Postoperative orale kortikosteroider efter tonsillektomi

I. Baggrund

Tonsillektomi er en af ​​de mest almindelige kirurgiske procedurer i USA, hvor de overvejende indikationer er obstruktiv søvnapnø og tilbagevendende tonsillitis1. Mens det sædvanligvis udføres på små og ellers raske børn, er postoperativ sygelighed allestedsnærværende, der forekommer hos næsten 20 % af børnene, og de hyppigste klager er halssmerter, otalgi, feber, dårlig oral indtagelse, kvalme og opkastning og sekundær blødning2. Historisk set var Tylenol med kodein almindeligt anvendt til smertekontrol postoperativt hos børn. Men i 2013 udstedte FDA en sort boks-advarsel om kodein efter tonsillektomi på grund af rapporter om flere dødsfald og sygeligheder hos børn3. Siden da har der været øget bevidsthed om farerne ved opioider generelt, og mange kirurger forsøger at minimere eller eliminere ordinationen af ​​opioider til børn efter tonsillektomi.

Det er blevet fundet ved flere undersøgelser, at intraoperativ brug af steroider under tonsillektomi har gavnlige virkninger hos børn. En Cochrane Review opdateret i 2011 præsenterede en metaanalyse af 19 randomiserede, placebokontrollerede, dobbeltblindede undersøgelser og konkluderede, at rutinemæssig brug af en enkelt intraoperativ dosis af dexamethason reducerer postoperativ morbiditet. Undersøgelserne fandt et fald i postoperativ emesis og en højere sandsynlighed for avancement til en blød eller solid diæt på den første postoperative dag. Otte af undersøgelserne brugte Visual Analog Scale (spænder fra 0-10), som fandt en reduktion af postoperativ smerte på mere end et punkt. Ingen bivirkninger relateret til intraoperativ kortikosteroidbrug blev rapporteret, og en enkelt dosis steroider menes at være praktisk talt harmløs4. På trods af anvendeligheden af ​​kortikosteroider intraoperativt, er der i øjeblikket en mangel på undersøgelser, der undersøger de potentielle virkninger af et kort postoperativt forløb med orale (PO) steroider på smertekontrol og andre morbiditeter ved tonsillektomi. Af den tilgængelige litteratur blev et kort prædnisolonforløb på op til 1 uge hos patienter uden specifikke kontraindikationer fundet at give en signifikant fordel i smertelindring, tilbagevenden til normal kost, tilbagevenden til normal aktivitet og re-epitelisering af tonsillar fossae, i en vurdering af 69 pædiatriske patienter5. En anden undersøgelse af Macassey et al. sammenlignede 5 dage med oral prednisolon med placebo ved at vurdere smerter, kvalme, opkastning, tilbagevenden til normal funktion og søvnvarighed og kvalitet. Denne undersøgelse fandt ikke forskel på nogen af ​​undersøgelsesparametrene mellem de to grupper6. Så vidt vi ved, har der ikke været undersøgelser, der specifikt ser på, hvordan tilføjelsen af ​​et postoperativt forløb med orale steroider påvirker patientens behov for narkotiske smertestillende medicin.

På grund af modstridende rapporter og en generel mangel på litteratur til at understøtte eller tilbagevise rutinemæssig postoperativ steroidbrug hos børn efter tonsillektomi, vil det være nyttigt at bestemme effektiviteten af ​​denne ellers allestedsnærværende og godartede medicin til smertekontrol, tid til at vende tilbage til normal kost, dehydrering , postoperative infektioner og postoperative blødninger i vores patientkohorte; disse er de mest almindelige klager og komplikationer efter tonsillektomioperation. Derfor vil vi i lighed med de ovennævnte undersøgelser5,6 evaluere alle disse endepunkter hos vores patienter. Ud over disse endepunkter vil vi dog også se på behovet for postoperative stoffer. I betragtning af den nylige sorte boks-advarsel om Tylenol med kodeinbrug hos børn efter tonsillektomi3, er mange kirurger forståeligt nok tøvende med at ordinere narkotika til børn efter tonsillektomi. Vores undersøgelse vil evaluere den potentielle rolle af steroider for at reducere eller muligvis endda eliminere behovet for at ordinere disse børn narkotika.

