심방세동에서 지연증강 MRI 유도 절제술과 기존 카테터 절제술의 효능 비교 (DECAAFII)

배경 및 소개:

심방 세동(AF)은 미국과 전 세계 수백만 명의 사람들에게 영향을 미치는 가장 흔한 심장 부정맥입니다. AF 치료는 계속해서 어려운 과제입니다. 지난 15년 동안 카테터 기반 AF 절제술이 널리 채택되었습니다. 카테터 절제술로 치료받은 환자의 약 50%는 지속적인 유형의 부정맥을 보입니다. 불행하게도, 이 집단의 절제 결과는 부정맥 억제 성공률이 낮을 뿐만 아니라 의료 비용 관점에서 볼 때 암울했습니다. 실제로 이러한 시술의 장기적 성공률은 20% 정도로 낮은 것으로 보고되었으며 환자는 일시적인 부정맥 억제를 달성하기 위해 2회 이상의 절제 시술이 필요할 수 있습니다. 절제 후 1년 동안 메디케어 환자의 심방세동 절제 비용은 절제가 성공적일 경우 US$16,049 ± 12,536, 절제 실패 시 US$19,997 ± 13,958인 것으로 나타났습니다. 카테터 절제의 낮은 성공에 기여하는 주요 문제는 이 치료에 반응할 환자를 적절하게 선택하기 위한 프로토콜이 부족하다는 것입니다. 현재 심장 전문의는 성공적인 것으로 입증되지 않은 개념인 다양한 동반 질환에 따라 지속성 AF를 제거하기로 결정했습니다. 최근 가이드라인에서 1차 치료 옵션으로 AF 절제술을 도입함에 따라 보다 우수하고 정확한 선택 프로토콜이 절실히 필요합니다. AF와 심방 조직 섬유증 사이에는 강한 연관성이 있습니다. 최근에 새로운 DE-MRI(Delayed-Enhancement MRI) 기반 영상 기법이 AF를 앓고 있는 환자의 섬유성 심방 조직의 정도를 밝히는 것으로 입증되었습니다. 다기관 연구를 포함한 다양한 연구에 적용했을 때 심방세동 절제술을 받는 환자의 성공적인 치료에 대한 가장 강력한 독립적인 예측 인자는 섬유성 심방 변화의 정도인 것으로 나타났습니다. 또한, 다기관 관찰 연구 DE-MRI Determinant of 성공적인 Radiofrequency Catheter Ablation of Atrial Fibrillation(DECAAF)에서 성공적인 결과의 가장 강력한 독립적인 예측 변수는 절제 병변으로 덮인 섬유증의 표면적이었습니다. 사실, 오늘날 심방세동 절제술에 가장 일반적으로 채택되는 접근법인 둘러싸인 폐정맥의 수는 카테터 절제 성공을 예측하지 못했습니다.

24-48시간 Holter 모니터 및 30일 심장 이벤트 모니터를 포함한 비침습적 보행 심전도(ECG) 장치의 사용은 심장 리듬 이상을 감지하는 데 널리 사용되었습니다. 모니터링 기간이 길어짐에 따라 부정맥 진단 건수가 증가하므로 리듬 평가 기간은 부정맥 및 전도 이상을 감지하는 데 중요합니다. 더 긴 모니터링 기간은 환자의 편안함과 순응도를 희생하면서 발생합니다. 치료 모니터링 기준에 대한 이전 FDA 승인 장치는 모니터링 기간이 제한됩니다. 많은 기관에서 절제 후 블랭킹 기간에 심장 부정맥을 감지하고 평가하기 위해 60일 심장 이벤트 모니터를 착용하는 것이 치료 표준입니다.

AF의 무증상 재발률은 절제 후 급격히 증가합니다. 따라서 절제 환자에서 무증상 심방 세동을 면밀히 모니터링하고 감지하기 위해서는 시술 후 장치가 필요합니다. 현재 심장 이벤트 모니터에 대한 순응도는 여러 가지 이유로 낮을 수 있습니다. 피부 발진, 자극 및/또는 고장으로 인한 전극 과민증, 지속적인 장치 착용 꺼림은 일부 알려진 비준수 영역입니다.

