Analgesia intratecale con morfina vs. analgesia epidurale continua vs. analgesia sistemica nella chirurgia colorettale. (KOLORIT)

introduzione

La chirurgia colorettale è un intervento frequente con previsto forte dolore postoperatorio. L'analgesia epidurale toracica è un metodo preferito da molti autori, ma non è privo di rischi. Poiché i pazienti nel nostro ospedale di solito rimangono in terapia intensiva chirurgica solo per 24 ore e l'infusione epidurale di oppioidi è vietata nei reparti standard secondo gli standard del nostro ospedale, sembra essere un metodo troppo impegnativo. L'analgesia sistemica con oppioidi forti è di solito un'alternativa, ma è noto che alte dosi di oppioidi causano effetti collaterali. L'ultima possibilità è un'iniezione intratecale singola di morfina che ha dimostrato un'analgesia di lunga durata dopo varie procedure. Il vantaggio principale è la tecnica semplice, l'assenza di cateteri e il basso costo. Non ci sono abbastanza studi per decidere quale sia il metodo più conveniente. Lo scopo di questo studio clinico prospettico randomizzato in aperto è determinare quale analgesia postoperatoria sia ottimale dopo la chirurgia del colon-retto. Gli investigatori confronteranno la morfina intratecale, l'analgesia epidurale continua e confronteranno entrambi i metodi con l'analgesia sistemica standard. Tutti i pazienti avranno la possibilità di somministrarsi la morfina per via endovenosa secondo necessità.

Ipotesi

1. La morfina intratecale non è inferiore all'analgesia epidurale continua
2. ] La morfina intratecale ridurrà la necessità di i.v. analgesia sistemica controllata dal paziente (PCA) con morfina

Obiettivi dello studio

Obiettivi primari

1. Dimostrare la non inferiorità dell'analgesia con morfina intratecale 0,3 mg rispetto all'analgesia epidurale continua con 8 ml/ora di miscela di bupivacaina 0,125% e sufentanil 0,4 ug/ml. La non inferiorità è definita come consumo di morfina PCA nelle 24 e 72 ore non superiore al 10% rispetto al gruppo di controllo.
2. Dimostrare un consumo significativamente inferiore (almeno il 10%) di morfina PCA in pazienti con morfina intratecale 0,3 mg rispetto all'analgesia sistemica con solo morfina PCA.

Obiettivi secondari

1. Dimostrare effetti collaterali simili o inferiori della morfina intratecale rispetto all'analgesia epidurale o sistemica. Gli investigatori registreranno il numero di pazienti con frequenza respiratoria <8/min, SpO2<90%, variazioni della pressione sanguigna e frequenza cardiaca> 30% sopra il livello base prima dell'intervento chirurgico, episodi di nausea e vomito postoperatori
2. Per dimostrare lo stesso intervallo o più breve dall'intervento chirurgico al primo movimento intestinale confermato dall'auscultazione e dall'intervallo al primo flatus.
3. Dimostrare un'intensità del dolore uguale o inferiore nei pazienti con morfina intratecale rispetto agli altri due gruppi. L'effetto sarà misurato dall'area al di sotto della scala analogica visiva (0 - 10) intensità del dolore dopo 24 e 72 ore

Durata dello studio: tre giorni

Metodo

Disegno: Lo studio sarà condotto come studio clinico aperto randomizzato prospettico

Ambiente: terapia intensiva chirurgica

Criteri di inclusione: Pazienti con chirurgia colorettale elettiva (emicolectomia sinistra o destra, colectomia subtotale, resezione del sigma, del retto o del cieco)

Criteri di esclusione: allergia nota a uno qualsiasi dei farmaci utilizzati, coagulopatia, sepsi, disfunzione cognitiva e/o incapacità di comprendere le istruzioni. Gravidanza (viene valutata come parte dell'esame preoperatorio). Abuso di farmaci o somministrazione di terapia con morfina 5 o meno giorni prima dell'intervento chirurgico. Malattia intestinale idiopatica.

