Corticostéroïdes oraux postopératoires après une amygdalectomie

I. Contexte

L'amygdalectomie est l'une des interventions chirurgicales les plus courantes aux États-Unis, les indications prédominantes étant l'apnée obstructive du sommeil et l'amygdalite récurrente1. Bien qu'elle soit généralement pratiquée sur des enfants jeunes et en bonne santé, la morbidité postopératoire est omniprésente chez près de 20 % des enfants, les plaintes les plus fréquentes étant les maux de gorge, les otalgies, la fièvre, une mauvaise prise orale, des nausées et des vomissements et une hémorragie secondaire2. Historiquement, Tylenol avec codéine était couramment utilisé pour contrôler la douleur postopératoire chez les enfants. Cependant, en 2013, la FDA a publié un avertissement de boîte noire sur la codéine après une amygdalectomie en raison de rapports de décès et de morbidités multiples chez les enfants3. Depuis ce temps, il y a eu une prise de conscience accrue des dangers des opioïdes en général et de nombreux chirurgiens tentent de minimiser ou d'éliminer la prescription d'opioïdes aux enfants après une amygdalectomie.

Il a été constaté par plusieurs études que l'utilisation peropératoire de stéroïdes pendant l'amygdalectomie a des effets bénéfiques chez les enfants. Une revue Cochrane mise à jour en 2011 a présenté une méta-analyse de 19 études randomisées, contrôlées par placebo, en double aveugle et a conclu que l'utilisation systématique d'une seule dose peropératoire de dexaméthasone réduit la morbidité postopératoire. Les études ont révélé une diminution des vomissements postopératoires et une probabilité plus élevée de passer à une alimentation molle ou solide le premier jour postopératoire. Huit des études ont utilisé l'échelle visuelle analogique (allant de 0 à 10), qui a trouvé une réduction de la douleur postopératoire de plus d'un point. Aucun effet indésirable lié à l'utilisation peropératoire de corticostéroïdes n'a été signalé et une dose unique de stéroïdes est considérée comme pratiquement inoffensive4. Malgré l'utilité des corticostéroïdes en peropératoire, il existe actuellement peu d'études portant sur les effets potentiels d'un court traitement postopératoire de stéroïdes oraux (PO) sur le contrôle de la douleur et d'autres morbidités de l'amygdalectomie. Dans la littérature disponible, une courte cure de prednisolone d'une durée maximale d'une semaine chez des patients sans contre-indications spécifiques s'est avérée apporter un bénéfice significatif dans le soulagement de la douleur, le retour à une alimentation normale, le retour à une activité normale et la réépithélialisation des fosses amygdaliennes, dans une évaluation de 69 patients pédiatriques5. Une autre étude de Macassey et al. ont comparé 5 jours de prednisolone orale à un placebo en évaluant la douleur, les nausées, les vomissements, le retour à une fonction normale ainsi que la durée et la qualité du sommeil. Cette étude n'a trouvé de différence dans aucun des paramètres de l'étude entre les deux groupes6. À notre connaissance, il n'y a pas eu d'études portant spécifiquement sur l'impact de l'ajout d'un traitement postopératoire de stéroïdes oraux sur la nécessité pour le patient de prendre des analgésiques narcotiques.

En raison de rapports contradictoires et d'une rareté générale de la littérature pour soutenir ou réfuter l'utilisation postopératoire systématique de stéroïdes chez les enfants après une amygdalectomie, il sera utile de déterminer l'efficacité de ce médicament par ailleurs omniprésent et bénin sur le contrôle de la douleur, le temps de retour à une alimentation normale, la déshydratation , les infections postopératoires et les saignements postopératoires dans notre cohorte de patients ; ce sont les plaintes et les complications les plus courantes après une chirurgie d'amygdalectomie. Par conséquent, comme dans les études susmentionnées5,6, nous évaluerons tous ces paramètres chez nos patients. Cependant, en plus de ces paramètres, nous examinerons également le besoin de narcotiques postopératoires. Compte tenu du récent avertissement de boîte noire sur Tylenol avec utilisation de codéine chez les enfants après une amygdalectomie3, de nombreux chirurgiens hésitent naturellement à prescrire des narcotiques aux enfants après une amygdalectomie. Notre étude évaluera le rôle potentiel des stéroïdes pour réduire ou peut-être même éliminer la nécessité de prescrire à ces enfants des narcotiques.

