Pd-103-Dosisdeeskalation bei Prostatakrebs im Frühstadium: Eine prospektive randomisierte Studie

Im Kalenderjahr 2003 wird bei etwa 220.000 Männern Prostatakrebs diagnostiziert und etwa 30.000 werden sterben. Bei der überwiegenden Mehrheit der Männer wird eine klinisch auf Organe beschränkte Erkrankung diagnostiziert, die möglicherweise heilende Behandlungen wie radikale Prostatektomie, externe Strahlentherapie und Brachytherapie erfordert. Innerhalb der uroonkologischen Gemeinschaft bleibt die Wahl einer Modalität gegenüber einer anderen umstritten.

Im letzten Jahrzehnt wurde die transperineale ultraschallgesteuerte permanente Prostata-Brachytherapie mit Pd-130 oder I-125 zunehmend als definitive Behandlung für Prostatakarzinome im Frühstadium eingesetzt. Diese Wiederbelebung des Interesses an der Prostata-Brachytherapie war das Ergebnis mehrerer technologischer Fortschritte, darunter die Entwicklung der transrektalen Ultraschalluntersuchung, die Entwicklung eines geschlossenen transperinealen Ansatzes und die Verfügbarkeit hochentwickelter Behandlungsplanungscomputer. Diese Fortschritte bei der Bildgebung und Planung verbesserten die Genauigkeit der Saatgutplatzierung erheblich. Darüber hinaus bot das Aufkommen der CT-basierten postoperativen Dosimetrie in den frühen 1990er Jahren eine einzigartige Gelegenheit, die Qualität zu bewerten und Ergebnisse und Komplikationen proaktiv vorherzusagen.

Die Prostata-Brachytherapie stellt die ultimative dreidimensionale konforme Therapie dar und ermöglicht eine Dosissteigerung, die weit über andere Modalitäten hinausgeht. Nach einer dauerhaften Prostata-Brachytherapie mit oder ohne zusätzliche externe Strahlentherapie wurden günstige langfristige biochemische Ergebnisse für Patienten mit Merkmalen mit niedrigem, mittlerem und hohem Risiko berichtet, deren Morbiditätsprofil im Vergleich zu konkurrierenden lokalen Modalitäten günstig ist (1,2)2).

Obwohl es keine definitiven Beweise dafür gibt, dass entweder Pd-103 oder I-125 im Hinblick auf Heilung oder Nebenwirkungen/Komplikationen wirksamer ist als das andere, deuten vorläufige Ergebnisse einer prospektiven randomisierten Studie darauf hin, dass Pd-103 möglicherweise „dosistoleranter“ ist " als I-125 (3). Langzeitergebnisse zeigen, dass die Krebsausrottung stark mit der verabreichten Strahlendosis korreliert. Bisher wurde die postoperative Dosimetrie hauptsächlich anhand von V 100/150/200 (Volumen der Drüse, die 100 %, 150 % und 200 % der verordneten Dosis erhält) und D90 (die an 90 % der Prostata abgegebene Dosis) beschrieben Drüse). Nach einer I-125-Monotherapie ist für eine optimale langfristige biochemische Kontrolle ein D90 von mindestens 140 Gy (Tag-30-Dosimetrie) erforderlich (4,5)4)5). Eine Dosis von 140 Gy entspricht 96 % der verschreibungspflichtigen Standarddosis I-125 (145 Gy). Im Gegensatz dazu wurde berichtet, dass nach einer Pd-103-Monotherapie ein D90 von mehr als oder gleich 100 Gy (Tag 30-Dosimetrie) und ein D90 von mehr als oder gleich 108 Gy (mittlere Tag 22-Dosimetrie) optimale biochemische Ergebnisse vorhersagen können (6, 7)6)7). Diese Pd-103-Dosen machen 80 % bzw. 86 % der verschreibungspflichtigen Standarddosis für eine Monotherapie (125 Gy) aus. Darüber hinaus zeigte eine prospektive randomisierte Studie, dass die Bedeckung von 90 % oder mehr der Prostata mit 124 Gy Pd-103 drei Jahre nach der Behandlung zu einer 98 %igen Veränderung der Krebsfreiheit führt (3).

Aufgrund einiger Unsicherheiten bei der Platzierung des Saatguts sind die Vorpläne jedoch darauf ausgelegt, den größten Teil der Prostatadrüse mit einer höheren Strahlendosis zu bestrahlen als nötig (8). Darüber hinaus kommt es bei der Implantation zu unterschiedlich starken Ödemen, wodurch sich die Samen weiter voneinander entfernen, was wiederum eine höhere geplante Dosis als tatsächlich erforderlich erfordert.

Die abgegebene Strahlungsdosis ist von größter Bedeutung, um die langfristige Freiheit von biochemischen Fortschritten sicherzustellen. Zuvor berichteten Merrick und Kollegen, dass die postoperative dosimetrische Qualität für Pd-103 und I-125 in Bezug auf V 100/150/200 und D90 unabhängig von der Prostatagröße, der Isotopenauswahl, der Verschreibung der Strahlungsimplantatdosis und der Verwendung einer zusätzlichen externen Strahlentherapie war , neoadjuvante Androgendeprivationstherapie und Patientenalter (8-12)8)9)10)11)12). Diese Ergebnisse belegen die dosimetrische Reproduzierbarkeit von Pd-103 über alle Implantationsszenarien hinweg. Eine Überprüfung der letzten 200 aufeinanderfolgenden Pd-103-Implantationen am Schiffler Cancer Center zeigt ähnliche dosimetrische Ergebnisse für Patienten, denen 125 Gy im Vergleich zu 115 Gy implantiert wurden.

Obwohl das Morbiditätsprofil der permanenten Prostata-Brachytherapie im Vergleich zu konkurrierenden lokalen Modalitäten günstig ist, treten dennoch Nebenwirkungen und Komplikationen auf. Die an die Harnröhre, das Rektum und den proximalen Penis abgegebene Strahlendosis korreliert stark mit der Brachytherapie-bedingten Morbidität (2, 13-18)13)14)15)16)17)18).

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die verfügbare Literatur darauf hindeutet, dass die für die Heilung erforderlichen Pd-103-Dosen wesentlich geringer sind als derzeit verordnet, die postoperative Dosimetrie durchweg hohe intraprostatische Dosen gezeigt hat und die Morbidität im Zusammenhang mit der Brachytherapie mit Strahlendosen für normale umgebende Strukturen zusammenhängt. Daher schlugen wir vor, eine prospektive randomisierte Studie durchzuführen, um die Auswirkung einer Reduzierung der verschreibungspflichtigen Dosis um 12 % (125 Gy gegenüber 110 Gy) auf die endgültige Heilung und die Komplikationsraten bei Prostatakrebs mit geringem Risiko (PSA größer oder gleich 10) zu bewerten ng/ml, Gleason-Score größer oder gleich 6 und klinisches Stadium T1b-T2b). Um sicherzustellen, dass die Dosis ausreichend ist, wird eine intraoperative und postoperative Dosimetrie durchgeführt. Durch die intraoperative Dosisbewertung können bei Bedarf zusätzliche Seeds implantiert werden, um die erforderliche Mindestdosis zu erreichen.