Corticosteroides orales posoperatorios después de la amigdalectomía

I. Antecedentes

La amigdalectomía es uno de los procedimientos quirúrgicos más comunes en los Estados Unidos, siendo las indicaciones predominantes la apnea obstructiva del sueño y la amigdalitis recurrente1. Si bien generalmente se realiza en niños pequeños y por lo demás sanos, la morbilidad posoperatoria es omnipresente y ocurre en casi el 20 % de los niños, y las quejas más frecuentes son dolor de garganta, otalgia, fiebre, ingesta oral deficiente, náuseas y emesis, y hemorragia secundaria2. Históricamente, Tylenol con codeína se usaba comúnmente para controlar el dolor posoperatorio en niños. Sin embargo, en 2013, la FDA emitió una advertencia de recuadro negro sobre la codeína después de una amigdalectomía debido a informes de múltiples muertes y morbilidades en niños3. Desde entonces, ha habido una mayor conciencia de los peligros de los opioides en general y muchos cirujanos están tratando de minimizar o eliminar la prescripción de opioides a niños después de una amigdalectomía.

Se ha encontrado en múltiples estudios que el uso intraoperatorio de esteroides durante la amigdalectomía tiene efectos beneficiosos en los niños. Una revisión Cochrane actualizada en 2011 presentó un metanálisis de 19 estudios aleatorizados, controlados con placebo y doble ciego y concluyó que el uso rutinario de una sola dosis intraoperatoria de dexametasona reduce la morbilidad posoperatoria. Los estudios encontraron una disminución en la emesis posoperatoria y una mayor probabilidad de avanzar a una dieta blanda o sólida en el primer día posoperatorio. Ocho de los estudios utilizaron la Escala Visual Analógica (rango de 0 a 10), que encontró una reducción del dolor posoperatorio de más de un punto. No se informaron efectos adversos relacionados con el uso intraoperatorio de corticosteroides y se cree que una sola dosis de esteroides es prácticamente inofensiva4. A pesar de la utilidad de los corticosteroides intraoperatorios, actualmente hay una escasez de estudios que investiguen los efectos potenciales de un ciclo postoperatorio corto de esteroides orales (PO) sobre el control del dolor y otras morbilidades de la amigdalectomía. De la literatura disponible, se encontró que un curso corto de prednisolona de hasta 1 semana en pacientes sin contraindicaciones específicas proporciona un beneficio significativo en el alivio del dolor, el regreso a la dieta normal, el regreso a la actividad normal y la reepitelización de las fosas amigdalinas. en una evaluación de 69 pacientes pediátricos5. Otro estudio de Macassey et al. comparó 5 días de prednisolona oral con placebo mediante la evaluación del dolor, las náuseas, los vómitos, el retorno a la función normal y la duración y calidad del sueño. Este estudio no encontró diferencia en ninguno de los parámetros de estudio entre los dos grupos6. Hasta donde sabemos, no se han realizado estudios que analicen específicamente cómo la adición de un curso posoperatorio de esteroides orales afecta la necesidad del paciente de analgésicos narcóticos.

Debido a los informes contradictorios y a la escasez general de literatura para apoyar o refutar el uso rutinario de esteroides posoperatorios en niños después de una amigdalectomía, será útil determinar la eficacia de este medicamento benigno y por lo demás ubicuo en el control del dolor, el tiempo para volver a la dieta normal, la deshidratación , infecciones postoperatorias y sangrado postoperatorio en nuestra cohorte de pacientes; estas son las quejas y complicaciones más comunes después de la cirugía de amigdalectomía. Por lo tanto, de forma similar a los estudios mencionados anteriormente5,6, evaluaremos todos estos criterios de valoración en nuestros pacientes. Sin embargo, además de estos criterios de valoración, también analizaremos la necesidad de narcóticos posoperatorios. Dada la reciente advertencia de recuadro negro sobre el uso de Tylenol con codeína en niños después de una amigdalectomía3, es comprensible que muchos cirujanos duden en recetar narcóticos a los niños después de una amigdalectomía. Nuestro estudio evaluará el papel potencial de los esteroides para reducir o incluso eliminar la necesidad de recetar narcóticos a estos niños.

