편도선 절제술 후 수술 후 경구용 코르티코스테로이드

I. 배경

편도선 절제술은 폐쇄성 수면 무호흡증과 재발성 편도선염1이 주된 적응증인 미국에서 가장 흔한 수술 절차 중 하나입니다1. 일반적으로 젊고 다른 건강한 어린이에게 시행되지만 수술 후 이환율은 어린이의 거의 20%에서 발생하며 인후통, 이통, 발열, 구강 섭취 부족, 메스꺼움 및 구토, 이차 출혈 등을 가장 빈번하게 호소합니다2. 역사적으로 코데인이 함유된 타이레놀은 어린이의 수술 후 통증 조절에 일반적으로 사용되었습니다. 그러나 2013년에 FDA는 어린이의 다중 사망 및 이환율 보고로 인해 편도선 절제술 후 코데인에 대한 블랙 박스 경고를 발표했습니다3. 그 이후로 일반적으로 오피오이드의 위험성에 대한 인식이 높아졌고 많은 외과 의사들은 편도선 절제술 후 소아에게 오피오이드 처방을 최소화하거나 제거하기 위해 노력하고 있습니다.

편도선 절제술 중 스테로이드의 수술 중 사용이 어린이에게 유익한 효과가 있다는 것이 여러 연구에 의해 밝혀졌습니다. 2011년에 업데이트된 Cochrane Review는 19개의 무작위, 위약 대조, 이중 맹검 연구에 대한 메타 분석을 제시했으며 덱사메타손의 수술 중 단일 용량의 일상적인 사용이 수술 후 이환율을 감소시킨다고 결론지었습니다. 이 연구에서는 수술 후 구토가 감소하고 수술 후 첫 날에 부드러운 식사 또는 단단한 식사로 전환할 가능성이 더 높다는 것을 발견했습니다. 연구 중 8건은 Visual Analog Scale(0-10 범위)을 사용하여 수술 후 통증이 1점 이상 감소한 것으로 나타났습니다. 수술 중 코르티코스테로이드 사용과 관련된 부작용은 보고되지 않았으며 단일 용량의 스테로이드는 사실상 무해한 것으로 여겨집니다4. 수술 중 코르티코스테로이드의 유용성에도 불구하고 현재 통증 조절 및 편도선 절제술의 다른 이환율에 대한 경구(PO) 스테로이드의 짧은 수술 후 과정의 잠재적 효과를 조사하는 연구가 부족합니다. 이용 가능한 문헌 중에서 특정 금기 사항이 없는 환자에게 최대 1주까지의 짧은 기간의 프레드니솔론은 통증 완화, 정상 식이 복귀, 정상 활동 복귀 및 편도선의 재상피화에 상당한 이점을 제공하는 것으로 나타났습니다. 69명의 소아 환자에 대한 평가5. Macassey 등의 또 다른 연구. 통증, 메스꺼움, 구토, 정상 기능으로의 복귀, 수면 시간 및 질을 평가하여 5일 간의 경구 프레드니솔론과 위약을 비교했습니다. 이 연구에서는 두 그룹 사이의 연구 매개변수에서 차이를 발견하지 못했습니다6. 우리가 아는 한 수술 후 경구용 스테로이드를 추가하는 것이 마약성 진통제에 대한 환자의 필요성에 어떤 영향을 미치는지 구체적으로 조사한 연구는 없습니다.

편도선 절제술 후 소아에서 일상적인 수술 후 스테로이드 사용을 지지하거나 반박하기 위한 상충되는 보고 및 문헌의 일반적 부족으로 인해 통증 조절, 정상 식이로 돌아가는 시간, 탈수에 대한 이 유비쿼터스 및 양성 약물의 효능을 결정하는 것이 유용할 것입니다. , 수술 후 감염 및 환자 코호트에서 수술 후 출혈; 이들은 편도선 절제술 수술 후 가장 흔한 불만 및 합병증입니다. 따라서 위에서 언급한 연구5,6와 유사하게 우리는 환자의 이러한 모든 종점을 평가할 것입니다. 그러나 이러한 종점 외에도 수술 후 마약의 필요성도 살펴볼 것입니다. 편도선 절제술 후 어린이에게 코데인을 사용하는 타이레놀에 대한 최근의 블랙 박스 경고3를 감안할 때, 많은 외과 의사들은 편도선 절제술 후 어린이에게 마약을 처방하는 것을 당연히 주저합니다. 우리의 연구는 이러한 어린이 마약 처방의 필요성을 줄이거나 심지어 제거하기 위해 스테로이드의 잠재적인 역할을 평가할 것입니다.