새로운 무선 ECG 기술, 특히 Cardiac Designs에서 설계한 FDA 승인 ECG Check 모바일 심장 모니터를 사용하여 더 높은 수준의 모니터링을 제공할 수 있습니다. 이 모바일 심장 모니터를 통해 환자는 언제 어디서나 심장 박동을 기록할 수 있습니다. 장치는 현재 "스마트폰" 또는 태블릿 컴퓨터와 호환되는 한 평생 동안 증상이 있거나 무증상인 부정맥에 대해 ECG를 자동으로 분석합니다. 이것은 환자 소유의 모니터입니다.

ECG Check는 현재 승인된 스마트폰과 호환되는 최초의 FDA 승인 일반 ECG 모니터입니다. 이를 통해 환자는 ECG Check 앱과 ECG Check 웹 센터를 통해 단일 채널 ECG를 무선으로 기록, 저장, 전송 및 분석할 수 있습니다. 정보는 Cardiac Designs를 통해 보호된 서버에 업로드됩니다.

설계:

DECAAF II는 지속적인 AF와 심방 섬유증이 있는 환자를 대상으로 한 전향적, 무작위, 다기관 시험입니다. 연구 참여에 동의한 후 대상자는 심방 섬유증의 정도를 평가하기 위해 DE-MRI 스캔을 받게 됩니다. 동의한 환자는 기존의 PVI 절제술(그룹 1) 또는 PVI + 섬유증 유도 절제술(그룹 2)을 받기 위해 두 연구 그룹 중 하나로 무작위 배정됩니다. 그룹 1에서 PVI 절제는 심장 리듬 학회(HRS) 컨센서스 성명서에서 권장하는 대로 수행되며 의사는 절제 전 MRI 섬유증 결과에 대해 눈이 멀게 됩니다. 그룹 2에서 의사는 절제 절차 전에 DE-MRI 스캔을 받고 기존의 PV 격리를 완료하고 절제 절차 중에 MRI로 감지된 좌심방 섬유증을 표적으로 삼을 것입니다.

일단 무작위 배정되면, 각 환자에 대한 추적 기간은 환자의 절제 절차 후 18개월 동안 또는 최종 무작위 대상자의 절제 절차 후 12개월의 공통 관리 검열 날짜 중 먼저 도래하는 시점까지 연장됩니다. 무작위 배정된 환자가 절제술을 받지 못한 경우 환자는 환자의 무작위 배정 날짜로부터 18개월 또는 마지막 환자가 무작위 배정된 후 12개월 중 먼저 도래하는 시점까지 추적 관찰됩니다.

이것은 약 517명의 무작위 피험자가 AA 재발의 1차 종료점을 경험할 때까지 환자 등록 및 후속 조치가 계속되는 이벤트 중심 시험입니다. 분석 섹션에 설명된 가정에 따라 1군에 444명, 2군에 444명을 포함하여 888명의 피험자가 무작위 배정될 것으로 예상됩니다. 등록된 실제 수와 추적 기간은 필요에 따라 조정됩니다. 517개의 필수 이벤트를 달성하기 위해.

연구 절차

Recruitment Clinic Center 직원은 잠재적으로 자격이 있는 모든 환자에게 연구에 참여할 것입니다. 결과의 적용 가능성을 제한하는 선택 편향이 있는지 확인하기 위해 참여를 거부한 사람들의 식별되지 않은 특성을 수집합니다.

동의 환자가 적격성 기준을 충족하면 임상 센터 조사자 또는 위임된 연구 직원이 환자에게 접근하여 연구에 대해 설명하고 피험자로부터 참여 동의를 얻을 것입니다. 시험자 또는 지정 직원은 연구와 관련된 이점 및 위험, 비용 및 보상에 대한 연구 절차에 대해 설명할 것입니다. 참가자에게는 동의서를 읽을 수 있는 충분한 시간이 주어지며 정보에 입각한 동의를 얻은 개인은 참가자가 제기한 모든 질문에 답할 것입니다.