II. Objectifs

Nous proposons une étude randomisée en double aveugle contre placebo comparant la morbidité post-amygdalectomie et l'utilisation d'analgésiques/narcotiques chez des enfants de 4 à 18 ans recevant une cure de 5 jours de prednisolone par voie orale versus ceux recevant un placebo. Nous prévoyons d'approcher les patients et les parents avant l'opération pour évaluer leur volonté de participer à l'étude. Suite à l'amygdalectomie, les parents seront invités à remplir un journal du patient, détaillant le parcours postopératoire de l'enfant. Ce journal documentera la quantité de narcotiques et d'autres analgésiques utilisés, les évaluations quotidiennes de la douleur à l'aide de l'outil de faciès Wong-Baker validé, le retour à un régime oral régulier et le retour aux activités régulières. Les complications telles que la déshydratation, l'infection postopératoire et les saignements postopératoires nécessitant une visite aux urgences seront également évaluées dans une enquête postopératoire, qui sera complétée lors de la visite postopératoire au cabinet.

Étant donné que l'utilisation d'une dose unique de stéroïdes peropératoires est une pratique largement acceptée, nous pensons qu'il est utile de déterminer si une courte cure postopératoire de stéroïdes ajoute un avantage supplémentaire à l'évolution post-amygdalectomie d'un enfant, en particulier parce qu'il s'agit d'une méthode sûre et peu coûteuse. intervention chirurgicale et peut réduire le besoin de narcotiques postopératoires. Compte tenu des préoccupations importantes concernant les narcotiques dans cette cohorte de patients et du récent avertissement de la boîte noire, les oto-rhino-laryngologistes pédiatriques s'intéressent vivement à la réduction de l'utilisation des narcotiques. Cette étude a un potentiel important pour changer le paradigme de la gestion de la douleur post-opératoire après une amygdalectomie afin de minimiser ou même d'éviter l'utilisation de narcotiques.

Les principaux critères d'évaluation de cette étude comprennent la fréquence et la quantité totale d'analgésiques narcotiques et non narcotiques nécessaires, le temps de retour à un régime alimentaire normal et le temps de retour à une activité normale. Les critères d'évaluation secondaires comprendront les taux de visites aux urgences postopératoires, de déshydratation et d'hémorragie amygdalienne postopératoire.

III. Méthodes

Nous proposons un essai prospectif contrôlé randomisé en double aveugle contre placebo pour évaluer les effets de la prednisolone orale sur l'évolution postopératoire après une amygdalectomie.

Recrutement Lors de la visite préopératoire, un membre de l'équipe de soins aux patients (interne, infirmière praticienne ou médecin traitant au sein du service d'oto-rhino-laryngologie pédiatrique) évaluera la volonté du patient et de ses parents d'en savoir plus sur l'étude. Les détails de l'étude seront mis à la disposition des parents et de l'enfant, étant entendu que leur enfant sera randomisé dans un groupe recevant des stéroïdes postopératoires ou un groupe recevant un placebo. Il sera souligné que la participation à l'étude est volontaire et sans participation, les enfants recevront notre norme de soins actuelle, qui est une dose peropératoire unique de dexaméthasone mais pas de stéroïdes oraux postopératoires. Il sera précisé que les parents peuvent se retirer de l'étude à tout moment. S'ils acceptent de participer à l'étude, les parents seront invités à consigner tous les analgésiques pris par leur enfant dans les cinq jours suivant l'intervention ainsi qu'à tenir un registre de l'alimentation et de l'activité. Le consentement éclairé sera obtenu pour la participation à l'étude lors de la première visite. Il sera également demandé aux parents d'apporter le flacon de médicaments à l'étude et le flacon d'analgésiques à la visite de suivi pour garantir l'observance. Une enquête évaluant les critères d'évaluation secondaires sera complétée lors de la visite de suivi postopératoire. Les détails de l'étude et les journaux des patients seront disponibles en anglais uniquement.