II. 목표

우리는 5일 코스의 경구 프레드니솔론을 받는 4-18세 어린이와 위약을 받는 어린이의 편도선 절제술 후 이환율과 진통/마약 사용을 비교하는 이중 맹검, 무작위 위약 대조 연구를 제안합니다. 우리는 수술 전에 환자와 부모에게 접근하여 연구에 참여하려는 의지를 평가할 계획입니다. 편도선 절제술 후 부모는 자녀의 수술 후 과정을 자세히 설명하는 환자 일지를 작성해야 합니다. 이 일지는 사용된 마약 및 기타 진통제의 양, 검증된 Wong-Baker 얼굴 도구를 사용한 일일 통증 평가, 규칙적인 구강 식단으로의 복귀 및 규칙적인 활동으로의 복귀를 기록합니다. 탈수, 수술 후 감염 및 응급실 방문이 필요한 수술 후 출혈과 같은 합병증은 수술 후 사무실 방문에서 완료되는 수술 후 설문 조사에서도 평가됩니다.

수술 중 스테로이드의 단일 용량을 사용하는 것이 널리 허용되는 관행이기 때문에 우리는 스테로이드의 짧은 수술 후 과정이 어린이의 편도선 절제술 후 과정에 추가 이점을 추가하는지 여부를 조사하는 데 가치가 있다고 생각합니다. 특히 안전하고 저렴하기 때문입니다. 개입, 수술 후 마약의 필요성을 줄일 수 있습니다. 이 환자 코호트의 마약에 대한 심각한 우려와 최근의 블랙 박스 경고를 고려할 때 소아 이비인후과 전문의는 마약 사용을 최소화하는 데 큰 관심을 보이고 있습니다. 이 연구는 마약 사용을 최소화하거나 심지어 피하기 위해 편도선 절제술 후 수술 후 통증 관리의 패러다임을 바꿀 상당한 잠재력을 가지고 있습니다.

이 연구의 1차 종점에는 필요한 마약성 및 비마약성 진통제의 빈도 및 총량, 정상 식이요법으로 돌아가는 시간, 정상적인 활동으로 돌아가는 시간이 포함됩니다. 이차 종점에는 수술 후 응급실 방문, 탈수 및 수술 후 편도선 출혈의 비율이 포함됩니다.

III. 행동 양식

우리는 편도선 절제술 후 수술 후 경과에 대한 경구 프레드니솔론의 효과를 평가하기 위해 전향적인 이중 맹검 무작위 위약 대조 시험을 제안합니다.

모집 수술 전 방문에서 환자 관리 팀의 구성원(소아 이비인후과 부서 내 레지던트, 임상간호사 또는 주치의)이 연구에 대해 더 많이 듣고자 하는 환자와 부모의 의지를 평가합니다. 연구 세부 사항은 자녀가 수술 후 스테로이드를 받는 그룹 또는 위약을 받는 그룹으로 무작위 배정된다는 이해와 함께 부모와 자녀에게 제공될 것입니다. 연구 참여는 자발적이며 참여하지 않는 어린이는 수술 중 단일 덱사메타손 용량이지만 수술 후 경구 스테로이드는 사용하지 않는 현재 표준 치료를 받게 된다는 점을 강조할 것입니다. 부모는 언제든지 연구를 철회할 수 있음을 분명히 할 것입니다. 연구 참여에 동의하면 부모는 수술 후 5일 동안 자녀가 복용한 모든 진통제를 기록하고 식단과 활동을 기록해야 합니다. 최초 방문 시 연구 참여에 대한 사전 동의를 얻을 것입니다. 부모는 또한 준수 여부를 확인하기 위해 후속 방문에 연구 약물 병과 진통제 병을 가져와야 합니다. 2차 종료점을 평가하는 설문조사는 수술 후 후속 방문 시 완료됩니다. 연구 세부 정보 및 환자 기록은 영어로만 제공됩니다.

