Intratekální morfinová analgezie vs. kontinuální epidurální analgezie vs. systémová analgezie v kolorektální chirurgii. (KOLORIT)

Úvod

Kolorektální chirurgie je častý výkon s předpokládanou silnou pooperační bolestí. Hrudní epidurální analgezie je preferovanou metodou mnoha autorů, ale není bez rizik. Vzhledem k tomu, že pacienti v naší nemocnici většinou zůstávají na chirurgické JIP pouze 24 hodin a epidurální infuze opioidů je na standardních odděleních dle našich nemocničních standardů zakázána, jeví se to jako příliš náročná metoda. Alternativou je obvykle systémová analgezie silnými opioidy, ale je známo, že vysoké dávky opioidů způsobují nežádoucí účinky. Poslední možností je jednorázová intratekální injekce morfinu, která po různých zákrocích prokázala dlouhotrvající analgezii. Hlavní výhodou je snadná technika, absence katétrů a nízká cena. Neexistuje dostatek studií, aby se rozhodlo, která metoda je nejvhodnější. Účelem této prospektivní randomizované otevřené klinické studie je určit, která pooperační analgezie je optimální po kolorektální operaci. Výzkumníci budou porovnávat intratekální morfin, kontinuální epidurální analgezii a porovnávat obě metody se standardní systémovou analgezií. Všichni pacienti budou mít možnost si podle potřeby podat intravenózně morfin.

Hypotézy

1. Intratekální morfin není horší než kontinuální epidurální analgezie
2. ] Intratekální morfin sníží potřebu i.v. systémová pacientem kontrolovaná analgezie (PCA) s morfinem

Cíle studie

Primární cíle

1. Prokázat noninferioritu analgezie s intratekálním morfinem 0,3 mg ve srovnání s kontinuální epidurální analgezií s 8 ml/hod směsi bupivakainu 0,125 % a sufentanilu 0,4 ug/ml. Non-inferiorita je definována jako spotřeba PCA morfinu během 24 a 72 hodin ne vyšší než 10 % ve srovnání s kontrolní skupinou.
2. Prokázat signifikantně nižší spotřebu (alespoň 10 %) PCA morfinu u pacientů s intratekálním morfinem 0,3 mg ve srovnání se systémovou analgezií pouze s PCA morfinem.

Sekundární cíle

1. Prokázat podobné nebo nižší vedlejší účinky intratekálního morfinu ve srovnání s epidurální nebo systémovou analgezií. Vyšetřovatelé zaznamenají počet pacientů s dechovou frekvencí <8/min, SpO2<90 %, změnami krevního tlaku a tepové frekvence > 30 % nad základní úrovní před operací, epizodami pooperační nevolnosti a zvracení
2. Prokázat stejný nebo kratší interval od operace do první stolice potvrzené poslechem a interval do prvního flatusu.
3. Prokázat stejnou nebo nižší intenzitu bolesti u pacientů s intratekálním morfinem ve srovnání s dalšími dvěma skupinami. Účinek bude měřen podle oblasti pod vizuální analogovou stupnicí (0 - 10) intenzity bolesti po 24 a 72 hodinách

Délka studie: Tři dny

Metoda

Design: Studie bude provedena jako prospektivní randomizovaná otevřená klinická studie

Nastavení: Chirurgická JIP

Kritéria pro zařazení: Pacienti s elektivním kolorektálním chirurgickým zákrokem (levo-pravá hemikolektomie, subtotální kolektomie, resekce sigmatu, rekta nebo céka)

Kritéria vyloučení: Známá alergie na některý z užívaných léků, koagulopatie, sepse, kognitivní dysfunkce a/nebo neschopnost porozumět instrukcím. Těhotenství (hodnotí se jako součást předoperačního vyšetření). Zneužívání léků nebo podávání morfinové terapie 5 nebo méně dní před operací. Idiopatické onemocnění střev.

Anestezie: Celková anestezie bude provedena ve všech skupinách s použitím propofolu k indukci a rokuronia k intubaci a svalové relaxaci. Pacienti budou ventilováni do normokapnie směsí kyslíku + vzduchu + desfluranu. V případě potřeby bude podán sufentanil 5 - 10 mcg. Paracetamol 1 g i.v. bude podán přibližně 30 min před koncem anestezie a ondansetron 4 mg i.v. bude administrováno 10 min. před koncem anestezie. Na konci anestezie bude pacientům podán atropin a neostigmin, aby bylo dosaženo dávky TOF > 90 %.

Standardní pooperační analgezie: Všem pacientům bude podán paracetamol 1g i.v. každých 6 hodin po dobu dalších 72 hodin a lze použít PCA morfin, bolusová dávka 1 mg, interval blokování 5 min. 3 dny na chirurgické JIP.

Monitorování: Kromě standardní anestezie a monitorování JIP (EKG, pulzní oxymetrie a neinvazivní krevní tlak) bude zaznamenávána intenzita bolesti (VAS 0 - 10) a nežádoucí účinky (viz výše).

Analýza síly: Celkový počet pacientů k prokázání primárních cílů je 75 děleno v poměru 1:2:2; n=15 ve skupině systémové analgezie (PCA) a n=30 v každé skupině s epidurální a intratekální analgezií. K analýze výsledků budou použity standardní testy. Hodnota P < 0,05 bude považována za významnou.

Zásahy:

1. Systémová analgezie: Pacientům bude podávána standardní celková anestezie. Po operaci budou podávány bolusové dávky morfinu 2 mg, dokud míra bolesti nebude < 4 (VAS 0 - 10). V analgezii bude pokračovat přístroj PCA s použitím morfia, bolusová dávka 1 mg, výlukový interval 5 min. 3 dny na chirurgické JIP.
2. Epidurální analgezie: Epidurální katétr bude zaveden před zahájením anestezie vsedě mezi obratle T9 a T10 - T12 a L1. K vyloučení intravaskulární injekce nebo subarachnoidálního nebo subdurálního bloku bude podána testovací dávka 4 ml 0,5 bupivakainu. Bude provedena standardní celková anestezie. Třicet minut před koncem operace bude pacientům podán bolus směsi bupivakainu 0,5 % (3 ml) + sufentanil 10 mcg (2 ml) + NS 5 ml s následnou kontinuální infuzí směsi obsahující v 1 ml bupivakain 0,125 % a sufentanil 0,4 mcg při 8 ml/h. Zároveň budou mít pacienti možnost používat PCA přístroj s morfinem, bolusová dávka 1 mg, lock-out interval 5 min po dobu 3 dnů na chirurgické JIP. Epidurální infuze bude zastavena 24 hodin po operaci.
3. Intratekální analgezie: Intratekální podání morfinu bez konzervačních látek 0,3 mg ve 3 ml NS připraveného ve sterilních ampulích nemocniční lékárnou bude provedeno před úvodem do anestezie vsedě mezi obratle L2 a L3 - L4/L5. Bude provedena standardní celková anestezie. Po operaci budou mít pacienti možnost používat PCA přístroj s morfinem, bolusová dávka 1 mg, lock-out interval 5 min po dobu 3 dnů na chirurgické JIP.