Intrathecale morfine-analgesie versus continue epidurale analgesie versus systemische analgesie bij colorectale chirurgie. (KOLORIT)

Invoering

Colorectale chirurgie is een frequente operatie met verwachte sterke postoperatieve pijn. Thoracale epidurale analgesie is een voorkeursmethode van veel auteurs, maar het is niet zonder risico's. Aangezien patiënten in ons ziekenhuis gewoonlijk slechts 24 uur op een chirurgische IC verblijven en epidurale infusie van opioïden volgens onze ziekenhuisnormen verboden is op standaardafdelingen, lijkt dit een te veeleisende methode. Systemische analgesie met sterke opioïden is meestal een alternatief, maar het is bekend dat hoge doses opioïden bijwerkingen veroorzaken. De laatste mogelijkheid is een eenmalige intrathecale injectie met morfine die na verschillende procedures een langdurige analgesie vertoonde. Het belangrijkste voordeel is de eenvoudige techniek, het ontbreken van katheters en de lage kosten. Er zijn niet genoeg studies om te beslissen welke methode het handigst is. Het doel van deze prospectieve gerandomiseerde open klinische studie is om te bepalen welke postoperatieve analgesie optimaal is na colorectale chirurgie. De onderzoekers zullen intrathecale morfine, continue epidurale analgesie vergelijken en beide methoden vergelijken met standaard systemische analgesie. Alle patiënten zullen de mogelijkheid hebben om zichzelf naar behoefte intraveneuze morfine toe te dienen.

Hypothesen

1. Intrathecale morfine is niet inferieur aan continue epidurale analgesie
2. ] Intrathecale morfine zal de behoefte aan i.v. systemische patiëntgecontroleerde analgesie (PCA) met morfine

Doelen van de studie

Primaire doelen

1. Om non-inferioriteit van analgesie aan te tonen met intrathecale morfine 0,3 mg in vergelijking met continue epidurale analgesie met 8 ml/uur van een mengsel van bupivacaïne 0,125% en sufentanil 0,4 µg/ml. Non-inferioriteit wordt gedefinieerd als consumptie van PCA-morfine gedurende 24 en 72 uur niet hoger dan 10% in vergelijking met de controlegroep.
2. Om een ​​significant lagere consumptie (ten minste 10%) van PCA-morfine aan te tonen bij patiënten met intrathecale morfine 0,3 mg in vergelijking met systemische analgesie met alleen PCA-morfine.

Secundaire doelen

1. Om vergelijkbare of lagere bijwerkingen van intrathecale morfine aan te tonen in vergelijking met epidurale of systemische analgesie. De onderzoekers registreren het aantal patiënten met een ademhalingsfrequentie < 8/min, SpO2 < 90%, veranderingen in bloeddruk en polsfrequentie > 30% boven het basisniveau vóór de operatie, episoden van postoperatieve misselijkheid en braken
2. Om hetzelfde of korter interval sinds de operatie aan te tonen tot de eerste stoelgang bevestigd door auscultatie en interval tot de eerste flatus.
3. Om dezelfde of lagere pijnintensiteit aan te tonen bij patiënten met intrathecale morfine in vergelijking met andere twee groepen. Het effect wordt gemeten op gebied onder de visuele analoge schaal (0 - 10) pijnintensiteit na 24 en 72 uur

Duur van de studie: Drie dagen

Methode

Opzet: Studie zal worden uitgevoerd als prospectieve gerandomiseerde open klinische studie

Omgeving: Chirurgische ICU

Inclusiecriteria: Patiënten met electieve colorectale chirurgie (linker of rechter hemicolectomie, subtotale colectomie, resectie van sigmoïd, rectaal of blindedarm)

Uitsluitingscriteria: bekende allergie voor een van de gebruikte geneesmiddelen, coagulopathie, sepsis, cognitieve disfunctie en/of onvermogen om instructies te begrijpen. Zwangerschap (wordt beoordeeld als onderdeel van preoperatief onderzoek). Drugsmisbruik of toediening van morfinetherapie 5 dagen of minder voor de operatie. Idiopathische darmziekte.