피험자 Bianca Siegel 박사, Nathan Gonik 박사 또는 Mallory O'Niel 박사가 미시간 아동 병원에서 편도선 절제술을 받은 4-18세의 소아 환자가 이 연구에 참여할 자격이 있습니다.

포함 기준 -

1. 피험자는 4-18세의 남성 또는 여성입니다.
2. 아데노이드 절제술 또는 고막절개관을 사용하거나 사용하지 않고 전체 편도선 절제술을 받는 환자
3. 편도선 절제술이 필요한 폐쇄성 수면무호흡증 또는 재발성 편도선염 환자.
4. 환자 또는 간병인은 서면 동의서를 제공할 수 있습니다.
5. 미국 마취과 학회(ASA) 신체 상태 1 또는 2인 환자.

제외 기준 -

1. 복합적인 의학적 상태 또는 두개안면 이상이 있는 피험자
2. 출혈 장애의 알려진 개인 또는 가족력이 있는 피험자
3. 인지 또는 발달 장애가 있는 피험자
4. 현재 다른 의학적 상태로 코르티코스테로이드를 복용하고 있거나 수술 후 2주 이내에 코르티코스테로이드를 복용한 피험자
5. 국가의 피보호자
6. 장기 이식을 받은 피험자
7. 다른 면역억제제를 복용 중인 피험자
8. 당뇨병이 있는 피험자
9. 비영어권 사용자 또는 제2언어로서의 영어
10. 피막내 편도선 절제술을 받는 피험자
11. 미국마취학회(ASA) 신체 상태가 2보다 큰 피험자.
12. 임신

수술 전 방문(방문 1) 환자와 가족이 프로젝트에 대한 설명(위 모집 참조) 후 참여에 동의하고 모든 참여 기준을 충족하면 연구에 등록됩니다. 정보에 입각한 동의 문서, 구두 동의 문서(해당되는 경우) 및 서면 동의 문서(해당되는 경우)를 입수하고 사본을 환자 및/또는 부모에게 제공합니다. 일반적으로 부모 중 한 명만이 소아를 저희 클리닉에 동반하므로 수술 및 연구 참여에 대한 동의를 제공하는 데 부모 중 한 명만 필요합니다. 환자의 편도선 크기를 기록하기 위해 신체 검사가 수행됩니다. 폐쇄성 수면 무호흡증이 의심되는 환자의 수술 전 수면 연구 결과도 기록됩니다. 모든 동시 약물이 기록됩니다. 실험군(5일 과정의 수술 후 경구 스테로이드 - 프레드니솔론)과 대조군(5일 과정의 수술 후 ORA-Sweet © 위약)으로 무작위 배정하기 위해 환자의 정보가 참여 약사에게 전송됩니다. www.randomization.com을 사용하여 참여 약사가 방문 1에서 1:1 비율로 수행했습니다. 환자와 외과의사 및 나머지 연구팀은 무작위 배정에 대해 눈이 멀게 됩니다. 연구 약물 및 위약에 대한 처방 문서는 연구 시작 전에 참여 약사에 의해 작성됩니다. 환자가 등록되면 참여 약사에게 처방전이 전송되며 약사는 환자를 무작위로 배정하여 프레드니솔론 또는 같은 양의 OraSweet © 용액을 위약으로 투여합니다. 무작위 배정에 대한 세부 사항과 연구 약물을 투여받은 환자는 참여 약사가 보관하며 요청 시 기관 검토 위원회 또는 관리 기관에서 검토할 수 있습니다.