이미징 프로토콜 모든 환자는 Marrek DE-MRI 프로토콜(MRI 시퀀스 및 이미지 처리 소프트웨어)을 사용하여 절제 절차 전 30일 이내에 DE-MRI를 받게 됩니다. 초기 MRI의 목적은 절제 전에 심방 구조 재형성 또는 섬유증의 정도를 정량화하는 것입니다. 환자의 심박수가 분당 90회 이상인 경우 최적의 이미지를 얻기 위해 MRI 전에 베타 차단제로 사전 치료를 받습니다. 이미지는 Marrek Inc.(Salt Lake City, UT)로 전송되며 표준 프로토콜을 사용하여 숙련된 기술자가 품질을 검토합니다. 품질 기준을 충족하지 않는 이미지는 더 이상 처리되지 않습니다. 현장 의사는 MRI 스캔을 반복하고 평가를 위해 다시 제출하도록 선택할 수 있습니다. 이미지가 품질 표준을 충족하고 처리할 수 있는 경우 Marrek은 피험자가 어느 정도의 심방 섬유증이 있는지 확인합니다(진행된 단계의 섬유증에 국한되지 않음). Utah Stages 1-4는 섬유증 백분율을 기준으로 환자를 분류하는 데 사용됩니다. 이미지가 섬유증에 대해 성공적으로 평가되고 점수가 매겨진 피험자는 무작위 배정됩니다. 절제 후 DE-MRI는 절제 관련 흉터 형성을 감지하고 정량화하기 위해 90일 추적 조사에서 획득됩니다.

무작위화 이미지를 처리하고 섬유화 점수를 매긴 후 데이터 조정 센터(DCC) 직원이 웹 기반 무작위화 서비스를 사용하여 무작위화 절차를 완료합니다. 무작위화는 임상 센터 및 유타 단계(유타 단계 I - II 및 유타 단계 III - IV로 정의된 두 개의 유타 단계 계층 포함)별로 계층화됩니다. 섬유증 유도 절제 아암(그룹 2)에 무작위 배정된 피험자의 경우, DCC는 임상 센터의 조사자가 절제 절차 중에 사용할 수 있도록 처리된 이미지를 제공합니다. PVI 절제 그룹(그룹 1)에 무작위 배정된 피험자의 처리된 섬유증 이미지는 임상의 또는 현장 직원이 사용할 수 없습니다. 모든 이미지는 저장 및 이후 분석을 위해 Marrek 사이트에 보관됩니다. 임상 조사관은 이미징이 완료된 후 약 30일 이내에 발생하도록 절제 절차를 예약합니다.

연구 결과는 심방 부정맥(AA)(심방 세동, 심방 조동 또는 심방 빈맥)을 나타내는 최소 2개의 연속적이고 유효한 ECG 추적에 의해 공식적으로 정의됩니다. 90일의 공백 기간 후에 두 추적을 모두 완료해야 합니다. 심방 부정맥을 나타내는 두 개의 연속 추적은 서로 6시간에서 7일 사이에 기록되어야 합니다. ECG 확인 추적이 심방성 부정맥(AA)의 비자기 종료 발작을 나타내는 경우 DCC 시스템은 심방성 부정맥이 관찰되었음을 나타내는 알림을 임상 센터에 보냅니다. 첫 번째 기록 후 6시간 또는 최대 7일 후에 두 번째 연속 ECG 확인 판독에서도 심방 부정맥이 나타나면 DCC 시스템이 임상 센터에 다시 알립니다. 임상적 또는 기타 이유로 얻은 12-리드 ECG가 처음에 심방 부정맥을 나타내는 경우, 연속적이고 유효한 ECG 판독값이 연구 결과를 충족했음을 확인시켜 줍니다. 12리드 ECG 데이터는 연구 데이터베이스에 포함하기 위해 DCC로 전송됩니다. 이 ECG는 검토를 위해 중앙 위치로 전송되지 않습니다. 오히려 연구 결과와 관련하여 얻은 12-리드를 독립적인 전문가가 읽어 AA의 존재를 확인합니다. 이 전문가는 연구 팔에 눈이 멀게 됩니다. 90일 공백 기간 후에 두 번째 절제가 수행되지만 ECG 측정(12 리드 또는 ECG 확인)으로 입증된 재발이 없는 가능한 시나리오에서 AA 재발이 유추되고 두 번째 절제 날짜에 할당됩니다. .