II. Objetivos

Proponemos un estudio doble ciego, aleatorizado, controlado con placebo que compare la morbilidad posterior a la amigdalectomía y el uso de analgésicos/narcóticos en niños de 4 a 18 años que reciben un curso de 5 días de prednisolona oral versus aquellos que reciben placebo. Planeamos acercarnos a los pacientes y los padres antes de la operación para evaluar su disposición a participar en el estudio. Después de la amigdalectomía, se les pedirá a los padres que completen un registro del paciente, detallando el curso postoperatorio del niño. Este registro documentará la cantidad de narcóticos y otros analgésicos utilizados, las evaluaciones diarias del dolor utilizando la herramienta validada de facies de Wong-Baker, el regreso a la dieta oral regular y el regreso a las actividades regulares. Las complicaciones como deshidratación, infección posoperatoria y sangrado posoperatorio que requieren una visita a la sala de emergencias también se evaluarán en una encuesta posoperatoria, que se completará en la visita al consultorio posoperatorio.

Debido a que el uso de una dosis única de esteroides intraoperatorios es una práctica ampliamente aceptada, creemos que es valioso investigar si un curso posoperatorio corto de esteroides agrega más beneficios al curso posterior a la amigdalectomía de un niño, especialmente porque es un tratamiento seguro y económico. intervención, y puede reducir la necesidad de narcóticos postoperatorios. Dadas las preocupaciones significativas con los narcóticos en esta cohorte de pacientes y la reciente advertencia de recuadro negro, existe un gran interés entre los otorrinolaringólogos pediátricos en minimizar el uso de narcóticos. Este estudio tiene un potencial significativo para cambiar el paradigma del manejo del dolor posoperatorio después de la amigdalectomía para minimizar o incluso evitar el uso de narcóticos.

Los criterios de valoración principales para este estudio incluyen la frecuencia y la cantidad total de analgésicos narcóticos y no narcóticos necesarios, el tiempo para volver a la dieta normal y el tiempo para volver a la actividad normal. Los criterios de valoración secundarios incluirán las tasas de visitas al servicio de urgencias posoperatorias, deshidratación y hemorragia amigdalina posoperatoria.

tercero Métodos

Proponemos un ensayo prospectivo controlado con placebo, aleatorizado, doble ciego, para evaluar los efectos de la prednisolona oral en el curso posoperatorio después de la amigdalectomía.

Reclutamiento En la visita preoperatoria, un miembro del equipo de atención al paciente (residente, enfermera practicante o médico tratante dentro del departamento de Otorrinolaringología Pediátrica) evaluará la disposición del paciente y los padres a escuchar más sobre el estudio. Los detalles del estudio se pondrán a disposición de los padres y el niño, con el entendimiento de que su hijo será aleatorizado en un grupo que recibe esteroides posoperatorios o en un grupo que recibe un placebo. Se enfatizará que la participación en el estudio es voluntaria y sin participación, los niños recibirán nuestro estándar de atención actual, que es una dosis intraoperatoria única de dexametasona pero no esteroides orales posoperatorios. Se aclarará que los padres pueden retirarse del estudio en cualquier momento. Si aceptan participar en el estudio, se les pedirá a los padres que registren todos los analgésicos que tomó su hijo en los cinco días posteriores a la cirugía, así como también que lleven un registro de la dieta y la actividad. Se obtendrá el consentimiento informado para participar en el estudio en la primera visita. También se les pedirá a los padres que traigan el frasco del medicamento del estudio y el frasco del medicamento para el dolor a la visita de seguimiento para garantizar el cumplimiento. Se completará una encuesta que evalúe los criterios de valoración secundarios en la visita de seguimiento posoperatoria. Los detalles del estudio y los registros de los pacientes estarán disponibles solo en inglés.

Sujetos Los pacientes pediátricos de 4 a 18 años que se sometieron a una amigdalectomía en el Children's Hospital of Michigan por la Dra. Bianca Siegel, el Dr. Nathan Gonik o el Dr. Mallory O'Niel serán elegibles para participar en este estudio.

