Intratekal morfinanalgesi vs. kontinuerlig epidural analgesi vs. systemisk analgesi i kolorektal kirurgi. (KOLORIT)

Introduktion

Kolorektal kirurgi er en hyppig operation med forventede stærke postoperative smerter. Thorax epidural analgesi er en foretrukken metode af mange forfattere, men den er ikke uden risici. Da patienter på vores hospital normalt kun opholder sig på en kirurgisk intensivafdeling i 24 timer, og epidural infusion af opioider er forbudt på standardafdelinger i henhold til vores hospitalsstandarder, synes det at være for krævende metode. Systemisk analgesi med stærke opioider er normalt et alternativ, men høje doser af opioider er kendt for at forårsage bivirkninger. Den sidste mulighed er en intratekal injektion af morfin med et enkelt skud, som viste langvarig analgesi efter forskellige procedurer. Den største fordel er nem teknik, fravær af katetre og lave omkostninger. Der er ikke undersøgelser nok til at afgøre, hvilken metode der er den mest bekvemme. Formålet med dette prospektive randomiserede åbne kliniske studie er at bestemme, hvilken postoperativ analgesi der er optimal efter kolorektal kirurgi. Forskerne vil sammenligne intratekal morfin, kontinuerlig epidural analgesi og sammenligne begge metoder med standard systemisk analgesi. Alle patienter vil have mulighed for selv at indgive intravenøs morfin efter behov.

Hypoteser

1. Intratekal morfin er ikke ringere end kontinuerlig epidural analgesi
2. ] Intratekal morfin vil mindske behovet for i.v. systemisk patientkontrolleret analgesi (PCA) med morfin

Undersøgelsens mål

Primære mål

1. At påvise non-inferioritet af analgesi med intrathekal morfin 0,3 mg sammenlignet med kontinuerlig epidural analgesi med 8 ml/time af blanding af bupivacain 0,125% og sufentanil 0,4ug/ml. Non-inferioritet er defineret som forbrug af PCA-morfin i løbet af 24 og 72 timer, ikke højere end 10 % sammenlignet med kontrolgruppen.
2. At påvise signifikant lavere forbrug (mindst 10%) af PCA-morfin hos patienter med intrathekal morfin 0,3 mg sammenlignet med systemisk analgesi med kun PCA-morfin.

Sekundære mål

1. At demonstrere lignende eller lavere bivirkninger af intratekal morfin sammenlignet med epidural eller systemisk analgesi. Efterforskerne vil registrere antallet af patienter med respirationsfrekvens <8/min, SpO2<90 %, ændringer i blodtryk og puls > 30 % over basisniveau før operation, episoder med postoperativ kvalme og opkastning
2. At demonstrere det samme eller kortere interval siden operationen til den første afføring bekræftet ved auskultation og interval til den første flatus.
3. At demonstrere samme eller lavere smerteintensitet hos patienter med intratekal morfin sammenlignet med to andre grupper. Effekten vil blive målt ved areal under visuel analog skala (0 - 10) smerteintensitet efter 24 og 72 timer

Undersøgelsens varighed: Tre dage

Metode

Design: Studiet vil blive udført som et prospektivt randomiseret åbent klinisk studie

Indstilling: Kirurgisk ICU

Inklusionskriterier: Patienter med elektiv kolorektal kirurgi (venstre eller højre hemikolektomi, subtotal kolektomi, resektion af sigmoid, rektal eller blindtarm)

Eksklusionskriterier: Kendt allergi over for nogen af ​​de anvendte lægemidler, koagulopati, sepsis, kognitiv dysfunktion og/eller manglende evne til at forstå instruktion. Graviditet (vurderes som en del af præoperativ undersøgelse). Misbrug af medicin eller administration af morfinbehandling 5 eller færre dage før operationen. Idiopatisk tarmsygdom.

Anæstesi: Generel anæstesi vil blive udført i alle grupper ved hjælp af propofol til induktion og rocuronium til intubation og muskelafspænding. Patienterne vil blive ventileret til normocapni med oxygen + luft + desfluran blanding. Sufentanil 5 - 10 mcg vil blive administreret efter behov. Paracetamol 1 g i.v. vil blive administreret ca. 30 minutter før afslutningen af ​​anæstesien og ondansetron 4 mg i.v. vil blive administreret 10 min. inden afslutningen af ​​anæstesien. Ved slutningen af ​​anæstesi vil patienter blive administreret atropin og neostigmin for at opnå TOF-ration >90%.

Standard postoperativ analgesi: Alle patienter vil få paracetamol 1g i.v. hver 6. time i de næste 72 timer og kan bruge PCA morfin, bolusdosis 1 mg, lock-out interval 5 min. i 3 dage på kirurgisk intensivafdeling.

Overvågning: Bortset fra standard anæstesi og ICU-overvågning (EKG, pulsoximetri og ikke-invasivt blodtryk) vil smerteintensitet (VAS 0 - 10) og bivirkninger (se ovenfor) blive registreret.

Effektanalyse: Det samlede antal patienter til at demonstrere primære mål er 75 opdelt i forholdet 1:2:2; n=15 i systemisk analgesigruppe (PCA) og n=30 i hver gruppe med epidural og intratekal analgesi. Standardtests vil blive brugt til at analysere resultaterne. P-værdi < 0,05 vil blive betragtet som signifikant.

Interventioner:

1. Systemisk analgesi: Patienterne vil blive administreret almindelig generel anæstesi. Efter operationen vil bolusdoser af morfin 2 mg blive administreret, indtil smerteniveauet er < 4 (VAS 0 - 10). Analgesien fortsættes med PCA-enhed med morfin, bolusdosis 1 mg, lock-out-interval 5 min. i 3 dage på kirurgisk intensivafdeling.
2. Epidural analgesi: Et epiduralkateter vil blive indsat før induktion af anæstesi i siddende stilling mellem T9 og T10 - T12 og L1 hvirvler. En testdosis på 4 ml 0,5 bupivacain vil blive administreret for at udelukke intravaskulær injektion eller subarachnoid eller subdural blokering. Standard generel anæstesi vil blive udført. 30 minutter før afslutningen af ​​operationen vil patienterne få en bolus af en blanding af bupivacain 0,5 % (3 ml) + sufentanil 10 mcg (2 ml) + NS 5 ml efterfulgt af en kontinuerlig infusion af en blanding indeholdende 1 ml bupivacain 0,125 % og sufentanil 0,4 mcg ved 8 ml/t. Samtidig vil patienter have mulighed for at bruge PCA-apparat med morfin, bolusdosis 1 mg, lock-out interval 5 min i 3 dage på en kirurgisk intensivafdeling. Epidural infusion stoppes 24 timer efter operationen.
3. Intratekal analgesi: En intratekal administration af konserveringsmiddelfri morfin 0,3 mg i 3 ml NS tilberedt i sterile ampuller af et hospitalsapotek vil blive udført før induktion af anæstesi i siddende stilling mellem L2 og L3 - L4/L5 hvirvler. Standard generel anæstesi vil blive udført. Efter operationen vil patienterne have mulighed for at bruge PCA-apparat med morfin, bolusdosis 1 mg, lock-out interval 5 min i 3 dage på en kirurgisk intensivafdeling.