전신마취하에 제왕절개를 시행하는 고혈압 환자에서 Remifentanil의 약물유전학

소개 오늘날에도 전신 마취(GA) 하에서 제왕절개(CD) 동안 마취 깊이가 불충분할 위험이 여전히 높습니다. 다른 수술과 비교하여 주된 이유는 신생아 호흡 저하의 위험으로 인한 오피오이드 투여 부족입니다.

오피오이드는 태아 순환에 대한 태반 장벽을 쉽게 통과하고 호흡 억제를 유발하고 전반적인 신생아 산후 적응을 악화시킬 수 있습니다. 이것은 현대의 권장 사항에 따라 태아 분만 시까지 CD에서 아편유사제 사용이 제한되고 배꼽 맥아즙 결찰 이후까지 제공되는 주된 이유를 제시합니다. 신생아의 우울증을 일으키지 않기 위해 일반적으로 GA에 대한 전처치도 생략됩니다. 일반적인 수술에서 GA의 시작은 대개 전신 혈압(BP)과 심박수(HR)의 감소를 동반합니다. 그러나 크론병에서 조사관은 태아 분만 전 기간과 오피오이드를 포함한 완전한 마취 적용 전 기간 동안 산모의 스트레스 반응으로 인해 BP 및 HR의 증가에 직면합니다.

일반적으로 불충분한 마취 깊이(환자의 기억에 의해 평가됨)는 사례의 1% 미만에서 보고되지만 CD 동안 GA에서 최대 50%까지 증가합니다. 그러나이 평가는 GA의 깊이가 불충분하면 통증에 대한 과장된 자율 반응, 특히 카테콜라민의 소화에 대한 반응으로 전신 혈압과 심박수의 증가가 동반되는 훨씬 더 빈번한 사례를 소외 시켰습니다. 보유. CD에서 이러한 유형의 마취 부전은 환자의 12-26%에서 보고되었습니다! 크론병 마취의 현재 경향은 분명 국소 기술의 사용을 선호합니다. GA는 주로 응급 상황에 표시되며 이러한 경우 어머니의 스트레스 반응은 선택적 절차보다 훨씬 높은 경향이 있습니다.

임산부에 대한 독립적인 현저한 위험 요소는 자간전증을 포함하여 만성 및 임신성 고혈압입니다. 이러한 수술 전 대부분의 고혈압 조절은 거의 불가능하며 제어되지 않는 스트레스 반응으로 인해 혈압이 엄청나게 상승하고 두개내압이 상승하여 출혈성 뇌졸중(생명을 위협하는 합병증)의 위험이 높은 크론병의 첫 번째 단계에서 극적으로 악화될 수 있습니다.

불행히도 신생아 우울증의 위험을 증가시키지 않고 삽관 및 개복술에 대한 어머니의 스트레스 반응에 영향을 미치는 방법은 거의 없습니다. 태반 장벽을 통과하지 않는 마취제가 없는 경우 유일한 가능성은 분만 전에 태아 순환에서 제거되어야 하는 초단기 마취제를 사용하는 것입니다. 중요한 역할은 remifentanil - 빠른 개시 및 매우 짧은 활동(생물학적 반감기 3-10분)을 갖는 μ-수용체 작용제를 수행할 수 있습니다. 빠른 발병 외에도 주요 이점은 신속하고 기관 독립적인 제거입니다.

가설 전신 마취 유도 전에 고혈압/자간전증이 있는 산모에게 초단기 작용 합성 μ-오피오이드 수용체 작용제인 레미펜타닐을 일시 투여하면 스트레스 카테콜아민의 배출과 후두경 검사, 삽관 및 후속 개복술에 대한 반응으로 스트레스 자율 반응의 발달이 약화됩니다. CD. 따라서 remifentanil 투여는 CD의 초기 기간 동안 고혈압 및 빈맥 증가를 억제하지만 신생아의 산후 적응, 주로 호흡에는 부정적인 영향을 미치지 않습니다. 반대로 자궁태반 혈류 감소의 예방은 신생아의 산후 적응을 개선해야 합니다. 이 프로젝트는 또한 레미펜타닐 약동학 및 약력학에 중요한 표적 유전자의 유전적 다형성이 체코 인구의 약물 효능 및 안전성에 영향을 미치는 경우 파일럿 데이터를 제공해야 합니다.

외삽 결과로 연구자들은 심각한 혈압 증가, 특히 출혈성 뇌졸중으로 인한 합병증의 감소를 기대합니다. 레미펜타닐 투여는 신생아, 특히 출생 후 적응 및 호흡 활동에 부정적인 영향을 미치지 않아야 합니다. 고혈압 및 빈맥에 대한 반응으로 태반 기능 부전을 예방하면 더 나은 신생아 상태로 이어질 수도 있습니다.

목표

프로젝트의 목표는 다음과 같습니다.

1. 전신 마취 유도 전 remifentanil bolus 1 µg/kg으로 전신 마취 하에 제왕절개 후 신생아의 출생 후 적응을 평가하기 위해
2. CD 동안 태아 분만 시 고혈압/자간전증 환자의 순환 및 마취 깊이에 대한 레미펜타닐의 안정화 효과를 입증하기 위해
3. RMF 약력학에 대한 MDR1(다제 내성 유전자 1) 및 PXR(임신 X 수용체)의 개별 유전적 가변성의 영향을 평가합니다.
4. 신생아의 약물 효과에 대한 μ-오피오이드 수용체 유전자의 개별 유전적 다양성의 영향을 평가합니다.