Sujets Les patients pédiatriques âgés de 4 à 18 ans subissant une amygdalectomie à l'hôpital pour enfants du Michigan par le Dr Bianca Siegel, le Dr Nathan Gonik ou le Dr Mallory O'Niel seront éligibles pour participer à cette étude.

Critère d'intégration -

1. Le sujet est un homme ou une femme âgé de 4 à 18 ans
2. Patients subissant une amygdalectomie totale avec ou sans adénoïdectomie ou tubes de tympanostomie
3. Patients souffrant d'apnée obstructive du sommeil ou d'amygdalite récurrente nécessitant une amygdalectomie.
4. Le patient ou le soignant est en mesure de fournir un consentement éclairé écrit.
5. Patients de statut physique 1 ou 2 de l'American Society of Anesthesiologist (ASA).

Critère d'exclusion -

1. Sujets présentant des conditions médicales complexes ou des anomalies craniofaciales
2. Sujets ayant des antécédents personnels ou familiaux connus de trouble de la coagulation
3. Sujets présentant des troubles cognitifs ou du développement
4. Sujets prenant actuellement des corticostéroïdes pour d'autres conditions médicales, ou qui ont pris des corticostéroïdes dans les 2 semaines suivant la chirurgie
5. Sujets pupilles de l'État
6. Sujets ayant subi une greffe d'organe
7. Sujets qui prennent d'autres médicaments immunosuppresseurs
8. Sujets atteints de diabète sucré
9. Non anglophones ou anglais langue seconde
10. Sujets subissant une amygdalectomie intracapsulaire
11. Sujets avec un statut physique de l'American Society of Anesthesiologist (ASA) supérieur à 2.
12. Grossesse

Visite préopératoire (Visite 1) Si le patient et sa famille acceptent de participer après une explication du projet (voir Recrutement ci-dessus) et répondent à tous les critères de participation, ils seront inscrits à l'étude. Un document de consentement éclairé, un document d'assentiment oral (le cas échéant) et un document d'assentiment écrit (le cas échéant) seront alors obtenus et une copie sera remise au patient et/ou au parent. Un seul parent sera tenu de donner son consentement pour la chirurgie et pour la participation à l'étude, car généralement un seul parent accompagne les enfants à notre clinique. Un examen physique sera effectué pour noter la taille des amygdales du patient. Les résultats des études préopératoires sur le sommeil chez les patients suspectés d'apnée obstructive du sommeil seront également enregistrés. Tous les médicaments concomitants seront enregistrés. Les informations du patient seront envoyées au pharmacien participant pour randomisation dans un bras expérimental (cure post-opératoire de 5 jours de stéroïdes oraux - prednisolone) et un bras contrôle (cure de 5 jours de post-opératoire ORA-Sweet © placebo) La randomisation sera effectuée dans un rapport de 1:1 lors de la visite 1 par le pharmacien participant, en utilisant www.randomization.com. Les patients ainsi que les chirurgiens et le reste de l'équipe de recherche seront aveuglés à la randomisation. Les documents d'ordonnance pour le médicament à l'étude et le placebo seront créés par le pharmacien participant avant le début de l'étude. Une fois qu'un patient est inscrit, une ordonnance sera envoyée au pharmacien participant qui randomisera ensuite le patient pour recevoir soit de la prednisolone, soit le volume équivalent de solution OraSweet © pour servir de placebo. Les détails de la randomisation ainsi que les patients qui ont reçu le médicament à l'étude seront conservés par le pharmacien participant et peuvent être disponibles pour examen par le comité d'examen institutionnel ou toute agence gouvernementale à leur demande.