Anesthesie: Algemene anesthesie zal in alle groepen worden uitgevoerd met propofol voor inductie en rocuronium voor intubatie en spierontspanning. Patiënten worden beademd tot normocapnie door middel van een mengsel van zuurstof + lucht + desfluraan. Sufentanil 5 - 10 mcg wordt toegediend indien nodig. Paracetamol 1 g i.v. zal ongeveer 30 minuten voor het einde van de anesthesie worden toegediend en ondansetron 4 mg i.v. wordt 10 min toegediend. voor het einde van de anesthesie. Aan het einde van de anesthesie krijgen patiënten atropine en neostigmine toegediend om een ​​TOF-ratio >90% te verkrijgen.

Standaard postoperatieve analgesie: Alle patiënten zullen paracetamol 1g i.v. elke 6 uur gedurende de volgende 72 uur en kan PCA-morfine, bolusdosis 1 mg, lock-out-interval 5 minuten gebruiken. gedurende 3 dagen op chirurgische ICU.

Monitoring: Behalve standaard anesthesie en IC-monitoring (ECG, pulsoximetrie en niet-invasieve bloeddruk) worden pijnintensiteit (VAS 0 - 10) en bijwerkingen (zie hierboven) geregistreerd.

Power-analyse: het totale aantal patiënten dat primaire doelen moet aantonen, is 75 verdeeld in een verhouding van 1:2:2; n=15 in systemische analgesiegroep (PCA) en n=30 in elke groep met epidurale en intrathecale analgesie. Standaardtesten zullen worden gebruikt om de resultaten te analyseren. P-waarde < 0,05 wordt als significant beschouwd.

Interventies:

1. Systemische analgesie: patiënten krijgen standaard algemene anesthesie toegediend. Na de operatie worden bolusdoses van 2 mg morfine toegediend totdat het pijnniveau < 4 (VAS 0 - 10) is. De analgesie wordt voortgezet door een PCA-apparaat met morfine, een bolusdosis van 1 mg, een lock-outinterval van 5 minuten. gedurende 3 dagen op chirurgische ICU.
2. Epidurale analgesie: een epidurale katheter wordt ingebracht vóór inductie van anesthesie in een zittende positie tussen T9 en T10 - T12 en L1 wervels. Een testdosis van 4 ml 0,5 bupivacaïne zal worden toegediend om intravasculaire injectie of subarachnoïdaal of subduraal blok uit te sluiten. Standaard algemene anesthesie zal worden uitgevoerd. Dertig minuten voor het einde van de operatie krijgen patiënten een bolus toegediend van een mengsel van bupivacaïne 0,5% (3 ml) + sufentanil 10 mcg (2 ml) + NS 5 ml, gevolgd door een continu infuus van een mengsel met 1 ml bupivacaïne 0,125% en sufentanil 0,4 mcg bij 8 ml/u. Tegelijkertijd hebben patiënten de mogelijkheid om het PCA-apparaat met morfine, bolusdosis 1 mg, lock-out-interval van 5 minuten gedurende 3 dagen te gebruiken op een chirurgische ICU. Epidurale infusie wordt 24 uur na de operatie gestopt.
3. Intrathecale analgesie: Een intrathecale toediening van conserveermiddelvrije morfine 0,3 mg in 3 ml NS bereid in steriele ampullen door een ziekenhuisapotheek zal worden uitgevoerd vóór inductie van anesthesie in een zittende positie tussen L2 en L3 - L4/L5 wervels. Standaard algemene anesthesie zal worden uitgevoerd. Na de operatie hebben de patiënten de mogelijkheid om het PCA-apparaat met morfine, bolusdosis 1 mg, lock-out-interval van 5 minuten gedurende 3 dagen te gebruiken op een chirurgische ICU.