Criterios de inclusión -

1. El sujeto es hombre o mujer de 4 a 18 años de edad
2. Pacientes sometidos a amigdalectomía total con o sin adenoidectomía o tubos de timpanostomía
3. Pacientes con apnea obstructiva del sueño o amigdalitis recurrente que requieran amigdalectomía.
4. El paciente o cuidador puede dar su consentimiento informado por escrito.
5. Pacientes con estado físico 1 o 2 de la Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA).

Criterio de exclusión -

1. Sujetos con condiciones médicas complejas o anomalías craneofaciales
2. Sujetos con antecedentes personales o familiares conocidos de trastorno hemorrágico
3. Sujetos con trastornos cognitivos o del desarrollo
4. Sujetos que actualmente toman corticosteroides para otras afecciones médicas, o que han tomado corticosteroides dentro de las 2 semanas posteriores a la cirugía
5. Sujetos que están bajo la tutela del estado
6. Sujetos que han tenido un trasplante de órgano.
7. Sujetos que toman otros medicamentos inmunosupresores
8. Sujetos con diabetes mellitus
9. Personas que no hablan inglés o inglés como segundo idioma
10. Sujetos sometidos a amigdalectomía intracapsular
11. Sujetos con un estado físico de la Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA) superior a 2.
12. El embarazo

Visita preoperatoria (Visita 1) Si el paciente y la familia aceptan participar después de una explicación del proyecto (consulte Reclutamiento más arriba) y cumplen con todos los criterios de participación, serán inscritos en el estudio. Luego se obtendrá un documento de consentimiento informado, un documento de asentimiento oral (si corresponde) y un documento de asentimiento escrito (si corresponde) y se entregará una copia al paciente y/o a los padres. Solo uno de los padres deberá dar su consentimiento para la cirugía y para participar en el estudio, ya que normalmente solo uno de los padres acompaña a los niños a nuestra clínica. Se realizará un examen físico para observar el tamaño de las amígdalas del paciente. También se registrarán los hallazgos del estudio del sueño preoperatorio en pacientes con sospecha de apnea obstructiva del sueño. Cualquier medicamento concurrente será registrado. La información del paciente se enviará al farmacéutico participante para la aleatorización en un brazo experimental (tratamiento de 5 días de esteroides orales posoperatorios - prednisolona) y un brazo de control (tratamiento de 5 días de ORA-Sweet © posoperatorio con placebo) La aleatorización será realizado en una proporción de 1:1 en la Visita 1 por el farmacéutico participante, utilizando www.randomization.com. Tanto los pacientes como los cirujanos y el resto del equipo de investigación no conocerán la aleatorización. El farmacéutico participante creará los documentos de prescripción para el medicamento del estudio y el placebo antes del inicio del estudio. Una vez que se inscribe a un paciente, se enviará una receta al farmacéutico participante, quien luego aleatorizará al paciente para que reciba prednisolona o el volumen equivalente de la solución OraSweet© para que sirva como placebo. Los detalles de la aleatorización, así como los pacientes que recibieron el medicamento del estudio, serán conservados por el farmacéutico participante y pueden estar disponibles para su revisión por parte de la junta de revisión institucional o cualquier organismo rector que lo solicite.