Jour de la chirurgie (visite 2) Le jour de la chirurgie, tous les patients recevront une dose intraveineuse unique de dexaméthasone en fonction du poids pendant l'opération, car il s'agit de la norme de soins actuelle. La taille des amygdales sera à nouveau notée lors de cette visite et les mises à jour des médicaments concomitants seront enregistrées. Tout événement indésirable peropératoire ou immédiatement postopératoire sera enregistré. Chez les patientes de plus de 9 ans, la politique hospitalière veut que la patiente subisse un test de grossesse urinaire avant de subir une intervention chirurgicale. Cela sera enregistré et, s'il est positif, le patient ne subira pas de chirurgie et sera disqualifié de l'étude. Après la chirurgie, le pharmacien participant délivrera alors le volume approprié de médicament à l'étude (1 mg/kg/jour de prednisolone divisé BID (deux fois par jour)) ou pendant 5 jours après l'opération pour commencer le premier jour postopératoire. Le groupe témoin recevra le même volume de placebo OraSweet© également pour commencer le jour 1 post-opératoire. Chaque groupe recevra une quantité supplémentaire de 3 doses en cas de vomissements et de nécessité de redose. Les parents seront ensuite invités à surveiller la douleur postopératoire de leur enfant, l'apport oral, l'activité et la quantité d'analgésiques administrés pendant 5 jours à l'aide des registres des patients créés pour cette recherche (ci-joint). Le patient sera ensuite renvoyé chez lui ou admis pour une nuit d'observation si les résultats de l'étude du sommeil préopératoire indiquent une apnée obstructive du sommeil sévère (IAH> 10) sur la base des recommandations de l'American Academy of Otolaryngology - Head and Neck Surgery Foundation ou à la discrétion du chirurgien .

Visite post-opératoire (Visite 3) La première visite de suivi aura lieu 2 semaines après la chirurgie. Lors de cette visite, nous collecterons les registres des patients utilisés par les parents ainsi que les flacons de médicaments de l'étude pour assurer la conformité ou pour déterminer l'éligibilité continue à l'étude. Lors de cette visite, nous effectuerons un examen physique pour assurer la cicatrisation des plaies ainsi que pour enregistrer tout événement indésirable et autres médicaments concomitants. Les parents seront également invités à remplir un bref sondage, posant des questions sur le déroulement postopératoire et les éventuelles complications (ci-joint). Nous transférerons ensuite les enregistrements papier du journal des patients dans un format électronique conservé en toute sécurité sur le serveur sécurisé DMC. Une fois la puissance statistique atteinte, nous utiliserons ces données pour évaluer si une cure de 5 jours de stéroïdes postopératoires améliore la douleur postopératoire et diminue le temps nécessaire à l'activité normale et à la prise orale. Si les patients développent des complications postopératoires, la norme de soins pour cette complication sera entreprise.

Détails sur les médicaments Le jour de l'intervention chirurgicale, des médicaments seront préparés pour les patients par le pharmacien participant, que les parents recevront en salle de réveil. Le flacon de médicament contiendra soit 15 mg/5 ml d'élixir de prednisolone (groupe prednisolone) soit ORA-Sweet © Syrup (groupe placebo). Le médicament sera fourni dans un flacon marqué par la pharmacie. Les médicaments seront fournis spécifiquement pour cette étude et seront conservés à température ambiante dans la salle des médicaments expérimentaux de la pharmacie des patients hospitalisés jusqu'à ce qu'ils soient nécessaires. Les médicaments seront commandés spécifiquement pour cette étude et auront leur propre lot de médicaments indépendant de l'approvisionnement régulier de l'hôpital. Une dose basée sur le poids de 1 mg/kg/jour d'élixir de prednisolone arrondie au nombre entier le plus proche et divisée BID (deux fois par jour) pendant 5 jours sera administrée avec une dose maximale de 60 mg par jour pour le groupe d'intervention. Ce schéma posologique est similaire à d'autres utilisations pédiatriques courantes de la prednisolone, y compris les crises d'asthme aiguës. Le groupe placebo prendra le volume équivalent du placebo OraSweet© Sirop. Un volume supplémentaire de 3 doses sera fourni pour assurer un nouveau dosage approprié en cas de vomissements. Des seringues orales marquées seront fournies par la pharmacie pour faciliter le dosage. Le médicament à l'étude ou le placebo doit commencer le jour postopératoire 1 et se poursuivra deux fois par jour jusqu'au jour postopératoire 5. Il sera suggéré que tous les médicaments soient pris avec de la nourriture pour minimiser les effets secondaires gastro-intestinaux. Les autres médicaments post-opératoires seront standardisés et tous recevront de l'élixir d'oxycodone (0,05 mg/kg toutes les 4 heures (Q4hr) au besoin), de l'acétaminophène (15 mg/kg toutes les 4 heures (q4hr) avec une dose maximale de 500 mg par dose) et l'ibuprofène (10 mg/kg toutes les 6 heures (Q6hr avec un maximum de 400 mg par dose) à utiliser régulièrement. Aucun antibiotique postopératoire ne sera administré car cela est actuellement déconseillé par l'American Academy of Otolaryngology - Head and Neck Surgery Foundation. Il sera conseillé aux parents d'utiliser l'acétaminophène et l'ibuprofène comme médicaments principaux pour le contrôle de la douleur, et d'utiliser l'oxycodone uniquement si le soulagement de la douleur est insuffisant avec l'alternance d'acétaminophène et d'ibuprofène.