외삽 결과는 전신 혈압의 심각한 증가와 관련된 산모의 합병증 감소 및 산후 신생아 적응 개선이어야 합니다. 고혈압/자간전증이 있는 환자는 CD 동안 마취 깊이가 불충분할 위험이 높으며 이로 인해 두개내 출혈의 위험이 있는 조절되지 않는 고혈압이 발생할 수 있습니다. 이 합병증을 피하기 위해 현재 산부인과 의사의 마취 우선 순위 중 하나를 나타냅니다. 이 임상 상황에서 GA에 대한 최적의 도입은 아직 확인되지 않았습니다.

방법 및 연구 샘플 연구 유형: 신생아 적응 평가를 위한 전향적, 무작위, 이중 맹검 및 혈역학적 변화 평가를 위한 단일 맹검.

환자 파일: GA 하에서 CD를 겪고 있는 160명의 임산부; 고혈압/자간전증 환자 80명 - REMIFENTANIL 그룹 40명 및 STANDARD(위약) 그룹 40명; 고혈압/자간전증이 없는 80명의 환자 - REMIFENTANIL 그룹에서 40명, STANDARD(위약) 그룹에서 40명.

무작위화: 봉투 방법을 사용하여 CD 전에 수행됩니다. 적절한 연구 볼루스(remifentanil 1 μg/kg)의 무작위화 및 준비는 감독 마취과의사에 의해 수행됩니다. 신생아 전문의에 대한 무작위 배정은 의학적 합병증의 경우 중단됩니다. 영아의 호흡 저하가 발생하고 오피오이드 길항제를 투여할 수 있는 경우. 감독 마취의는 CD 과정 또는 데이터 평가를 방해하지 않습니다.

마취 실시: GA 유도 30초 전에 연구 약물 용액을 정맥 주사합니다. 그 후 마취는 표준 방식으로 수행됩니다: 티오펜톤 5 mg/kg 및 석사메토늄 1.25 mg/kg의 조합으로 GA 유도; 산소/아산화질소(1:1) 및 세보플루란 0.7%의 후속 삽관 및 흡입. 삽관 후 신경근 이완제 Atracurium을 0.35mg/kg으로 투여합니다. 신생아 및 탯줄 클램핑 수펜타닐 0.3-0.5 µg/kg 및 산소/아산화질소(2:3) + 세보플루란 0.7-1.0% 흡입으로 아편유사 진통제 분만 후 시행됩니다. 필요한 경우 수펜타닐 10µg을 추가로 정맥 주사합니다.

수술 중 모니터링: CD - ECG(V4-5 흉부 리드, ST 분석 포함), SatO2, ETCO2, 산소 %, 휘발성 %에 대한 고혈압/자간전증 및 GA와 관련된 위험과 관련된 지침에 따라 모든 환자를 모니터링합니다. 마취제, 환기 매개변수(PIP, MV, TV, F).

마취 깊이를 평가하기 위해 BIS(Continuous bispectral EEG analysis) 및 SSRR(sympathetic skin reflex response)이 사용됩니다. BIS는 EEG 곡선의 수학적 분석을 사용하여 환경으로부터 자극을 인지할 수 없음을 반영하는 전기생리학적 방법입니다. SSRR은 고감도와 1-2초의 지연으로 피부 전도도의 변화를 측정하는 고유한 방법입니다. 통각 자극에 대한 교감 시스템의 즉각적인 변화를 반영합니다(Stress Detector, Med-Storm, 노르웨이).

데이터 수집 인구통계: 연령, 신장, 체중, BMI, 재태 연령, 이전 임신, 관련 건강 상태.

수술 전 실험실 값(혈액학, 간 및 신장 기능, 총 단백질). 혈역학(BP, MAP, HR, ST 분석), 환기(MV, SatO2, ETCO2), 마취 깊이(BIS, SSRR). CD의 시간 경과(연구 약물 투여, GA 유도, 삽관, 수술 시작, 자궁절개술, 분만). 출혈, 합병증 측정.

신생아 상태의 임상 검사 및 평가(Apgar 점수 + 탯줄의 산-염기 측정, 임상 평가 및 채점).

생물학적 물질 채취 MDR1 유전자와 PXR(Pregnane X Receptor) 유전자형을 평가하기 위해 산모로부터 제대혈 8ml와 정맥혈 8ml를 채취합니다.

약물유전체학 분석: PXR 및 MDR1 다형성 분석을 위한 검증된 방법을 당사 작업장에서 사용할 수 있습니다. 두 유전자에서 가능한 기능적 영향을 가진 5개의 다형성이 모든 샘플에서 분석될 것입니다. 오피오이드 수용체 다형성(A118G) 평가 방법은 연구 첫해에 시행될 것입니다.

평가 마취 깊이의 수준은 BIS 및 SSRR 값과 삽관 및 절개에 대한 혈역학적 반응, 특히 BP(수축기, 확장기, 평균) 및 심박수의 변화에 ​​의해 평가됩니다.

신생아 상태의 평가는 제대혈의 Apgar 점수 및 산-염기 측정과 경험이 풍부한 신생아 전문의가 수행하는 임상 평가 및 채점에 의해 평가됩니다.