II. Mål

Vi foreslår et dobbeltblindt, randomiseret placebo-kontrolleret studie, der sammenligner morbiditet efter tonsillektomi og brug af smertestillende/narkotiske midler hos børn i alderen 4 til 18 år, der får et 5-dages forløb med oral prednisolon versus dem, der får placebo. Vi planlægger at kontakte patienter og forældre præoperativt for at vurdere deres villighed til at deltage i undersøgelsen. Efter tonsillektomi vil forældre blive bedt om at udfylde en patientlog, der beskriver barnets postoperative forløb. Denne log vil dokumentere mængden af ​​anvendte narkotika og andre smertestillende medicin, daglige smertevurderinger ved hjælp af det validerede Wong-Baker faciesværktøj, vende tilbage til almindelig oral diæt og vende tilbage til almindelige aktiviteter. Komplikationer såsom dehydrering, postoperativ infektion og postoperativ blødning, der kræver et skadestuebesøg, vil også blive vurderet i en postoperativ undersøgelse, som vil blive udfyldt ved det postoperative kontorbesøg.

Fordi brugen af ​​en enkelt dosis af intraoperative steroider er en bredt accepteret praksis, mener vi, at der er en værdi i at undersøge, om et kort postoperativt forløb med steroider tilføjer yderligere fordele til et barns post-tonsillektomiforløb, især fordi det er et sikkert og billigt. intervention, og kan reducere behovet for postoperative stoffer. I betragtning af de betydelige bekymringer med narkotika i denne kohorte af patienter og den seneste sorte boks-advarsel, er der stor interesse blandt pædiatriske otolaryngologer for at minimere brugen af ​​narkotika. Denne undersøgelse har et betydeligt potentiale til at ændre paradigmet for postoperativ smertebehandling efter tonsillektomi for at minimere eller endda undgå brugen af ​​narkotika.

De primære endepunkter for denne undersøgelse inkluderer hyppighed og samlet mængde af krævet narkotisk og ikke-narkotisk smertestillende medicin, tid til at vende tilbage til normal kost og tid til at vende tilbage til normal aktivitet. Sekundære endepunkter vil omfatte hyppigheden af ​​postoperative akutmodtagelsesbesøg, dehydrering og postoperativ tonsillarblødning.

III. Metoder

Vi foreslår et prospektivt dobbeltblindet randomiseret placebokontrolleret kontrolforsøg for at vurdere virkningerne af oral prednisolon på det postoperative forløb efter tonsillektomi.

Rekruttering Ved det præoperative besøg vil et medlem af patientplejeteamet (beboer, praktiserende sygeplejerske eller behandlende læge på pædiatrisk otolaryngologisk afdeling) vurdere patientens og forældrenes vilje til at høre mere om undersøgelsen. Undersøgelsesdetaljer vil blive stillet til rådighed for forældre og barn, med den forståelse, at deres barn vil blive randomiseret i en gruppe, der modtager postoperative steroider, eller en gruppe, der modtager placebo. Det vil blive understreget, at deltagelse i undersøgelsen er frivillig, og uden deltagelse vil børn modtage vores nuværende standardbehandling, som er en enkelt intraoperativ dosis af dexamethason, men ingen postoperative orale steroider. Det vil blive gjort klart, at forældrene til enhver tid kan trække sig fra undersøgelsen. Hvis de indvilliger i at deltage i undersøgelsen, vil forældre blive bedt om at registrere al smertestillende medicin, som deres barn har taget i de fem dage efter operationen, samt føre en registrering af kost og aktivitet. Der vil blive indhentet informeret samtykke til deltagelse i undersøgelsen ved det første besøg. Forældre vil også blive bedt om at medbringe flasken med undersøgelsesmedicin og flasken med smertestillende medicin til opfølgningsbesøget for at sikre overholdelse. En undersøgelse, der vurderer sekundære endepunkter, vil blive afsluttet ved det postoperative opfølgningsbesøg. Undersøgelsesdetaljer og patientlogfiler vil kun være tilgængelige på engelsk.

Forsøgspersoner Pædiatriske patienter i alderen 4-18 år, der gennemgår tonsillektomi på Children's Hospital of Michigan af Dr. Bianca Siegel, Dr. Nathan Gonik eller Dr. Mallory O'Niel vil være berettiget til at deltage i denne undersøgelse.