이 시험에서 사용된 장치 이 시험에서는 3개의 서로 다른 미국 식품의약국(FDA) 승인 장치가 사용됩니다. 첫 번째는 ECG를 전송하는 휴대용 ECG 애플리케이션입니다. 이 장치는 ECG 정보 전송용으로 승인되었습니다. 두 번째는 이전에 이 적응증에 대해 승인된 3D 모델에서 좌심방 증강 정량화 및 시각화를 얻기 위해 심혈관 MRI를 보고 후처리하기 위한 소프트웨어 애플리케이션입니다. 마지막으로 심방 세동 치료에 사용되는 절제 카테터가 승인된 방식으로 사용되고 있습니다. 이 시험은 3개의 장치를 모두 함께 사용하는 첫 번째 시도이지만 이 복합 활용은 승인된 적응증에 대해 각 장치에 대한 현재 승인 범위에 속하므로 이 사용에는 새로운 IDE가 필요하지 않습니다.

연구 종점 연구의 1차 종점은 절제 후 심방 부정맥의 재발이며, 이는 6일 이내에 발생하는 적어도 2개의 연속적이고 유효한 ECG 추적으로 입증되는 심방 세동, 심방 조동 또는 심방 빈맥의 비자기 종결 발작으로 정의됩니다. 90일 포스트 어블레이션 블랭킹 기간 후 최대 7일의 시간 간격. 1차 종점은 ECG Check 모바일 장치의 추적 또는 지속적인 심방 부정맥을 나타내는 임상적으로 획득한 12-리드 ECG에서 결정됩니다. 임상적으로 획득한 12-리드 ECG 옵션은 피험자가 ECG 검사 장치를 계속 사용할 의사가 없거나 사용할 수 없는 경우에 사용됩니다. 대상 인구가 매일 스마트폰 및 태블릿 장치를 사용하는 데 기술적 어려움이나 접근성 문제가 있는지 예측하기 어렵습니다. 12리드 ECG 옵션은 장치를 계속 사용할 수 없는 사람들을 위한 옵션을 제공하도록 조정되었습니다. 피험자가 연구 기간 동안(90일 공백 기간 후) 두 번째 절제 절차를 거치지만 이전에 설명한 방법에 의해 문서화된 심방 부정맥이 없는 경우 절제도 연구 종점을 구성할 것입니다. 90일 공백 기간 내에 발생하는 제거는 결과로 계산되지 않습니다.

프로젝트 등록 및 후속 조치 일정: 이것은 3년 연구이며, 재료 개발, IRB(Institutional Review Board) 승인, 시작 활동 및 롤링 환자 등록에 할당된 약 9개월, 이후 후속 조치를 위해 약 12개월이 소요됩니다. 마지막 환자는 무작위 배정되며, 6개월 동안 클로즈 아웃 활동 및 원고 준비를 합니다. DECAAF의 성공과 기본 포함 기준은 이 프로젝트가 3년 이내에 완료될 가능성을 강조합니다. 또한 이들 Clinical Center 중 다수가 DECAAF에 참여하여 성공적인 채용을 발표했습니다.

통계 분석 및 전원

분석 모집단 무작위 연구 모집단 무작위 연구 모집단은 환자가 절제 절차를 받는지 또는 블랭킹 기간 종료 시 시험에 남아 있는지 여부에 관계없이 모든 무작위 환자로 구성됩니다.

안전 인구. 안전성 모집단은 절제 시술을 받는 모든 무작위 환자로 구성됩니다.

수정된 치료 의향 모집단. 수정된 치료 의향 모집단은 절제가 실제로 수행되었는지 여부에 관계없이 90일 블랭킹 기간이 끝날 때 후속 조치를 취하는 모든 무작위 환자로 구성됩니다.

달리 명시되지 않는 한, 유효성 결과의 모든 통계적 분석은 수정된 치료 의도 모집단에서 수행되고 안전성 결과의 모든 분석은 안전성 모집단에서 수행됩니다.

기준선 특성의 기술 분석 기준선 임상 및 인구통계학적 특성의 기술 요약은 a) 무작위 연구 모집단, b) 안전성 모집단, 및 c) 수정된 치료 의도 모집단에 대한 무작위 치료 할당에 의해 제공될 것입니다. 각 지역(북미, 유럽, 아시아) 및 각 임상 센터에 대한 수정된 치료 의향 모집단의 무작위 그룹별로 기준선 특성도 요약됩니다. 무작위 처리군 간에 특정 요인의 상당한 불균형이 감지되는 경우, 아래의 1차 분석 섹션에 설명된 Cox 회귀 분석에 이러한 요인을 공변량으로 추가한 후 민감도 분석을 수행합니다.