Día de la cirugía (visita 2) El día de la cirugía, todos los pacientes recibirán una sola dosis intravenosa de dexametasona intraoperatoriamente, según el peso, ya que este es el estándar actual de atención. Una vez más, se anotará el tamaño de las amígdalas en esta visita y se registrarán las actualizaciones de los medicamentos concurrentes. Se registrará cualquier evento adverso intraoperatorio o inmediatamente después de la operación. En pacientes mujeres mayores de 9 años, es política del hospital que la paciente se someta a una prueba de embarazo en orina antes de someterse a la cirugía. Esto se registrará y, en caso de ser positivo, el paciente no será intervenido quirúrgicamente y será descalificado del estudio. Después de la cirugía, el farmacéutico participante administrará el volumen adecuado del medicamento del estudio (1 mg/kg/día de prednisolona dividido dos veces al día (dos veces al día)) o durante 5 días después de la operación para comenzar el día 1 después de la operación. El grupo de control recibirá el mismo volumen de placebo OraSweet© también para comenzar el día 1 postoperatorio. Cada grupo recibirá una cantidad adicional de 3 dosis en caso de emesis y necesidad de redosificación. Luego, se les pedirá a los padres que controlen el dolor posoperatorio, la ingesta oral, la actividad y la cantidad de analgésicos de su hijo durante 5 días utilizando registros de pacientes creados para este esfuerzo de investigación (adjunto). Luego, el paciente será dado de alta a su hogar o ingresado para observación durante la noche si los puntajes del estudio del sueño preoperatorio indican una apnea obstructiva del sueño severa (AHI> 10) según las recomendaciones de la Academia Estadounidense de Otorrinolaringología - Fundación de Cirugía de Cabeza y Cuello o a discreción del cirujano. .

Visita postoperatoria (Visita 3) La primera visita de seguimiento tendrá lugar 2 semanas después de la cirugía. En esta visita, recopilaremos los registros de pacientes utilizados por los padres, así como los frascos de medicamentos del estudio para garantizar el cumplimiento o determinar la elegibilidad continua en el estudio. En esta visita, realizaremos un examen físico para garantizar la cicatrización de las heridas y registraremos cualquier evento adverso y otros medicamentos concurrentes. También se les pedirá a los padres que completen una breve encuesta, preguntando sobre el curso postoperatorio y cualquier complicación (adjunto). Luego, transferiremos las grabaciones en papel del registro del paciente a un formato electrónico guardado de forma segura en el servidor seguro de DMC. Una vez que se haya alcanzado el poder estadístico, utilizaremos estos datos para evaluar si un ciclo de esteroides posoperatorios de 5 días mejora el dolor posoperatorio y reduce el tiempo hasta la actividad normal y la ingesta oral. Si los pacientes desarrollan alguna complicación posoperatoria, se llevará a cabo el estándar de atención para esa complicación.

Detalles de la medicación El día de la cirugía, el farmacéutico participante preparará la medicación para los pacientes, que los padres recibirán en la sala de recuperación. El frasco del medicamento contendrá 15 mg/5 ml de elixir de prednisolona (grupo de prednisolona) u ORA-Sweet © Syrup (grupo de placebo). La farmacia le proporcionará el medicamento en un frasco marcado. El medicamento se suministrará específicamente para este estudio y se almacenará a temperatura ambiente en la sala de medicamentos en investigación de la farmacia para pacientes hospitalizados hasta que se necesite. Los medicamentos se ordenarán específicamente para este estudio y tendrán su propio lote de medicamentos independiente del suministro hospitalario habitual. Se administrará una dosis basada en el peso de 1 mg/kg/día de elixir de prednisolona redondeado al número entero más próximo y dividido dos veces al día (dos veces al día) durante 5 días con una dosis máxima de 60 mg al día para el grupo de intervención. Este programa de dosificación es similar a otros usos pediátricos comunes de prednisolona, ​​incluidos los ataques de asma agudos. El grupo placebo tomará el volumen equivalente de OraSweet © Syrup placebo. Se proporcionará un volumen adicional de 3 dosis para garantizar una redosificación adecuada en caso de emesis. La farmacia proporcionará jeringas orales marcadas para facilitar la dosificación. El medicamento del estudio o el placebo comenzarán el día 1 del postoperatorio y continuarán dos veces al día hasta el día 5 del postoperatorio. Se sugerirá que todos los medicamentos se tomen con alimentos para minimizar los efectos secundarios gastrointestinales. Se estandarizarán otros medicamentos posoperatorios y todos recibirán elixir de oxicodona (0,05 mg/kg cada 4 horas (Q4hr) según sea necesario), acetaminofén (15 mg/kg cada 4 horas (q4hr) con una dosis máxima de 500 mg por dosis) e ibuprofeno (10 mg/kg cada 6 horas (Q6hr con un máximo de 400 mg por dosis) para uso regular. No se administrarán antibióticos posoperatorios, ya que actualmente la Academia Estadounidense de Otorrinolaringología - Fundación de Cirugía de Cabeza y Cuello recomienda no hacerlo. Se recomendará a los padres que usen paracetamol e ibuprofeno como medicamentos primarios para el control del dolor, y que usen oxicodona solo si el alivio del dolor es inadecuado alternando paracetamol e ibuprofeno.

