항 PD-1/PD-L1 유발성 폐렴 환자의 코르티코스테로이드 요법 (PROS-CONS)

1. 진단 기간 연구를 위한 스크리닝은 흉부 방사선 검사에서 새로 진단된 간질 변화가 있는 환자 또는 새로운 호흡기 관련 증상이 있는 환자를 대상으로 합니다. 흉부 컴퓨터 단층촬영(CT)에서 방사선학적 변화를 확인해야 합니다. 포함 기준에 부합하는 경우 환자는 무작위 배정되어 진단 프로세스를 시작합니다.

두 그룹 모두에서 진단 프로세스는 다음과 같은 기존 권장 사항에 따라 동일합니다.

1. 자세한 병력 및 신체 검사;
2. 실험실 테스트: CBC, CRP, PCT, ALT, AST, CK, LDH, Na, K, Ca, 포도당, 단백도, 유세포분석, IgG 및 IgM 수준, 항핵 항체(면역형광, 희석), 거대세포바이러스(CMV) 중합효소 - Legionella pneumophila, Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, QuantiferonTB-GOLD, NT-proBNP, troponin T에 대한 연쇄 반응(PCR), IgG 및 IgM;
3. 동맥혈 가스 패널;
4. 아직 수행되지 않은 경우 - 폐색전증을 배제하고 콘트라스트 향상을 통한 흉부 컴퓨터 단층 촬영;
5. 12리드 심전계
6. 폐활량계, 일산화탄소 확산을 이용한 전신 혈량 측정법, 6분 걷기 테스트

7. 다음을 이용한 굴곡성 기관지경 검사:

   1. 호기성 박테리아 배양
   2. Mycobacterium tuberculosis (TB) 배양, TB PCR,
   3. 진균 배양, Aspergillus 항원, Pneumocystis jiroveci (PCP)에 대한 PCR 및 면역 형광 검사
   4. 기관지폐포 세척(BAL) 및 BAL 유체 세포 분석

   5. 겸자를 이용한 경기관지 폐 생검 또는 질소 뇌생검, CMV 폐렴 및 신생물 진행의 배제, 폐렴 조직학적 패턴에 대한 조직학적 검사; 기관지폐포세척술과 폐생검은 임상적 모순이 없는 환자에게만 시행한다.

      면역 관문 억제제와 관련된 간질성 폐 질환, 즉 관문 억제제 또는 면역 요법과 관련된 간질성 폐렴, 즉 폐렴: 정의:

      항-PD-1 또는 항-PD-L1 단클론 항체로 노출(치료)된 후 흉부 검사(흉부 CT 또는 흉부 CT로 입증된 일반 방사선 사진)에서 새로운 방사선학적 변화가 나타나는 경우, 방사선학적 변화는 간질성으로 설명될 수 있습니다. 젖빛 유리 혼탁, 공기 기관지조영을 동반한 경화, 간질 중격 비후, 외림프 분포를 동반한 중앙 소엽 결절; 종양 진행, 활동성 호흡기 감염, 심부전 또는 위 중 하나로 설명할 수 없는 변화는 변화에 대한 유일한 설명이 아닙니다. 방사선 학적 변화는 때때로 호흡기 관련 증상을 동반합니다. 각각의 경우에는 상세한 감별이 필요하며 다른 잠재적 원인을 적극적으로 배제한 후에 폐렴 진단의 진단을 내릴 수 있습니다. 글루코코르티코스테로이드 치료에 대한 좋은 반응은 진단 가능성을 높입니다.

      폐렴의 중증도는 수정된 유해 사례에 대한 일반 용어(CTC AE) v. 5 기준을 기반으로 5점 척도를 기반으로 해야 합니다.

      1 등급(G1) 며칠 후 후속 검사에서 증상이 없고 진행이 없는 간질 변화.

      등급 2(G2) 경증 내지 중등도의 호흡기 증상을 동반한 호흡 부전이 없는 간질 변화.

      무증상 재발의 각 사례. 3등급(G3) 급성 호흡 부전 및 산소 요법이 필요한 간질 변화.

      등급 4(G4) 급성 호흡 부전 및 기계적 환기가 필요한 간질 변화.

      5등급(G5) 급성 간질성 폐렴과 관련된 사망.

      환자의 진단 및 치료는 환자의 상태에 따라 이루어지며 폐내과 또는 중환자실(ICU)에서 시행되어야 합니다. 치료는 항상 가장 가능성이 높은 진단에 따라 이루어져야 하며 연구 참여로 인해 절차나 약물 투여가 지연되어서는 안 됩니다.

      방사선학적 변화가 발견되고 중증도가 1등급인 경우 역동성을 확인하고 중증도를 재평가하기 위해 5-7일 후에 추적 흉부 방사선 사진을 수행하는 것이 좋습니다.

      2. 유도치료 원칙 : 중환자실 또는 호흡기내과에서 환자의 상태에 따라 치료를 시행한다. 글루코코르티코스테로이드 투여는 4등급 폐렴이 의심되는 환자에게 지체 없이 시작해야 합니다. 진단 시작 후 12시간), 3등급 폐렴의 경우 치료 시작까지의 시간은 24시간 미만이어야 하며, 2등급 폐렴의 경우 진단은 5일 이상 지속되지 않아야 합니다. 유도 치료는 5-7일 동안 지속됩니다.