수술 당일(방문 2) 수술 당일 모든 환자는 현재 치료 표준인 덱사메타손을 수술 중에 체중에 따라 정맥 주사로 한 번 투여받게 됩니다. 편도선 크기는 이 방문 시 다시 한 번 기록되고 동시 약물에 대한 업데이트가 기록됩니다. 수술 중 또는 수술 직후의 부작용이 기록됩니다. 9세 이상의 여성 환자의 경우 수술을 받기 전에 소변 임신 검사를 받는 것이 병원 정책입니다. 이것은 기록되며, 양성인 경우 환자는 수술을 받지 않고 연구에서 실격 처리됩니다. 수술 후 참여 약사는 적절한 양의 연구 약물(1mg/kg/일 프레드니솔론 분할 BID(1일 2회))을 전달하거나 수술 후 5일 동안 수술 후 1일부터 시작합니다. 통제 그룹은 동일한 양의 OraSweet© 위약을 받아 수술 후 1일째부터 시작할 것입니다. 각 그룹은 구토 및 재투여가 필요한 경우 추가 용량인 3회 용량을 받게 됩니다. 그런 다음 부모는 이 연구 노력을 위해 생성된 환자 로그(첨부)를 사용하여 5일 동안 자녀의 수술 후 통증, 경구 섭취, 활동 및 진통제의 양을 모니터링하도록 요청받을 것입니다. 수술 전 수면 연구 점수가 미국 이비인후과 학회 - 머리 및 목 수술 재단의 권장 사항에 따라 또는 외과의의 재량에 따라 심각한 폐쇄성 수면 무호흡증(AHI >10)을 나타내는 경우 환자는 집에서 퇴원하거나 밤새 관찰을 위해 입원합니다. .

수술 후 방문(방문 3) 첫 번째 후속 방문은 수술 후 2주 후에 발생합니다. 이번 방문에서 우리는 부모가 사용하는 환자 기록과 연구 약물 병을 수집하여 준수 여부를 확인하거나 연구에서 계속 적격성을 결정합니다. 이번 방문에서 우리는 신체 검사를 수행하여 상처 치유를 확인하고 부작용 및 기타 동시 약물을 기록할 것입니다. 또한 부모는 수술 후 과정과 합병증(첨부)에 대해 묻는 간단한 설문 조사를 완료해야 합니다. 그런 다음 종이 환자 로그 기록을 보안 DMC 서버에 안전하게 보관되는 전자 형식으로 전송합니다. 일단 통계적 능력에 도달하면, 우리는 이 데이터를 사용하여 수술 후 스테로이드의 5일 과정이 수술 후 통증을 개선하고 정상적인 활동 및 경구 섭취 시간을 감소시키는지 여부를 평가할 것입니다. 환자에게 수술 후 합병증이 발생하면 해당 합병증에 대한 표준 치료가 수행됩니다.

약물 내용 수술 당일 참여 약사가 환자를 위해 준비한 약물을 부모가 회복실에서 받게 됩니다. 약물 병에는 15mg/5mL prednisolone elixir(Prednisolone 그룹) 또는 ORA-Sweet © Syrup(위약 그룹)이 포함됩니다. 약은 약국에서 표시된 병에 담겨 제공됩니다. 약물은 이 연구를 위해 특별히 공급될 것이며 필요할 때까지 입원 환자 약국의 연구 약물실에서 실온으로 보관될 것입니다. 약물은 이 연구를 위해 특별히 주문되며 일반 병원 공급과는 독립적인 자체 약물 로트를 갖게 됩니다. 가장 가까운 정수로 반올림하고 5일 동안 나누어진 BID(1일 2회)의 프레드니솔론 엘릭서 1mg/kg/일의 체중 기반 용량을 중재 그룹에 대해 1일 최대 용량 60mg으로 제공합니다. 이 투약 일정은 급성 천식 발작을 포함하여 프레드니솔론의 다른 일반적인 소아용과 유사합니다. 플라시보 그룹은 OraSweet © Syrup 플라시보와 동일한 양을 섭취합니다. 구토 시 적절한 재투여를 보장하기 위해 3회 용량의 추가 용량이 제공됩니다. 표시가 있는 경구 주사기는 투약의 용이성을 위해 약국에서 제공합니다. 연구 약물 또는 위약은 수술 후 1일에 시작하여 수술 후 5일까지 매일 2회 계속됩니다. 위장 부작용을 최소화하기 위해 모든 약물을 음식과 함께 복용하는 것이 좋습니다. 다른 수술 후 약물은 표준화되고 모두 옥시코돈 엘릭서(필요에 따라 4시간(Q4hr)마다 0.05mg/kg), 아세트아미노펜(4시간(q4hr)마다 15mg/kg, 용량당 최대 용량은 500mg)을 받게 됩니다. 정기적으로 사용하는 이부프로펜(6시간마다 10mg/kg(Q6hr, 용량당 최대 400mg)). 현재 American Academy of Otolaryngology - Head and Neck Surgery Foundation에서 권장하는 수술 후 항생제는 제공되지 않습니다. 부모는 통증 조절을 위한 기본 약물로 아세트아미노펜과 이부프로펜을 사용하고, 아세트아미노펜과 이부프로펜을 번갈아 사용하여 통증 완화가 충분하지 않은 경우에만 옥시코돈을 사용하도록 조언할 것입니다.