Inklusionskriterier -

1. Emnet er en mand eller kvinde i alderen 4-18 år
2. Patienter, der gennemgår total tonsillektomi med eller uden adenoidektomi eller tympanostomirør
3. Patienter med obstruktiv søvnapnø eller tilbagevendende tonsillitis, der kræver tonsillektomi.
4. Patienten eller pårørende er i stand til at give skriftligt informeret samtykke.
5. Patienter med American Society of Anesthesiologist (ASA) fysisk status 1 eller 2.

Eksklusionskriterier -

1. Personer med komplekse medicinske tilstande eller kraniofaciale abnormiteter
2. Personer med kendt personlig eller familiehistorie med blødningsforstyrrelser
3. Forsøgspersoner med kognitive eller udviklingsforstyrrelser
4. Personer, der i øjeblikket tager kortikosteroider for andre medicinske tilstande, eller som har taget kortikosteroider inden for 2 uger efter operationen
5. Emner, der er afdelinger i staten
6. Forsøgspersoner, der har fået foretaget en organtransplantation
7. Forsøgspersoner, der er på anden immunsuppressiv medicin
8. Personer med diabetes mellitus
9. Ikke-engelsktalende eller engelsk som andetsprog
10. Forsøgspersoner, der gennemgår intrakapsulær tonsillektomi
11. Forsøgspersoner med American Society of Anesthesiologist (ASA) fysisk status større end 2.
12. Graviditet

Præoperativt besøg (besøg 1) Hvis patienten og familien accepterer at deltage efter en forklaring af projektet (se Rekruttering ovenfor), og opfylder alle kriterier for deltagelse, vil de blive tilmeldt undersøgelsen. Der vil derefter blive indhentet et informeret samtykkedokument, et mundtligt samtykkedokument (hvis relevant) og et skriftligt samtykkedokument (hvis relevant), og en kopi vil blive givet til patienten og/eller forælderen. Kun én forælder vil være forpligtet til at give samtykke til operationen og for deltagelse i undersøgelsen, da der typisk kun er én forælder, der ledsager børn til vores klinik. En fysisk undersøgelse vil blive udført for at notere patientens tonsilstørrelse. Resultater fra præoperative søvnundersøgelser hos patienter med mistanke om obstruktiv søvnapnø vil også blive registreret. Eventuelle samtidige medicineringer vil blive registreret. Patientens information vil blive sendt til den deltagende farmaceut til randomisering i en forsøgsarm (5 dages forløb med postoperative orale steroider - prednisolon) og en kontrolarm (5 dages forløb med postoperativt ORA-Sweet © placebo) Randomisering vil være udført i forholdet 1:1 ved besøg 1 af den deltagende apoteker ved hjælp af www.randomization.com. Patienterne såvel som kirurgerne og resten af ​​forskerholdet vil blive blindet for randomiseringen. Receptdokumenter for undersøgelsesmedicinen og placebo vil blive oprettet af den deltagende farmaceut før starten af ​​undersøgelsen. Når en patient er tilmeldt, vil en recept blive sendt til den deltagende farmaceut, som derefter vil randomisere patienten til at modtage enten prednisolon eller den tilsvarende mængde OraSweet © opløsning til at fungere som placebo. Oplysninger om randomisering samt hvilke patienter, der modtog undersøgelsesmedicinen, vil blive opbevaret af den deltagende farmaceut og kan efter anmodning være tilgængelige for gennemgang af institutionsvurderingsnævnet eller eventuelle styrende organer.