      염증 표지자 상승, 폐렴을 수반하는 감염의 임상적, 실험실적 또는 미생물학적 징후의 경우 항생제 투여가 권장됩니다. 항생제는 전체 연구 모집단에서 일상적으로 사용되지 않습니다.

      A군: 등급 2의 초기 용량은 중증도 및 임상 상태에 따라 경구 프레드니손 체중의 1mg/kg이고, 등급 3-4 - 2-4mg/kg의 정맥 메틸프레드니솔론입니다. 5-7일 동안 유도 처리; 심한 과정의 경우 - 상태가 좋지 않고 초기 48-72시간 후 개선되지 않음 - 시클로포스파미드, 마이코페놀레이트 모페틸 또는 인플릭시맙의 도입.

      팔 B: 등급 2의 초기 용량은 중증도 및 임상 상태에 따라 경구 프레드니손 체중의 1mg/kg이고, 등급 3-4 - 2-4mg/kg의 정맥 내 메틸프레드니솔론입니다. 5-7일 동안 유도 처리; 심한 과정의 경우 - 상태가 좋지 않고 초기 48-72시간 후 개선되지 않음 - 시클로포스파미드, 마이코페놀레이트 모페틸 또는 인플릭시맙의 도입.

      용량 및 투여: 선호되는 정맥 내 코르티코스테로이드는 메틸프레드니솔론이며, 용량 범위는 체중의 1-4mg/kg이지만 4mg/kg이 500mg q 24h의 균일 용량으로 간주되는 경우 권장됩니다. 약물은 식염수에 희석하여 1일 1회 투여합니다.

      바람직한 경구 약물은 프레드니손이며, 용량은 체중 1kg당 1mg이지만 60mg 이하이며, 매일 1회 용량으로 투여됩니다.

      시클로포스파미드, 마이코페놀레이트 모페타일 또는 인플릭시맙의 투여는 다학제적 위원회의 사례별 결정을 기반으로 하며 복용량은 의약품 특성의 요약을 기반으로 합니다.

      3. 유지요법 원칙 : 코르티코스테로이드 정맥주사를 투여한 경우에는 유도요법 마지막 날, 경구용 유도요법의 경우에는 유도 다음 날부터 투여한다. 그것은 아침에 하루에 한 번 복용하는 경구 약물을 기반으로 합니다. 2등급 폐렴의 경우 프레드니손의 24시간 동안 10mg 용량에 도달한 후 면역 요법 재투여가 가능합니다. 스테로이드 요법의 심각한 부작용이 있는 경우 용량 조절을 고려해야 합니다.

      글루코코르티코스테로이드 요법 중에는 폐포자충 폐렴의 일상적인 예방이 권장되지 않으며, co-trimoxazole 투여는 사례별로 분석해야 합니다. Pneumocystis jiroveci에 대한 PCR 결과가 양성인 경우와 유세포 분석에서 T C4+ 세포가 고갈된 환자(마이크로리터당 200개 세포 미만)의 경우 고려되어야 합니다. 스테로이드 치료 중 골다공증 예방을 고려할 수 있습니다. 우리는 항진균 예방을 권장하지 않습니다.

      A군: 경구 제제를 사용한 유지 치료, 일반 규칙을 충족해야 합니다. 2-4주 동안 60mg q 24시간 동안 프레드니손의 용량에서 테이퍼링 시작, 감소는 14일마다 10mg보다 빠르지 않음, 유지 용량은 다음과 같은 경우 8주 동안 10mg q 24시간 용량을 균일하게 투여하고 4주 동안 천천히 중단해야 합니다. 치료는 12-24주 이상 지속되어야 합니다. 일일 프레드니손의 자세한 용량은 표에 나와 있습니다.

      B군: 일반 규칙에 따라 경구 제제로 치료 - 테이퍼링은 프레드니손 24시간에 30-60mg의 용량에서 시작하고, 감소는 7일마다 10mg보다 빠르지 않으며, 치료는 6주에서 12주 동안 지속됩니다. 자세한 용량 제안은 표에 나와 있습니다.

      복용량 및 투여: 선호되는 경구 제제는 아침에 투여되는 1일 1회 투여량의 프레드니손입니다. PCP 예방의 경우 co-trimoxazole의 권장 용량은 월요일, 수요일 및 금요일에 960mg q2d입니다. 프레드니손의 10mg q 24h에 도달할 때까지 지속되어야 합니다.

      4. 재발 치료 재발이 의심되는 경우 정밀 검사는 진단 기간부터 초기 시작과 동일해야 합니다. 치료 계획은 Arm A와 같습니다.

      5. 추적 기간 관찰은 유지 요법의 첫날부터 시작됩니다. 임상 및 방사선학적 후속 조치는 처음 24주 동안 4-6주마다, 그 다음에는 12주마다 계획됩니다. 관찰은 최대 52주 동안 지속됩니다. 후속 조치 포인트에서 스테로이드 부작용, 항암 반응, 치료 효능 및 재발 징후는 다음을 사용하여 평가됩니다.

1) 자세한 병력 및 신체 검사 2) 흉부 방사선 사진

12주(t12) 및 52주(t52) 지점에서 종점을 평가하기 위한 후속 추가 절차가 수행됩니다.

1. 흉부 컴퓨터 단층 촬영
2. 동맥혈 가스 패널
3. 폐활량계, 일산화탄소 확산을 이용한 전신 혈량 측정법, 6분 걷기 테스트