샘플 크기 결정 공분산 설계 분석을 사용하여 대조군과 실험군 간의 차이를 평가하기 위해 통계 분석을 수행합니다. 2개의 공변량 및 중대형 효과 크기(알파 0.05)가 있는 2개 그룹 디자인의 경우 0.80 이상의 검정력을 달성하려면 약 80-180명의 참가자 표본이 필요합니다. 따라서 일부 중도 탈락을 허용하기 위해 우리의 목표는 참가자 200명의 표본 크기를 달성하는 것입니다.

첨부된 환자 로그는 본 연구에 사용될 환자 로그입니다. Wong-Baker Faces 척도를 제외하고 사용할 환자 로그의 나머지 항목은 현재 이러한 목적으로 사용할 수 있는 도구가 없기 때문에 검증되지 않았습니다. 부모는 수술 후 5일 동안 통증 조절, 약물 투여, 활동 수준 및 경구 섭취 측면에 초점을 맞춘 일일 일지를 작성해야 합니다. 부모는 각 수술 후 어린이의 통증을 평가하도록 요청받을 것입니다. 통증은 우리의 연구 환자 로그에 통합된 검증된 Wong-Baker FACES 척도를 사용하여 모든 환자에서 평가됩니다. 부모에게는 각 수술 후 어린이의 통증 수준을 기록할 수 있는 설명서 및 공간과 진통제 투여를 기록할 수 있는 공간이 포함된 패킷이 제공됩니다. 또한 자녀의 활동과 식단을 모니터링하기 위해 활동 및 식단 일지를 받게 됩니다.

수술 후 설문조사 부모는 수술 후 방문(방문 3)에서 완료할 설문조사를 받게 됩니다. 설문 조사는 그들이 사무실에 있는 동안 완료되므로 필요에 따라 추가 질문을 명확히 하거나 질문할 수 있습니다. 설문 조사는 연구에 대한 일반적인 순응도를 평가하고 출혈, ED 방문 또는 병원 입원을 포함한 모든 합병증에 대해 질문합니다. 이렇게 하면 우리가 알지 못하는 외부 응급실 방문 가능성을 포착할 수 있습니다. 부모가 응급실 방문 여부에 대한 질문에 "예"를 표시하면 자세한 내용이 설명됩니다.

데이터 분석 결과 측정에는 수술 후 5일 동안 필요한 수술 후 마약의 양, 수술 후 5일 동안 필요한 기타 비마약성 진통제(아세트아미노펜 또는 이부프로펜)의 양, 복귀 시간이 포함됩니다. 정상적인 활동으로 돌아가고 정상적인 식단으로 돌아갈 시간입니다. 수술 후 출혈, 응급실 방문이 필요한 탈수, 항생제가 필요한 수술 후 감염과 같은 합병증도 모니터링됩니다. 합병증이 있는 연구 피험자가 미시간 아동 병원 응급실로 복귀함에 따라, 연구 팀은 당직 이비인후과 레지던트로부터 통보를 받고 적절한 조치를 취할 수 있습니다. 합병증 비율은 두 연구 그룹 간에 비교됩니다.

약물 안전성 모니터링 계획 수술 후 경구 스테로이드와 관련된 부작용이나 편도선 절제술로 인한 합병증은 데이터 수집 시트를 사용하여 연구팀을 통해 모니터링됩니다. 연구가 진행되는 동안 Dr. Bianca Siegel은 처음 20명의 환자를 시작으로 3개월마다 부작용에 대한 모든 정보를 수집할 것입니다. 약국은 무작위 그룹을 밝히고 통계 분석을 수행하여 두 그룹 간의 부작용의 유의미한 차이를 결정합니다. 통계 분석은 Wayne State University 생물통계학자에 의해 수행될 것입니다. 탈수 또는 수술 후 편도선 출혈과 같은 심각한 부작용에 대해 특별히 모니터링할 것입니다. 연구 그룹과 위약 그룹 사이에 심각한 부작용의 통계적으로 유의미한 증가가 발견되면 연구는 중단됩니다. 비통계적으로 유의미한 차이가 있지만 연구 그룹에서 눈에 띄는 부작용 증가 추세가 있는 경우 연구를 중단할 것입니다. 연구 초기에 우리의 작은 표본 크기는 심각한 부작용의 상대적 위험이 크게 증가함에도 불구하고 통계적 유의성이 부족할 수 있습니다.