Operationsdag (besøg 2) På operationsdagen vil alle patienter modtage en enkelt intravenøs, vægtbaseret dosis dexamethason intraoperativt, da dette er den nuværende standard for pleje. Tonsilstørrelsen vil igen blive noteret ved dette besøg, og opdateringer til samtidig medicin vil blive registreret. Eventuelle bivirkninger intraoperativt eller umiddelbart postoperativt vil blive registreret. Hos kvindelige patienter over 9 år er det hospitalspolitik, at patienten gennemgår en uringraviditetstest, inden den bliver opereret. Dette vil blive registreret, og hvis det er positivt, vil patienten ikke blive opereret og vil blive diskvalificeret fra undersøgelsen. Efter operationen vil den deltagende farmaceut derefter levere den passende mængde undersøgelsesmedicin (1mg/kg/dag prednisolon delt BID (to gange dagligt)) eller i 5 dage postoperativt for at starte på postoperativ dag 1. Kontrolgruppen vil modtage den samme mængde OraSweet© placebo også til start på postoperativ dag 1. Hver gruppe vil modtage en ekstra mængde på 3 doser i tilfælde af opkastning og behov for genoptagelse. Forældre vil derefter blive bedt om at overvåge deres barns postoperative smerter, oral indtagelse, aktivitet og mængde af smertestillende medicin givet i 5 dage ved hjælp af patientlogfiler oprettet til denne forskningsindsats (vedhæftet). Patienten vil derefter blive udskrevet til hjemmet eller indlagt til observation natten over, hvis præoperativ søvnundersøgelsesscore indikerer en svær obstruktiv søvnapnø (AHI >10) baseret på anbefalinger fra American Academy of Otolaryngology - Head and Neck Surgery Foundation eller efter kirurgens skøn. .

Postoperativt besøg (besøg 3) Det første opfølgningsbesøg finder sted 2 uger efter operationen. Ved dette besøg vil vi indsamle patientlogfilerne, der bruges af forældrene, såvel som flaskerne med undersøgelsesmedicin for at sikre overholdelse eller for at bestemme fortsat berettigelse i undersøgelsen. Ved dette besøg vil vi udføre en fysisk undersøgelse for at sikre heling af sårene samt registrere eventuelle bivirkninger og anden, samtidig medicin. Forældre vil også blive bedt om at udfylde en kort undersøgelse, hvor de spørger om det postoperative forløb og eventuelle komplikationer (vedhæftet). Vi overfører derefter papirjournaloptagelserne til et elektronisk format, der opbevares sikkert på den sikre DMC-server. Når den statistiske styrke er nået, vil vi bruge disse data til at evaluere, om et 5-dages forløb med postoperative steroider forbedrer postoperative smerter og nedsætter tiden til normal aktivitet og oralt indtag. Hvis patienter udvikler postoperative komplikationer, vil standardbehandlingen for denne komplikation blive udført.

Medicindetaljer På operationsdagen vil medicin blive klargjort til patienterne af den deltagende farmaceut, som forældrene modtager på opvågningsstuen. Medicinflasken vil enten indeholde 15 mg/5 ml prednisoloneliksir (prednisolongruppen) eller ORA-Sweet © Sirup (Placebogruppen). Medicinen udleveres i en mærket flaske af apoteket. Medicinen vil blive leveret specifikt til denne undersøgelse og vil blive opbevaret ved stuetemperatur i det forsøgsmedicinske rum i døgnapoteket, indtil det er nødvendigt. Medicin vil blive bestilt specifikt til denne undersøgelse og vil have sit eget medicinparti uafhængigt af den almindelige hospitalsforsyning. En vægtbaseret dosis på 1 mg/kg/dag af prednisoloneliksir afrundet til nærmeste hele tal og delt BID (to gange dagligt) i 5 dage vil blive givet med en maksimal dosis på 60 mg pr. dag for interventionsgruppen. Denne doseringsplan svarer til andre almindelige pædiatriske anvendelser af prednisolon, herunder akutte astmaanfald. Placebogruppen vil tage den tilsvarende mængde OraSweet © Sirup placebo. Et ekstra volumen på 3 doser vil blive givet for at sikre korrekt gendosering i tilfælde af opkastning. Mærkede orale sprøjter vil blive leveret af apoteket for at lette doseringen. Studiemedicinen eller placeboen skal begynde på postoperativ dag 1 og fortsætter to gange dagligt til postoperativ dag 5. Det vil blive foreslået, at al medicin tages sammen med mad for at minimere gastrointestinale bivirkninger. Anden postoperativ medicin vil blive standardiseret, og alle vil modtage oxycodoneliksir (0,05 mg/kg hver 4. time (Q4hr) efter behov), acetaminophen (15 mg/kg hver 4. time (q4hr) med en maksimal dosis på 500mg pr. dosis) og ibuprofen (10 mg/kg hver 6. time (Q6hr med et maksimum på 400mg pr. dosis), der skal bruges regelmæssigt. Ingen postoperative antibiotika vil blive givet, da dette i øjeblikket frarådes af American Academy of Otolaryngology - Head and Neck Surgery Foundation. Forældre vil blive rådet til at bruge acetaminophen og ibuprofen som primær medicin til smertekontrol og kun at bruge oxycodon, hvis smertelindring er utilstrækkelig med skiftevis acetaminophen og ibuprofen.

