Disminución de la dosis de Pd-103 para el cáncer de próstata en estadio temprano: un ensayo prospectivo aleatorizado

En el año calendario 2003, aproximadamente 220 000 hombres serán diagnosticados con cáncer de próstata y aproximadamente 30 000 morirán. A la gran mayoría de los hombres se les diagnosticará una enfermedad limitada al órgano clínicamente con tratamientos potencialmente curativos que incluyen prostatectomía radical, radioterapia de haz externo y braquiterapia. Dentro de la comunidad de urooncología, la selección de una modalidad sobre otra sigue siendo controvertida.

Durante la última década, la braquiterapia de próstata permanente guiada por ecografía transperineal con Pd-130 o I-125 se ha utilizado cada vez más como tratamiento definitivo para el carcinoma de próstata en etapa temprana. Este resurgimiento del interés en la braquiterapia prostática fue el resultado de varios avances tecnológicos, incluida la evolución de la ultrasonografía transrectal, el desarrollo de un abordaje transperineal cerrado y la disponibilidad de computadoras sofisticadas para la planificación del tratamiento. Estos avances en imágenes y planificación mejoraron significativamente la precisión de la colocación de semillas. Además, el advenimiento de la dosimetría posoperatoria basada en TC a principios de la década de 1990 brindó una oportunidad única para evaluar la calidad y predecir de manera proactiva los resultados y las complicaciones.

La braquiterapia de próstata representa la última terapia conformada tridimensional y permite escalar la dosis mucho más que otras modalidades. Después de la braquiterapia de próstata permanente con o sin radioterapia de haz externo suplementaria, se informaron resultados bioquímicos favorables a largo plazo para pacientes con características de riesgo bajo, intermedio y alto con un perfil de morbilidad que se compara favorablemente con las modalidades locales de la competencia (1,2)2).

Aunque no hay evidencia definitiva que sugiera que el Pd-103 o el I-125 sean más eficaces que el otro en términos de cura o efectos secundarios/complicaciones, los resultados preliminares de un ensayo prospectivo aleatorizado sugieren que el Pd-103 puede ser más "permisor de dosis". " que I-125 (3). Los resultados a largo plazo demuestran que la erradicación del cáncer está altamente correlacionada con la dosis de radiación administrada. Hasta la fecha, la dosimetría posoperatoria se ha descrito principalmente en términos de V 100/150/200 (volumen de la glándula que recibe el 100 %, 150 % y 200 % de la dosis prescrita) y D90 (la dosis administrada al 90 % de la próstata). glándula). Después de la monoterapia con I-125, se requiere una D90 mayor o igual a 140 Gy (dosimetría del día 30) para un control bioquímico óptimo a largo plazo (4,5)4)5). Una dosis de 140 Gy representa el 96 % de la dosis recetada estándar de I-125 (145 Gy). Por el contrario, después de la monoterapia con Pd-103, se ha informado que una D90 mayor o igual a 100 Gy (dosimetría del día 30) y una D90 mayor o igual a 108 Gy (dosimetría mediana del día 22) predicen resultados bioquímicos óptimos (6, 7)6)7). Estas dosis de Pd-103 representan el 80% y el 86% de la dosis de prescripción de monoterapia estándar (125 Gy). Además, un ensayo aleatorio prospectivo demostró que la cobertura del 90 % o más de la próstata con 124 Gy de Pd-103 produce un cambio del 98 % de estar libre de cáncer tres años después del tratamiento (3).

Sin embargo, debido a cierta incertidumbre sobre la ubicación de las semillas, los planes previos están diseñados para administrar una dosis de radiación mayor que la necesaria en la mayor parte de la glándula prostática (8). Además, hay una cantidad variable de edema que se produce a partir del procedimiento de implante, alejando las semillas unas de otras, lo que nuevamente requiere una dosis planificada más alta de la que realmente se necesita.

La dosis de radiación administrada es fundamental para garantizar la ausencia a largo plazo de la progresión bioquímica. Anteriormente, Merrick y sus colegas informaron que la calidad dosimétrica posoperatoria para Pd-103 e I-125 en términos de V 100/150/200 y D90 era independiente del tamaño de la próstata, la selección de isótopos, la prescripción de dosis de implante de radiación, el uso de radioterapia de haz externo suplementario , terapia neoadyuvante de privación de andrógenos y edad del paciente (8-12)8)9)10)11)12). Estos resultados demuestran la reproducibilidad dosimétrica de Pd-103 en todos los escenarios de implantes. Una revisión de los últimos 200 implantes consecutivos de Pd-103 en el Schiffler Cancer Center ilustra resultados dosimétricos similares para pacientes implantados con 125 Gy frente a 115 Gy.

Aunque el perfil de morbilidad de la braquiterapia de próstata permanente se compara favorablemente con las modalidades locales de la competencia, se producen efectos secundarios y complicaciones. La dosis de radiación administrada a la uretra, el recto y la parte proximal del pene se correlaciona fuertemente con la morbilidad relacionada con la braquiterapia (2, 13-18) 13) 14) 15) 16) 17) 18).

En resumen, la literatura disponible sugiere que las dosis de Pd-103 necesarias para curar la atención son sustancialmente menores que las prescritas actualmente, la dosimetría posoperatoria ha demostrado consistentemente altas dosis intraprostáticas y la morbilidad relacionada con la braquiterapia está relacionada con las dosis de radiación a las estructuras circundantes normales. Como tal, propusimos realizar un ensayo prospectivo aleatorizado que evaluara el efecto de una reducción del 12 % en la dosis de prescripción (125 Gy frente a 110 Gy) sobre la curación final y las tasas de complicaciones para el cáncer de próstata de bajo riesgo (PSA mayor o igual a 10 ng/mL, puntaje de Gleason mayor o igual a 6 y estadio clínico T1b-T2b). Para asegurar que la dosis sea la adecuada, se realizará dosimetría intraoperatoria y postoperatoria. La evaluación de la dosis intraoperatoria permitirá implantar semillas adicionales si es necesario para lograr la dosis mínima requerida.