IV. 혜택

이 연구에 참여하는 피험자에게 잠재적인 신체적 이점은 다음과 같습니다.

• 마약 사용 감소
• 정상적인 활동으로의 빠른 복귀
• 정상적인 식단으로의 빠른 복귀
• 편도선 절제술 후 합병증 발생률 감소
• 폐쇄성 수면 무호흡증의 중증도 또는 해소 개선
• 재발성 편도선염/인두염의 비율 또는 해결 개선

사회에 대한 잠재적 이점은 다음과 같습니다.

• 마약 처방의 필요성 감소와 함께 프레드니솔론 투여 후 일반적으로 매우 고통스러운 수술 후 편도선 절제술 과정의 개선에 관한 데이터 기반 정보
• 편도선 절제 수술 결과를 개선하기 위한 새로운 치료 표준의 가능성.
• 편도선 절제술 후 재입원으로 인한 사회 비용 감소

V. 위험 단기 코르티코스테로이드 사용은 일반적으로 안전한 것으로 간주됩니다. 소아 집단에서 스테로이드에 대한 가장 흔한 부작용은 위장 장애, 과잉 행동, 초조, 기분 변화 및 불면증(최대 10%)을 포함합니다. 기타 흔하지 않은 위험에는 부신 억제, 상처 치유 지연, 포도당 불내성, 근병증, 신경염 및 체중 증가(1-5%)가 포함됩니다. 이러한 부작용은 일반적으로 코르티코스테로이드를 중단하면 해결됩니다. 극히 드물지만 고관절의 무혈성 괴사에 대한 일부 보고가 있습니다. 프레드니솔론을 포함한 코르티코스테로이드는 어린이의 다양한 폐, 류마티스 및 근골격 병리학에 사용되며 안전성과 효능에 대한 오랜 테스트를 거쳤습니다. 이러한 위험은 짧은 약물 사용 기간, 음식과 함께 약물 복용 권장, 권장 투여 일정, 프레드니솔론 투여에 관한 적절한 수술 전 상담 및 교육으로 완화됩니다.

이 연구의 일환으로 미시간 DMC 어린이 병원에서 편도선 절제술 후 현재 치료 표준에 따라 아세트아미노펜이 내약되지 않는 경우 피험자는 아세트아미노펜(Tylenol ®) 및 이부프로펜(Motrin ® 또는 Advil ®)을 처방받게 됩니다. 옥시코돈은 또한 수술 후 과정의 정상적인 부분으로 필요에 따라 추가 통증 범위를 위해 처방될 것입니다. 각 약물의 보다 일반적이고 심각한 위험 목록은 다음과 같습니다.

• 아세트아미노펜: 부기, 가려움증, 간부전(매우 드물게)
• 이부프로펜: 메스꺼움, 구토, 부종, 귀울림(3-9%)
• 옥시코돈: 현기증, 메스꺼움, 구토, 피로, 진정

탈수, 출혈, 감염, 삼킴 곤란, 삼키는 고통, 인후통, 일시적인 음성 변화, 호흡 곤란, 그리고 매우 드물게 사망을 포함하되 이에 국한되지 않는 편도선 절제술을 받는 것과 관련된 위험이 있습니다. 이러한 위험은 좋은 구강 수분 공급과 수술 후 적절한 통증 관리로 줄일 수 있습니다.

이 연구가 진행되는 동안 사회적 위험이 발생할 가능성은 거의 없지만 기밀 유지가 약간 위반될 위험이 있습니다. 자녀의 기밀을 유지하기 위해 식별 가능한 모든 정보는 학습 문서와 별도로 보관됩니다.