Bestemmelse af prøvestørrelse Statistisk analyse vil blive udført for at evaluere for eventuelle forskelle mellem kontrol- og eksperimentelle grupper ved hjælp af en analyse af kovariansdesign. For et design med 2 grupper med 2 kovariater og en mellemstor til stor effektstørrelse (alfa 0,05), ville der være behov for en stikprøve på omkring 80-180 deltagere for at opnå en styrke på 0,80 eller derover. Derfor er vores mål at opnå en stikprøvestørrelse på 200 deltagere for at tillade noget frafald.

Patientlogfiler Vedlagt er de patientlogfiler, der skal bruges til denne forskningsundersøgelse. Bortset fra Wong-Baker Faces-skalaen, er resten af ​​elementerne i patientlogfilerne, der skal bruges, ikke-validerede, da der i øjeblikket ikke findes et sådant værktøj til brug til dette formål. Forældre vil blive bedt om at udfylde en daglig log i 5 dage efter operationen med fokus på aspekter af smertekontrol, medicinadministration, aktivitetsniveau og oralt indtag. Forældre vil blive bedt om at evaluere barnets smerte på hver postoperativ dag. Smerter vil blive vurderet hos alle patienter ved hjælp af den validerede Wong-Baker FACES-skala, som er blevet indarbejdet i vores undersøgelses patientlogfiler. Forældre vil få udleveret en pakke med skriftlige instruktioner og plads til at registrere barnets smerteniveau på hver post-operative dag, samt plads til at registrere deres smertestillende medicin. De får også udleveret en aktivitets- og kostdagbog for at overvåge barnets aktivitet og kost.

Postoperativ undersøgelse Forældre vil få udleveret en undersøgelse, som de skal udfylde ved det postoperative besøg (besøg 3). Undersøgelsen vil blive udfyldt, mens de er på kontoret, så vi kan afklare eller stille yderligere spørgsmål efter behov. Undersøgelsen vil vurdere generel overensstemmelse med undersøgelsen, samt spørge om eventuelle komplikationer, herunder blødning, ED-besøg eller hospitalsindlæggelser. Dette vil give os mulighed for at fange eventuelle besøg på eksterne skadestuer, som vi ellers ikke ville være opmærksomme på. Hvis forældrene tilkendegiver "ja" til spørgsmålet om, hvorvidt de har været på skadestue, vil nærmere detaljer blive belyst.

Dataanalyse Resultatmål vil omfatte: mængden af ​​postoperativ narkotika, der kræves i den 5 dage postoperative periode, mængden af ​​andre ikke-narkotiske smertestillende medicin (acetaminophen eller ibuprofen), der kræves i den 5 dage postoperative periode, tid til at vende tilbage til normal aktivitet, og tid til at vende tilbage til normal kost. Komplikationer såsom postoperativ blødning, dehydrering, der kræver et akutmodtagelsesbesøg, og postoperativ infektion, der kræver antibiotika, vil også blive overvåget. Efterhånden som forsøgspersoner med komplikationer vender tilbage til børnehospitalet i Michigans akutafdeling, vil undersøgelsesholdet blive underrettet af den vagthavende otolaryngologiske beboer, og passende foranstaltninger kan træffes. Komplikationsrater vil blive sammenlignet mellem de to undersøgelsesgrupper.