심방성 부정맥 재발의 1차 분석 1차 효능 분석은 무작위 치료 그룹 사이의 블랭킹 기간 후 첫 번째 심방 부정맥 재발까지의 시간을 비교하기 위해 층화 로그 순위 테스트를 사용하여 수정된 치료 의향 모집단에서 수행될 것입니다. 로그 순위 테스트는 유타 단계(유타 단계 I, II, III 및 IV에 대한 별도의 계층) 및 지역(미국/아시아/캐나다 및 유럽)별로 계층화됩니다. 후속 조치는 후속 조치 실패 또는 사망 시 검열됩니다. 1차 분석은 0.05의 양면 유의 수준(알파)으로 수행됩니다.

95% 신뢰 구간으로 섬유증 유도 절제 그룹과 기존 절제 그룹 간의 위험 비율을 추정하기 위해 동일한 계층화 요인을 사용하는 관련 Cox 비례 위험 회귀 분석을 수행합니다. 치료 할당에 대한 위험 비율이 추적 기간 동안 변할 가능성(비비례 위험)은 평활된 Schoenfeld 잔차 플롯과 치료 할당과 추적 시간 간의 상호 작용 항을 포함하는 시간 종속 Cox 회귀 분석을 수행하여 조사할 것입니다. S1, S2]. 첫 번째 심방 부정맥 재발 및 사망에 대한 누적 발병률 곡선은 경쟁 위험 프레임워크[S3, S4]를 사용하여 무작위 그룹에 의해 구성됩니다.

심방성 부정맥 재발의 구성 요소 1차 심방 부정맥 결과의 3가지 구성 요소(1) 심방 세동, 2) 심방 조동 및 3) 심방 빈맥 각각을 경험하는 환자의 빈도 및 비율은 치료 그룹별로 표로 작성됩니다. 1차 분석에서와 같이 블랭킹 기간이 끝난 후에 발생하는 이벤트만 이 분석에서 계산됩니다. 베이스라인 위험 함수가 유타 단계 및 지역별로 층화되는 Cox 회귀 분석은 원인별 위험 비율의 추정치 및 관련 95% 신뢰 구간을 사용하여 무작위 치료 그룹 간의 주요 결과의 세 가지 구성 요소를 비교하는 데 사용됩니다. 누적 발병률 곡선은 경쟁 위험 프레임워크[S3, S4] 하에서 세 가지 구성 요소 각각과 사망에 대해 구성됩니다. 증상이 있는 심방 부정맥 및 치료가 필요한 증상이 있는 심방 부정맥에 대해서도 동일한 분석이 수행됩니다. 1차 종료점의 구성요소 분석은 설명적이므로 다중 비교를 위한 조정은 수행되지 않습니다.

심방성 부정맥 재발의 하위 그룹 분석 1차 분석에 대해 설명한 것과 유사한 층화 로그 순위 테스트 및 Cox 회귀 분석을 사용하여 기준선 섬유증 ≤ 또는 > 20%로 정의된 하위 그룹에서 섬유증 유도 절제와 기존 중재를 비교합니다. 섬유증 ≤ 20% 하위 그룹의 로그 순위 검정 및 Cox 회귀는 유타 단계 I 및 II로 계층화되는 반면, 섬유증 > 20% 하위 그룹의 분석은 유타 단계 III 및 IV로 계층화됩니다. 이러한 분석은 기본 결과의 세 가지 구성 요소에 대해 반복됩니다.

심방 부정맥 재발의 치료 그룹 내 분석 첫 번째 심방 부정맥 재발 및 사망에 대한 누적 발병률 곡선은 1년까지 이러한 사건에 도달하는 피험자의 비율을 추정하기 위해 4개의 유타 단계 각각에 대해 무작위 그룹에 의해 별도로 구성됩니다. 각 유타 단계 내에서 18개월까지. 퍼센트 섬유증에 대한 3차 스플라인을 사용하는 별도의 Cox 회귀 모델은 각 무작위 그룹 내에서 심방 부정맥 재발의 위험을 사전 절제 퍼센트 섬유증과 관련시키는 데 사용됩니다. 3차 스플라인을 사용한 유사한 Cox 회귀 분석은 각 무작위 그룹 내에서 수행되어 심방 부정맥 재발의 위험을 절제 절차에 포함되는 섬유증의 백분율과 연관시킵니다.

