hoved-CT vil blive udført om morgenen efter operationen for stereotaktisk planlægning.
2. Ved at anvende lokalbedøvelse (med eller uden sedation som klinisk indiceret), vil en stereotaktisk hovedramme (Leksell Model G, Elekta Instruments, Atlanta, GA, USA) blive fastgjort til forsøgspersonens kranium om morgenen efter operationen på operationsstuen.
3. Et 3D volumetrisk billede (O-Arm 2, Medtronic Inc,, Boulder, CO, USA) vil blive udført med det formål at definere det volumetriske stereotaktiske headspace.
4. Billederne vil blive uploadet til en computerarbejdsstation (Stealth S7, Medtronic, Inc., Boulder, CO, USA) udstyret med stereotaktisk planlægningssoftware (Cranial 3.0) med det formål at planlægge operationen. Den præoperative 3T MR opnået før den kirurgiske dato vil blive fusioneret med CT-scanningen i den kirurgiske planlægningsstation. Det indledende målpunkt i det ventrale striatum vil blive valgt baseret på individets specifikke anatomi. Den kirurgiske bane til dette punkt vil også blive planlagt for at undgå fremtrædende kar, sulci og ventriklerne. Computeren vil generere X-, Y- og Z-koordinater, der skal indstilles på rammen, såvel som de koronale og sagittale tilgangsvinkler, der kræves for at etablere den ønskede bane og målpunkt. Dette indledende målpunkt vil blive modificeret af forsøgspersonens specifikke anatomi som bestemt af den præoperative 3T MRI. De endelige målkoordinater vil blive bestemt under denne analyse.
5. Mens kirurgen planlægger proceduren, vil forsøgspersonen blive anbragt liggende på operationsbordet. Et Foley-kateter vil blive indsat. Antibiotika vil blive administreret intravenøst, og vitale tegn vil blive overvåget. Den stereotaktiske hovedramme vil blive fastgjort til operationsbordet af hensyn til motivets sikkerhed, med hovedet hævet for motivets komfort. En steril forberedelse og afdækning vil blive udført.
6. Målkoordinaterne vil blive sat på den stereotaktiske ramme, der bringer målpunktet til midten af ​​operationsbuen. Yderligere lokalbedøvelse vil blive givet ved snittet. Efter incision laves et 14 mm grathul ved hjælp af en selvstoppende perforator. Den grathulshætte, der følger med DBS-ledningen, vil blive fastgjort til kraniet med to skruer. Duraen vil blive koaguleret og indskåret. Pial-overfladen vil blive forsigtigt koaguleret, og der vil blive lavet et lille snit for at tillade let adgang til elektrodestyrene, som vil blive indsat i hjernen i henhold til standard stereotaktisk protokol.
7. En mikroelektrode (MER) sonde vil blive indsat gennem kanylen og fremføres i trin under mm, indtil målet er nået. Intraoperativ billedvejledning vil blive opnået for at sikre, at MER-sonden ikke afviges mekanisk fra målet. Hvis en afvigelse identificeres, vil den stereotaktiske hovedramme blive justeret i overensstemmelse hermed.
8. Når ovenstående justeringer er blevet foretaget, vil den kvadripolære DBS-elektrode (model 3387; Medtronic Inc., Minneapolis, MN, USA) blive indsat gennem styrerøret til målpunktet. Sigtekor vil blive fastgjort til rammen, og intraoperativ billeddannelse vil blive anvendt for at bekræfte, at spidsen af ​​ledningen er placeret ved målet og vurdere for tilstedeværelsen af ​​intracerebral blødning. Sedation vil blive trukket tilbage. Et forlængerkabel forbindes sterilt til ledningen, og den anden ende føres ud af feltet for at blive tilsluttet en ekstern impulsgenerator, så teststimulering kan udføres. Teststimulering vil blive udført via hver kontakt for at 1) vurdere for stimulationsinducerede bivirkninger og 2) monitorere for akutte ændringer i adfærd ved hjælp af en Likert-skala til at vurdere angst, ophidselse og humør.
9. Intraoperativ røntgenbilleddannelse kan udføres efter behov (op til 4 gange pr. side) for at sikre, at det rigtige mål er nået.
10. En post-implantation 3D volumetrisk scanning vil blive udført for at bekræfte elektrodepositionen.
11. Intraoperativ MER og adfærdstest af Stimulering med AFAR videooptagelse vil blive udført.
12. Trin 5-9 ovenfor vil blive udført for at indsætte den anden elektrode på den anden side af hjernen for at fuldføre implantationen af ​​begge elektroder.
13. Hvis der ikke er nogen uholdbare bivirkninger, vil ledningerne blive fastgjort til kraniet med grathulshætterne. Den frie ende af ledningerne efterlades i det sub-galeale rum, og snittene lukkes i anatomiske lag.
14. Hovedrammen vil blive fjernet, og generel anæstesi vil blive induceret. Activa PC+S pulsgeneratoren vil derefter blive implanteret og forbundet til hjerneledningen via forlængerkabler.
15. En postoperativ CT-scanning vil blive udført før udskrivelsen - for at sikre, at der ikke er opstået en intracerebral blødning.
16. Forsøgspersonen vil blive bragt til opvågningsrummet eller neurokirurgisk ICU til postoperativ overvågning (se nedenfor) og vil blive udskrevet fra hospitalet efter mindst én nats observation, og når den er klinisk stabil. Et Basic Metabolic Panel (BMP) kan køres på emnet for at bekræfte, at de er klinisk stabile.
17. Forsøgspersonen vil vende tilbage til neurokirurgisk klinik (besøg 4) til postoperativ evaluering i henhold til normal klinisk praksis (ca. 1 uge efter operationen). Sårene vil blive inspiceret, og forsøgspersonens neurologiske status vil blive vurderet. Suturer vil blive fjernet.