Overvågningsplan for lægemiddelsikkerhed Bivirkninger forbundet med postoperative orale steroider eller komplikationer fra tonsillektomi vil blive overvåget via forskerholdet ved hjælp af dataindsamlingsarkene. I den periode, hvor undersøgelsen er i gang, vil Dr. Bianca Siegel samle alle oplysninger om bivirkninger hver tredje måned begyndende efter de første 20 patienter. Apoteket vil afsløre randomiseringsgrupperne, og statistisk analyse vil blive udført for at bestemme enhver signifikant forskel i uønskede hændelser mellem de to grupper. Statistisk analyse vil blive udført af en biostatistiker fra Wayne State University. Vi vil overvåge specifikt for alvorlige bivirkninger såsom dehydrering eller postoperativ tonsillarblødning. Hvis der konstateres en statistisk signifikant stigning i alvorlige bivirkninger mellem undersøgelsesgruppen og placebogruppen, vil undersøgelsen blive afbrudt. Vi vil også afbryde undersøgelsen, hvis der er en ikke-statistisk signifikant forskel, men en mærkbar tendens til øgede bivirkninger i undersøgelsesgruppen. Tidligt i undersøgelsen kan vores lille stikprøvestørrelse resultere i manglende statistisk signifikans på trods af en stor stigning i relativ risiko for alvorlige bivirkninger.

IV. Fordele

De potentielle fysiske fordele for et emne, der deltager i denne undersøgelse omfatter:

• Nedsat brug af narkotika
• En hurtigere tilbagevenden til normal aktivitet
• En hurtigere tilbagevenden til normal kost
• Nedsat frekvens af komplikationer efter tonsillektomi
• Forbedring i sværhedsgrad eller opløsning af obstruktiv søvnapnø
• Forbedring i hastigheder eller opløsning af tilbagevendende tonsillitis/pharyngitis

De potentielle fordele for samfundet omfatter:

• Databaseret information om forbedring af et normalt meget smertefuldt postoperativt tonsillektomiforløb efter administration af prednisolon, med nedsat behov for narkotiske recepter
• Potentialet for en ny standard for pleje til forbedring af tonsillektomi kirurgiske resultater.
• Mindskede omkostninger for samfundet ved genindlæggelser efter tonsillektomi

V. Risici Kortvarig brug af kortikosteroider anses generelt for at være sikker. De mest almindelige bivirkninger af steroider i den pædiatriske population omfatter gastrointestinale forstyrrelser, hyperaktivitet, agitation, humørsvingninger og søvnløshed (op til 10%). Andre, mere sjældne risici omfatter binyrebarksuppression, forsinket sårheling, glukoseintolerance, myopati, neuritis og vægtøgning (1-5%). Disse bivirkninger forsvinder typisk ved seponering af kortikosteroidet. Der er nogle rapporter om avaskulær nekrose af hoften, selvom disse er yderst sjældne. Kortikosteroider, herunder prednisolon, bruges til en række forskellige lunge-, reumatologiske og muskuloskeletale patologier hos børn og har bestået tidens prøve for sikkerhed og effektivitet. Disse risici afbødes af den korte varighed af brugen af ​​medicinen, opfordringen til at tage medicinen sammen med mad, den anbefalede doseringsplan og korrekt præoperativ rådgivning og uddannelse vedrørende administration af prednisolon.

Som en del af denne undersøgelse og den nuværende standard for pleje efter tonsillektomi på DMC Children's Hospital of Michigan, vil forsøgspersoner blive ordineret acetaminophen (Tylenol ®) og ibuprofen (Motrin ® eller Advil ®), hvis acetaminophen ikke tolereres. Oxycodon vil også blive ordineret til yderligere smertedækning efter behov som en normal del af det postoperative forløb. En liste over de mere almindelige og alvorlige risici ved hver af medikamenterne er som følger:

• Acetaminophen: hævelse, kløe, leversvigt (meget ualmindeligt)
• Ibuprofen: kvalme, opkastning, hævelse, ringen for ørerne (3-9 %)
• Oxycodon: svimmelhed, kvalme, opkastning, træthed, sedation

Der er risici forbundet med at gennemgå tonsillektomi, herunder, men ikke begrænset til, dehydrering, blødning, infektion, synkebesvær, smertefuld synke, ondt i halsen, midlertidige stemmeændringer, åndedrætsbesvær og meget sjældent død. Disse risici kan mindskes ved god oral hydrering og tilstrækkelig smertebehandling efter operationen.

Sociale risici vil næppe opstå i løbet af denne undersøgelse, men der er en lille risiko for brud på fortroligheden. For at bevare dit barns fortrolighed vil alle deres identificerbare oplysninger blive holdt adskilt fra undersøgelsesdokumenter.