Détermination de la taille de l'échantillon Une analyse statistique sera effectuée pour évaluer toute différence entre le groupe témoin et le groupe expérimental à l'aide d'une analyse de conception de covariance. Pour une conception à 2 groupes avec 2 covariables et une taille d'effet moyenne à grande (alpha 0,05), un échantillon d'environ 80 à 180 participants serait nécessaire pour atteindre une puissance de 0,80 ou plus. Par conséquent, afin de permettre certains abandons, notre objectif est d'atteindre un échantillon de 200 participants.

Registres des patients Vous trouverez ci-joint les registres des patients qui doivent être utilisés pour cette étude de recherche. Hormis l'échelle des visages de Wong-Baker, le reste des éléments des journaux des patients à utiliser ne sont pas validés car aucun outil de ce type n'existe actuellement à cette fin. Les parents seront invités à remplir un journal quotidien pendant 5 jours après l'opération en se concentrant sur les aspects du contrôle de la douleur, de l'administration des médicaments, du niveau d'activité et de l'apport oral. Les parents seront invités à évaluer la douleur de l'enfant chaque jour postopératoire. La douleur sera évaluée chez tous les patients à l'aide de l'échelle validée Wong-Baker FACES, qui a été intégrée dans les registres des patients de notre étude. Les parents recevront un paquet avec des instructions écrites et un espace pour enregistrer le niveau de douleur de l'enfant chaque jour postopératoire, ainsi qu'un espace pour enregistrer leur administration d'analgésiques. Ils recevront également un journal d'activité et de régime alimentaire pour surveiller l'activité et le régime alimentaire de l'enfant.

Sondage postopératoire Les parents recevront un sondage à remplir lors de la visite postopératoire (visite 3). L'enquête sera complétée pendant qu'ils sont au bureau, afin que nous puissions clarifier ou poser d'autres questions au besoin. L'enquête évaluera la conformité générale à l'étude, ainsi que des questions sur les complications, y compris les saignements, les visites aux urgences ou les admissions à l'hôpital. Cela nous permettra de saisir toutes les visites potentielles dans des salles d'urgence extérieures dont nous n'aurions autrement pas connaissance. Si les parents répondent « oui » à la question de savoir s'ils ont visité une salle d'urgence, d'autres détails seront clarifiés.

Analyse des données Les mesures des résultats comprendront : la quantité de narcotiques postopératoires nécessaires au cours de la période postopératoire de 5 jours, la quantité d'autres médicaments analgésiques non narcotiques (acétaminophène ou ibuprofène) nécessaires au cours de la période postopératoire de 5 jours, le délai de retour à une activité normale et le temps de reprendre une alimentation normale. Les complications telles que les saignements postopératoires, la déshydratation nécessitant une visite aux urgences et les infections postopératoires nécessitant des antibiotiques seront également surveillées. Au fur et à mesure que les sujets de l'étude présentant des complications retournent au service des urgences de l'hôpital pour enfants du Michigan, l'équipe de l'étude sera informée par le résident en oto-rhino-laryngologie de garde et des mesures appropriées pourront être prises. Les taux de complications seront comparés entre les deux groupes d'étude.