Forsøgspersonen vil vende tilbage til klinikken omkring 2 uger efter operationen for deres post-kirurgiske psykiatriske symptombaseline og registreringsbesøg (besøg 5). Programmering af DBS-enheden sker ved besøg 6, 1 uge senere.

Forsøgspersonen vender tilbage til klinikken hver anden uge i de første 2 måneder efter systemaktiveringen. Hvert besøg vil vare omkring 3-4 timer og vil omfatte kliniker administrerede vurderinger, selvvurderede vurderinger, optagelser og opgaver, der skal udføres.

Post-kirurgiske 1,5 rs-fMRI-scanninger vil også blive udført i henhold til Medtronics standard post-implantat MRI-retningslinjer for dybe hjernestimuleringssystemer for at sikre sikkerheden.

Deltagerne vil blive bedt om at holde deres nuværende medicin konstant i de første 6 måneder efter operationen. Imidlertid vil kliniske omstændigheder, der kræver ændringer, være tilladt og noteret, hvis dette skulle ske.

Provokationsopgaver:

Provocation OC-opgaven (Provoc) og Trier Social Stress Test (TSST) vil blive brugt til at starte henholdsvis OC-relateret distress og distress, der ikke er relateret til OCD (f.eks. præstationsangst). Tre sessioner vil blive videofilmet med Automated Facial Affect Recognition (AFAR) system samtidig med registrering af lokale feltpotentialer (LFP'er) fra VS og hovedbundselektroencefalografi (EEG).

CBT Augmentation:

Fra og med 7. måned vil forsøgspersonerne modtage et to-måneders (15 sessioner) kursus i kognitiv adfærdsterapi (CBT), hvor eksponering og responsforebyggelse (ERP) for OCD vil blive leveret. Forsøgspersoner, der allerede modtager stabil CBT, vil få lov til at fortsætte det under undersøgelsen. I stedet har vi udviklet standardiserede instruktioner til at fremme eksponering og modstå tvangshandlinger (ERP) under denne del af forsøget. Deltagerne vil ved studiebesøg blive opfordret til aktivt at konfrontere OC-triggere, mens de afholder sig fra rituelt engagement. Forsøgspersoner, især dem, der stadig plejer at undgå, vil få mulighed for at opnå maksimal klinisk fordel ved at modtage et to-måneders "genopfriskningskursus" af CBT, inden de går ind i den dobbeltblindede seponeringsfase efter 9 måneder.

Dobbeltblindet seponering:

Formålet med den blindede seponeringsperiode på en måned er at bekræfte den kliniske fordel. Ved udgangen af ​​måned 8 vil forsøgspersonerne gå ind i en en måneds forsinket tilbagetrækningsperiode, hvor forsøgspersonen og uafhængige evaluatorer er blindet over for tidspunktet for seponering. Beslutningen om at genoptage aktiv DBS ved afslutningen af ​​seponeringen vil være baseret på kliniske overvejelser i diskussion med forsøgspersonen og væsentlige andre. Fordelene og ubehaget vil blive omhyggeligt afvejet ved at nå frem til en langsigtet plan. Flugtkriterier vil omfatte tilbagetrækning af samtykke eller væsentlig klinisk forringelse, der berettiger afblænding eller genoptagelse af behandlingen. Efter afbrydelse af seponeringsperioden vil behandlingen genoptages som klinisk indiceret, herunder genoptagelse af stimulering eller fortsat observation med enheden slukket.

Månedlige programmering/klassificering/evalueringsbesøg indtil studiets afslutning (EOS):

Måneder 10-18 (besøg 20-28) - Efter udtræden af ​​seponeringsfasen baseret på klinisk indikation vil behandlingen genoptages som klinisk indiceret omkring måned 10, inklusive genoptagelse af stimulering eller fortsat observation med udstyret slukket. Forfining af tilstandsklassifikationer og test af maskinlæring vil fortsætte, hvis stimulering genindsættes. Forsøgspersoner, der deltog i seponeringsfasen, vil blive betragtet som ude af behandling, når måned 18 besøg (besøg 298) har fundet sted. Disse besøg vil finde sted månedligt i 9 måneder. Hvert besøg varer cirka 3-4 timer.

Langsigtet opfølgning:

Efter de 18 måneder af undersøgelsen vil enheden forblive implanteret i de forsøgspersoner, som klarer sig godt klinisk. For forsøgspersoner, der ikke reagerer, vil det blive eksplanteret, hvis de kirurgiske risici for eksplantation anses for acceptable af behandlingsteamet. Opfølgningsstyringen vil blive tilrettelagt fra sag til sag, afhængig af fagets geografiske placering og ønsker, og DBS-terapiledelsen af ​​vores team vil være garanteret i mindst to år, hvis forsøgspersonerne fortsat modtager DBS-terapi og ikke arrangere alternativ ledelse i den periode. Der vil blive gjort forsøg på at indsamle alle enhedsrelaterede uønskede hændelser hos alle villige deltagere med 6-måneders intervaller, efter at de forlader den aktuelt foreslåede undersøgelse.

Emnets deltagelse forventes at fortsætte i minimum 18 måneder.