Determinación del tamaño de la muestra Se realizará un análisis estadístico para evaluar cualquier diferencia entre los grupos de control y experimental utilizando un diseño de análisis de covarianza. Para un diseño de 2 grupos con 2 covariables y un tamaño del efecto medio a grande (alfa 0,05), se necesitaría una muestra de aproximadamente 80 a 180 participantes para lograr una potencia de 0,80 o superior. Por lo tanto, para permitir algunos abandonos, nuestro objetivo es lograr un tamaño de muestra de 200 participantes.

Registros de pacientes Se adjuntan los registros de pacientes que se utilizarán para este estudio de investigación. Aparte de la escala de caras de Wong-Baker, el resto de los elementos de los registros de pacientes que se utilizarán no están validados, ya que actualmente no existe tal herramienta para este propósito. Se les pedirá a los padres que completen un registro diario durante los 5 días posteriores a la operación, centrándose en los aspectos del control del dolor, la administración de medicamentos, el nivel de actividad y la ingesta oral. Se pedirá a los padres que evalúen el dolor del niño cada día posterior a la operación. El dolor se evaluará en todos los pacientes utilizando la escala validada Wong-Baker FACES, que se ha incorporado a los registros de pacientes de nuestro estudio. Los padres recibirán un paquete con instrucciones escritas y espacio para registrar el nivel de dolor del niño en cada día posterior a la operación, así como espacio para registrar la administración de medicamentos para el dolor. También se les entregará un diario de actividad y dieta para controlar la actividad y la dieta del niño.

Encuesta posoperatoria Los padres recibirán una encuesta para completar en la visita posoperatoria (Visita 3). La encuesta se completará mientras están en la oficina, para que podamos aclarar o hacer más preguntas según sea necesario. La encuesta evaluará el cumplimiento general del estudio, así como también preguntará sobre cualquier complicación, incluido el sangrado, las visitas al servicio de urgencias o los ingresos hospitalarios. Esto nos permitirá capturar cualquier visita potencial a las salas de emergencia externas de las que de otro modo no estaríamos al tanto. Si los padres indican "sí" a la pregunta sobre si visitaron una sala de emergencias, se aclararán más detalles.

Análisis de datos Las medidas de resultado incluirán: la cantidad de narcóticos postoperatorios requeridos en el período postoperatorio de 5 días, la cantidad de otros medicamentos analgésicos no narcóticos (paracetamol o ibuprofeno) requeridos en el período postoperatorio de 5 días, el tiempo para regresar a la actividad normal, y el tiempo para volver a la dieta normal. También se controlarán las complicaciones como el sangrado posoperatorio, la deshidratación que requiere una visita al departamento de emergencias y la infección posoperatoria que requiere antibióticos. A medida que los sujetos del estudio con complicaciones regresen al Departamento de Emergencias del Children's Hospital of Michigan, el residente de otorrinolaringología de guardia notificará al equipo del estudio y se podrán tomar las medidas apropiadas. Se compararán las tasas de complicaciones entre los dos grupos de estudio.