Anestesia: l'anestesia generale verrà eseguita in tutti i gruppi utilizzando propofol per l'induzione e rocuronio per l'intubazione e il rilassamento muscolare. I pazienti saranno ventilati a normocapnia mediante miscela di ossigeno + aria + desflurano. Se necessario, verranno somministrati sufentanil 5-10 mcg. Paracetamolo 1 g i.v. verrà somministrato circa 30 minuti prima della fine dell'anestesia e ondansetron 4 mg i.v. saranno somministrati 10 min. prima della fine dell'anestesia. Al termine dell'anestesia ai pazienti verrà somministrata atropina e neostigmina per ottenere una razione TOF >90%.

Analgesia postoperatoria standard: a tutti i pazienti verrà somministrato paracetamolo 1 g e.v. ogni 6 ore per le successive 72 ore e può utilizzare PCA morfina, dose in bolo 1 mg, intervallo di blocco 5 min. per 3 giorni in terapia intensiva chirurgica.

Monitoraggio: ad eccezione dell'anestesia standard e del monitoraggio in terapia intensiva (ECG, pulsossimetria e pressione sanguigna non invasiva), verranno registrati l'intensità del dolore (VAS 0 - 10) e gli effetti collaterali (vedi sopra).

Analisi di potenza: il numero totale di pazienti per dimostrare obiettivi primari è 75 diviso in rapporto 1:2:2; n=15 nel gruppo di analgesia sistemica (PCA) e n=30 in ciascun gruppo con analgesia epidurale e intratecale. Verranno utilizzati test standard per analizzare i risultati. Il valore P <0,05 sarà considerato significativo.

Interventi:

1. Analgesia sistemica: ai pazienti verrà somministrata anestesia generale standard. Dopo l'intervento chirurgico, verranno somministrate dosi in bolo di morfina 2 mg fino a quando il livello di dolore sarà < 4 (VAS 0 - 10). L'analgesia sarà continuata mediante dispositivo PCA utilizzando morfina, dose in bolo 1 mg, intervallo di blocco 5 min. per 3 giorni in terapia intensiva chirurgica.
2. Analgesia epidurale: un catetere epidurale verrà inserito prima dell'induzione dell'anestesia in posizione seduta tra le vertebre T9 e T10 - T12 e L1. Verrà somministrata una dose di prova di 4 ml 0,5 di bupivacaina per escludere l'iniezione intravascolare o il blocco subaracnoideo o subdurale. Verrà eseguita l'anestesia generale standard. Trenta minuti prima della fine dell'intervento, ai pazienti verrà somministrato un bolo di una miscela di bupivacaina 0,5% (3 ml) + sufentanil 10 mcg (2 ml) + NS 5 ml seguito da un'infusione continua di una miscela contenente in 1 ml bupivacaina 0,125% e sufentanil 0,4 mcg a 8 ml/h. Allo stesso tempo i pazienti avranno la possibilità di utilizzare il dispositivo PCA con morfina, dose in bolo 1 mg, intervallo di blocco 5 min per 3 giorni presso una terapia intensiva chirurgica. L'infusione epidurale verrà interrotta 24 ore dopo l'intervento chirurgico.
3. Analgesia intratecale: verrà eseguita una somministrazione intratecale di morfina senza conservanti 0,3 mg in 3 ml di NS preparata in fiale sterili da una farmacia ospedaliera prima dell'induzione dell'anestesia in posizione seduta tra le vertebre L2 e L3 - L4/L5. Verrà eseguita l'anestesia generale standard. Dopo l'intervento chirurgico, i pazienti avranno la possibilità di utilizzare il dispositivo PCA con morfina, dose in bolo 1 mg, intervallo di blocco 5 min per 3 giorni presso una terapia intensiva chirurgica.