Plan de surveillance de l'innocuité des médicaments Les effets indésirables associés aux stéroïdes oraux postopératoires ou aux complications de l'amygdalectomie seront surveillés par l'équipe de recherche à l'aide des fiches de collecte de données. Pendant la durée de l'étude, le Dr Bianca Siegel compilera toutes les informations sur les événements indésirables tous les trois mois en commençant après les 20 premiers patients. La pharmacie révélera les groupes de randomisation et une analyse statistique sera effectuée pour déterminer toute différence significative dans les événements indésirables entre les deux groupes. L'analyse statistique sera effectuée par un biostatisticien de la Wayne State University. Nous surveillerons spécifiquement les événements indésirables graves tels que la déshydratation ou l'hémorragie amygdalienne postopératoire. Si une augmentation statistiquement significative des événements indésirables graves est constatée entre le groupe d'étude et le groupe placebo, l'étude sera interrompue. Nous interromprons également l'étude s'il existe une différence non statistiquement significative, mais une tendance notable à l'augmentation des événements indésirables dans le groupe d'étude. Au début de l'étude, la petite taille de notre échantillon peut entraîner un manque de signification statistique malgré une forte augmentation du risque relatif d'événements indésirables graves.

IV. Avantages

Les avantages physiques potentiels pour un sujet participant à cette étude comprennent :

• Diminution de la consommation de stupéfiants
• Un retour plus rapide à une activité normale
• Un retour plus rapide à une alimentation normale
• Diminution des taux de complications post-amygdalectomie
• Amélioration de la gravité ou de la résolution de l'apnée obstructive du sommeil
• Amélioration des taux ou de la résolution des amygdalites/pharyngites récurrentes

Les avantages potentiels pour la société comprennent :

• Informations basées sur des données sur l'amélioration d'une amygdalectomie post-opératoire normalement très douloureuse après l'administration de prednisolone, avec une diminution de la nécessité de prescriptions de narcotiques
• Le potentiel d'une nouvelle norme de soins pour améliorer les résultats chirurgicaux de l'amygdalectomie.
• Diminution des coûts pour la société des réadmissions suite à une amygdalectomie

V. Risques L'utilisation à court terme de corticostéroïdes est généralement considérée comme sûre. Les effets indésirables les plus courants des stéroïdes dans la population pédiatrique comprennent les troubles gastro-intestinaux, l'hyperactivité, l'agitation, les sautes d'humeur et l'insomnie (jusqu'à 10 %). D'autres risques moins fréquents incluent la suppression surrénalienne, le retard de cicatrisation, l'intolérance au glucose, la myopathie, la névrite et la prise de poids (1 à 5 %). Ces événements indésirables disparaissent généralement avec l'arrêt du corticostéroïde. Il existe quelques cas de nécrose avasculaire de la hanche, bien que ceux-ci soient extrêmement rares. Les corticostéroïdes, y compris la prednisolone, sont utilisés pour une variété de pathologies pulmonaires, rhumatologiques et musculo-squelettiques chez les enfants et ont résisté à l'épreuve du temps en matière d'innocuité et d'efficacité. Ces risques sont atténués par la courte durée d'utilisation du médicament, l'encouragement à prendre le médicament avec de la nourriture, le schéma posologique recommandé et des conseils et une éducation préopératoires appropriés concernant l'administration de la prednisolone.

Dans le cadre de cette étude et de la norme actuelle de soins après une amygdalectomie au DMC Children's Hospital du Michigan, les sujets se verront prescrire de l'acétaminophène (Tylenol®) et de l'ibuprofène (Motrin® ou Advil®) si l'acétaminophène n'est pas toléré. L'oxycodone sera également prescrite pour une couverture supplémentaire de la douleur au besoin dans le cadre normal du cours postopératoire. Une liste des risques les plus courants et les plus graves de chacun des médicaments est la suivante :

• Acétaminophène : gonflement, démangeaisons, insuffisance hépatique (très rare)
• Ibuprofène : nausées, vomissements, gonflement, bourdonnement dans les oreilles (3-9 %)
• Oxycodone : étourdissements, nausées, vomissements, fatigue, sédation

Il existe des risques associés à l'amygdalectomie, y compris, mais sans s'y limiter, la déshydratation, les saignements, les infections, les difficultés à avaler, la déglutition douloureuse, les maux de gorge, les changements temporaires de la voix, les difficultés respiratoires et, très rarement, la mort. Ces risques peuvent être atténués par une bonne hydratation orale et une gestion adéquate de la douleur après la chirurgie.

Il est peu probable que des risques sociaux se produisent au cours de cette étude, mais il existe un faible risque de violation de la confidentialité. Afin de préserver la confidentialité de votre enfant, toutes ses informations identifiables seront séparées des documents d'étude.