Plan de seguimiento de la seguridad de los medicamentos Los efectos adversos asociados con los esteroides orales posoperatorios o las complicaciones de la amigdalectomía serán monitoreados a través del equipo de investigación utilizando las hojas de recopilación de datos. Durante el período en que el estudio esté en curso, la Dra. Bianca Siegel recopilará toda la información sobre eventos adversos cada tres meses a partir de los primeros 20 pacientes. La farmacia revelará los grupos de aleatorización y se realizará un análisis estadístico para determinar cualquier diferencia significativa en los eventos adversos entre los dos grupos. El análisis estadístico será realizado por un bioestadístico de la Universidad Estatal de Wayne. Supervisaremos específicamente los eventos adversos graves, como la deshidratación o la hemorragia amigdalina posoperatoria. Si se encuentra un aumento estadísticamente significativo de eventos adversos graves entre el grupo de estudio y el grupo de placebo, se cancelará el estudio. También abortaremos el estudio si hay una diferencia no estadísticamente significativa, pero una tendencia notable de aumento de eventos adversos en el grupo de estudio. Al principio del estudio, nuestro pequeño tamaño de muestra puede resultar en una falta de significación estadística a pesar de un gran aumento en el riesgo relativo de eventos adversos graves.

IV. Beneficios

Los beneficios físicos potenciales para un sujeto que participa en este estudio incluyen:

• Disminución del uso de estupefacientes
• Un retorno más rápido a la actividad normal
• Un retorno más rápido a la dieta normal
• Disminución de las tasas de complicaciones posteriores a la amigdalectomía.
• Mejora en la gravedad o resolución de la apnea obstructiva del sueño
• Mejoría en las tasas o resolución de amigdalitis/faringitis recurrente

Los beneficios potenciales para la sociedad incluyen:

• Información basada en datos sobre la mejora de un curso postoperatorio de amigdalectomía normalmente muy doloroso después de la administración de prednisolona, ​​con menor necesidad de prescripciones de narcóticos
• El potencial de un nuevo estándar de atención para mejorar los resultados quirúrgicos de la amigdalectomía.
• Disminución de los costos para la sociedad de las readmisiones después de la amigdalectomía

V. Riesgos El uso de corticosteroides a corto plazo generalmente se considera seguro. Las reacciones adversas más comunes a los esteroides en la población pediátrica incluyen molestias gastrointestinales, hiperactividad, agitación, cambios de humor e insomnio (hasta un 10%). Otros riesgos menos frecuentes incluyen supresión suprarrenal, retraso en la cicatrización de heridas, intolerancia a la glucosa, miopatía, neuritis y aumento de peso (1-5%). Estos eventos adversos generalmente se resuelven con la interrupción del corticosteroide. Hay algunos informes de necrosis avascular de la cadera, aunque estos son extremadamente raros. Los corticosteroides, incluida la prednisolona, ​​se usan para una variedad de patologías pulmonares, reumatológicas y musculoesqueléticas en niños y han resistido la prueba del tiempo por su seguridad y eficacia. Estos riesgos se ven mitigados por la corta duración del uso del medicamento, el estímulo para tomar el medicamento con alimentos, el programa de dosificación recomendado y el asesoramiento y la educación preoperatorios adecuados con respecto a la administración de prednisolona.

Como parte de este estudio y el estándar de atención actual después de la amigdalectomía en el DMC Children's Hospital of Michigan, a los sujetos se les recetará acetaminofeno (Tylenol ®) e ibuprofeno (Motrin ® o Advil ®) si no toleran el acetaminofeno. También se recetará oxicodona para cubrir el dolor adicional, según sea necesario, como parte normal del curso posoperatorio. Una lista de los riesgos más comunes y graves de cada uno de los medicamentos es la siguiente:

• Acetaminofén: hinchazón, picazón, insuficiencia hepática (muy poco común)
• Ibuprofeno: náuseas, vómitos, hinchazón, zumbido en los oídos (3-9%)
• Oxicodona: mareos, náuseas, vómitos, fatiga, sedación

Hay riesgos asociados con la amigdalectomía que incluyen, entre otros, deshidratación, sangrado, infección, dificultad para tragar, dolor al tragar, dolor de garganta, cambios temporales en la voz, dificultad para respirar y, muy raramente, la muerte. Estos riesgos pueden reducirse con una buena hidratación oral y un manejo adecuado del dolor después de la cirugía.

Es poco probable que ocurran riesgos sociales durante el curso de este estudio, pero existe un pequeño riesgo de violación de la confidencialidad. Para mantener la confidencialidad de su hijo, toda su información identificable se mantendrá separada de los documentos del estudio.