Pd-103 dosisde-escalatie voor prostaatkanker in een vroeg stadium: een prospectief gerandomiseerd onderzoek

In het kalenderjaar 2003 zullen bij ongeveer 220.000 mannen prostaatkanker worden vastgesteld en zullen er ongeveer 30.000 overlijden. De overgrote meerderheid van de mannen zal worden gediagnosticeerd met een klinisch orgaangebonden ziekte met potentieel curatieve behandelingen, waaronder radicale prostatectomie, uitwendige bestralingstherapie en brachytherapie. Binnen de uro-oncologische gemeenschap blijft de keuze van de ene modaliteit boven de andere controversieel.

In de afgelopen tien jaar is transperineale echogeleide permanente prostaatbrachytherapie met Pd-130 of I-125 in toenemende mate gebruikt als definitieve behandeling van prostaatcarcinoom in een vroeg stadium. Deze hernieuwde belangstelling voor prostaatbrachytherapie was het resultaat van verschillende technologische ontwikkelingen, waaronder de evolutie van transrectale echografie, de ontwikkeling van een gesloten transperineale benadering en de beschikbaarheid van geavanceerde computers voor behandelingsplanning. Deze vooruitgang op het gebied van beeldvorming en planning heeft de nauwkeurigheid van het plaatsen van zaden aanzienlijk verbeterd. Bovendien bood de komst van CT-gebaseerde postoperatieve dosimetrie in het begin van de jaren negentig een unieke gelegenheid om de kwaliteit te evalueren en proactief uitkomst en complicaties te voorspellen.

Prostaatbrachytherapie vertegenwoordigt de ultieme driedimensionale conforme therapie en maakt dosisescalatie mogelijk die veel verder gaat dan andere modaliteiten. Na permanente prostaatbrachytherapie met of zonder aanvullende uitwendige bestralingstherapie zijn gunstige biochemische resultaten op lange termijn gerapporteerd voor patiënten met kenmerken met een laag, gemiddeld en hoog risico met een morbiditeitsprofiel dat gunstig afsteekt bij concurrerende lokale modaliteiten (1,2)2).

Hoewel er geen definitief bewijs is dat suggereert dat Pd-103 of I-125 effectiever is dan de andere in termen van genezing of bijwerkingen/complicaties, suggereren voorlopige resultaten van een prospectieve gerandomiseerde studie dat Pd-103 mogelijk meer "dosisvergevingsgezind" is. " dan I-125 (3). Resultaten op lange termijn tonen aan dat de uitroeiing van kanker sterk gecorreleerd is met de geleverde stralingsdosis. Tot op heden is postoperatieve dosimetrie voornamelijk beschreven in termen van V 100/150/200 (volume van de klier dat 100%, 150% en 200% van de voorgeschreven dosis ontvangt) en de D90 (de dosis toegediend aan 90% van de prostaat klier). Na monotherapie met I-125 is een D90 hoger dan of gelijk aan 140 Gy (dag 30 dosimetrie) vereist voor een optimale biochemische controle op de lange termijn (4,5)4)5). Een dosis van 140 Gy vertegenwoordigt 96% van de standaard I-125 voorgeschreven dosis (145 Gy). Daarentegen is na Pd-103-monotherapie gemeld dat een D90 groter dan of gelijk aan 100 Gy (dag 30 dosimetrie) en een D90 groter dan of gelijk aan 108 Gy (mediane dag 22 dosimetrie) optimale biochemische resultaten voorspelt (6, 7)6)7). Deze Pd-103-doses vertegenwoordigen 80% en 86% van de standaard voorgeschreven dosis voor monotherapie (125 Gy). Bovendien toonde een prospectieve gerandomiseerde studie aan dat dekking van 90% of meer van de prostaat door 124 Gy Pd-103 98% verandering oplevert om drie jaar na de behandeling kankervrij te zijn (3).

Vanwege enige onzekerheid over de plaatsing van het zaad, zijn de pre-plannen echter ontworpen om een ​​hogere stralingsdosis dan nodig te leveren aan het grootste deel van de prostaatklier (8). Bovendien is er een variabele hoeveelheid oedeem die optreedt bij de implantatieprocedure, waarbij zaden verder van elkaar worden verwijderd, waardoor opnieuw een hogere geplande dosis nodig is dan eigenlijk nodig is.

De geleverde stralingsdosis is van het grootste belang om op lange termijn vrij te blijven van biochemische progressie. Eerder rapporteerden Merrick en collega's dat de postoperatieve dosimetrische kwaliteit voor Pd-103 en I-125 in termen van V 100/150/200 en D90 onafhankelijk was van prostaatgrootte, isotopenselectie, voorschrift voor stralingsimplantaten, het gebruik van aanvullende externe bestralingstherapie , neoadjuvante androgeendeprivatietherapie en leeftijd van de patiënt (8-12)8)9)10)11)12). Deze resultaten demonstreren de dosimetrische reproduceerbaarheid van Pd-103 in alle implantaatscenario's. Een overzicht van de laatste 200 opeenvolgende Pd-103-implantaten in het Schiffler Cancer Center illustreert vergelijkbare dosimetrische resultaten voor patiënten bij wie 125 Gy versus 115 Gy is geïmplanteerd.

Hoewel het morbiditeitsprofiel van permanente prostaatbrachytherapie gunstig afsteekt bij concurrerende lokale modaliteiten, treden bijwerkingen en complicaties op. De afgegeven stralingsdosis aan de urethra, het rectum en de proximale penis correleert sterk met aan brachytherapie gerelateerde morbiditeit (2, 13-18)13)14)15)16)17)18).

Samenvattend suggereert de beschikbare literatuur dat de Pd-103-doses die nodig zijn voor genezing aanzienlijk lager zijn dan momenteel wordt voorgeschreven, postoperatieve dosimetrie consequent hoge intraprostatische doses heeft aangetoond en brachytherapie-gerelateerde morbiditeit verband houdt met stralingsdoses voor normale omliggende structuren. Daarom stelden we voor om een ​​prospectieve, gerandomiseerde studie uit te voeren om het effect te evalueren van een vermindering van 12% van de voorgeschreven dosis (125 Gy vs. 110 Gy) op de uiteindelijke genezings- en complicatiepercentages voor prostaatkanker met een laag risico (PSA groter dan of gelijk aan 10 ng/ml, Gleason-score groter dan of gelijk aan 6 en klinisch stadium T1b-T2b). Om er zeker van te zijn dat de dosis adequaat is, zal intraoperatieve en postoperatieve dosimetrie worden uitgevoerd. Door intraoperatieve dosisevaluatie kunnen indien nodig extra zaden worden geïmplanteerd om de minimaal vereiste dosis te bereiken.