주요 2차 효능 결과 Toronto Score로 측정한 삶의 질은 주요 2차 효능 결과로 취급됩니다. 주요 2차 분석은 기준 토론토 점수, 방문 월(범주 변수로 취급됨) 및 치료 간의 상호작용이 포함된 혼합 효과 모델 하에서 3개월, 12개월 및 18개월의 평균 토론토 점수에 대한 치료 효과를 추정합니다. 및 방문 월은 고정 효과로 포함됩니다. 구조화되지 않은 공분산 모델은 후속 방문에서 토론토 점수의 직렬 상관관계를 설명하는 데 사용됩니다. 치료 효과를 테스트하기 위한 주요 대비는 유도 절제 그룹과 일반 치료 그룹 간에 12개월에 조정된 평균 토론토 점수를 비교할 것입니다. 2차 대조는 3개월과 12개월에 조정된 평균 Toronto 점수를 유도 절제 그룹과 일반 치료 그룹 간에 비교할 것입니다.

추가 효능 결과 층화 로그 순위 테스트 및 관련 Cox 회귀 분석은 a) AA 재발 및 항부정맥 약물 처방을 포함한 복합 결과, b) 뇌졸중, c) 심혈관 입원, d)의 초기 발생을 비교하는 데 사용될 것입니다. 반복 절제, 및 e) 무작위 치료 그룹 사이의 반복 절제 후 AA 재발. 반복 절제 분석은 블랭킹 기간 종료부터 블랭킹 기간 종료 후 수행된 첫 번째 절제까지의 시간을 평가합니다. 반복 절제 후 AA 재발 분석은 블랭킹 기간 종료부터 첫 번째 반복 절제 후 첫 번째 AA 재발까지의 시간을 평가합니다. 환자가 공백 기간 이후에 AA 재발이 있지만 반복 절제가 없는 경우, 이 분석의 결과는 공백 기간 이후의 초기 AA 재발로 정의됩니다.

토론토 점수에 대해 설명된 것과 유사한 혼합 효과 분석을 수행하여 3, 12, 18개월에 무작위 그룹 간에 San Francisco-36(SF-36)의 신체적 및 정신적 복합 점수를 비교합니다. 12개월 비교.

흉통, 숨가쁨, 심박동, 현기증 및 실신과 관련하여 격주로 묻는 5가지 질문에 대한 긍정적인 응답의 비율은 후속 주 및 치료 그룹별로 관련된 정확한 이항 95% 신뢰 구간과 함께 그래픽으로 표시됩니다. 전체 추적 기간 동안 긍정적인 응답의 평균 비율은 기본 응답에 대한 공변량 조정과 함께 작동하는 동일성 공분산 매트릭스가 있는 일반화된 추정 방정식을 사용하여 대상 절제 그룹과 일반적인 치료 그룹 간에 비교됩니다[S5]. Huber 샌드위치 추정기는 통계적 추론을 위한 강력한 표준 오류를 계산하는 데 사용됩니다.

AA 부담은 심방성 부정맥의 존재를 나타내는 후속 월 동안 ECG 체크 판독 비율의 시간 가중 평균으로서 각 피험자에 대한 각 후속 월에 대해 추정됩니다. 후속 조치에 대한 초기 손실을 설명하기 위해 중도절단 가중치의 안정화된 역 확률이 있는 일반화된 추정 방정식을 사용하여 무작위 처리 그룹 간에 이러한 비율을 비교합니다.

안전성 결과 1차 안전성 복합 결과는 절제 절차 후 1주 동안 다음 사건 중 하나 이상의 발생으로 정의됩니다: 1) 뇌졸중, 2) 말초 혈관 협착증, 3) 출혈, 4) 심부전 및 5) 죽음. 추가 안전 결과에는 절제 절차 1주 이내에 6) 심장 천공 또는 7) 식도 손상의 발생뿐만 아니라 1차 안전 복합물의 개별 구성 요소 각각이 포함됩니다. 1차 안전성 복합 및 기타 안전성 결과는 Fisher 정확 검정을 사용하여 안전성 모집단의 환자 중 무작위 치료 그룹 간에 비교됩니다. 절제 절차 기간과 형광 투시 시간의 분포도 무작위 그룹별로 요약됩니다.