Intrathekale Morphin-Analgesie vs. Kontinuierliche Epidural-Analgesie vs. Systemische Analgesie in der kolorektalen Chirurgie. (KOLORIT)

Einführung

Die kolorektale Chirurgie ist eine häufige Operation mit zu erwartenden starken postoperativen Schmerzen. Die thorakale Epiduralanalgesie wird von vielen Autoren bevorzugt, ist aber nicht ohne Risiken. Da Patienten in unserem Krankenhaus in der Regel nur 24 Stunden auf einer chirurgischen Intensivstation bleiben und die epidurale Infusion von Opioiden auf Standardstationen gemäß unseren Krankenhausstandards verboten ist, scheint dies eine zu anspruchsvolle Methode zu sein. Eine systemische Analgesie mit starken Opioiden ist normalerweise eine Alternative, aber hohe Dosen von Opioiden verursachen bekanntermaßen Nebenwirkungen. Die letzte Möglichkeit ist eine einmalige intrathekale Injektion von Morphin, die nach verschiedenen Eingriffen eine lang anhaltende Analgesie zeigte. Der Hauptvorteil ist die einfache Technik, das Fehlen von Kathetern und die niedrigen Kosten. Es gibt nicht genügend Studien, um zu entscheiden, welche Methode die bequemste ist. Der Zweck dieser prospektiven randomisierten offenen klinischen Studie ist es, festzustellen, welche postoperative Analgesie nach einer kolorektalen Operation optimal ist. Die Prüfärzte werden intrathekales Morphin, kontinuierliche epidurale Analgesie vergleichen und beide Methoden mit standardmäßiger systemischer Analgesie vergleichen. Alle Patienten haben die Möglichkeit, sich bei Bedarf intravenös Morphin zu verabreichen.

Hypothesen

1. Intrathekales Morphin ist der kontinuierlichen epiduralen Analgesie nicht unterlegen
2. ] Intrathekales Morphin verringert den Bedarf an i.v. systemische patientenkontrollierte Analgesie (PCA) mit Morphin

Ziele der Studie

Primäre Ziele

1. Nachweis der Nichtunterlegenheit der Analgesie mit intrathekalem Morphin 0,3 mg im Vergleich zu kontinuierlicher epiduraler Analgesie mit 8 ml/Stunde einer Mischung aus Bupivacain 0,125 % und Sufentanil 0,4 ug/ml. Nichtunterlegenheit ist definiert als Verbrauch von PCA-Morphin während 24 und 72 Stunden von nicht mehr als 10 % im Vergleich zur Kontrollgruppe.
2. Nachweis eines signifikant geringeren Verbrauchs (mindestens 10 %) von PCA-Morphin bei Patienten mit intrathekalem Morphin 0,3 mg im Vergleich zu einer systemischen Analgesie mit nur PCA-Morphin.

Sekundäre Ziele

1. Nachweis ähnlicher oder geringerer Nebenwirkungen von intrathekalem Morphin im Vergleich zu epiduraler oder systemischer Analgesie. Die Prüfärzte werden die Anzahl der Patienten mit Atemfrequenz < 8/min, SpO2 < 90 %, Änderungen des Blutdrucks und der Pulsfrequenz > 30 % über dem Basiswert vor der Operation, Episoden von postoperativer Übelkeit und Erbrechen aufzeichnen
2. Nachweis des gleichen oder kürzeren Intervalls seit der Operation bis zum ersten Stuhlgang, bestätigt durch Auskultation und Intervall bis zum ersten Blähungen.
3. Nachweis der gleichen oder geringeren Schmerzintensität bei Patienten mit intrathekalem Morphin im Vergleich zu den beiden anderen Gruppen. Die Wirkung wird gemessen als Bereich unterhalb der visuellen Analogskala (0 - 10) Schmerzintensität nach 24 und 72 Stunden

Dauer der Studie: Drei Tage

Methode

Design: Die Studie wird als prospektive randomisierte offene klinische Studie durchgeführt

Einstellung: Chirurgische Intensivstation

Einschlusskriterien: Patienten mit elektiven kolorektalen Operationen (linke oder rechte Hemikolektomie, subtotale Kolektomie, Resektion von Sigma, Rektum oder Zökum)

Ausschlusskriterien: Bekannte Allergie gegen eines der verwendeten Medikamente, Koagulopathie, Sepsis, kognitive Dysfunktion und/oder Unfähigkeit, Anweisungen zu verstehen. Schwangerschaft (wird im Rahmen der präoperativen Untersuchung beurteilt). Missbrauch von Arzneimitteln oder Verabreichung einer Morphintherapie 5 oder weniger Tage vor der Operation. Idiopathische Darmerkrankung.

Anästhesie: In allen Gruppen wird eine Vollnarkose mit Propofol zur Einleitung und Rocuronium zur Intubation und Muskelrelaxation durchgeführt. Die Patienten werden mit einer Mischung aus Sauerstoff + Luft + Desfluran bis zur Normokapnie beatmet. Sufentanil 5 - 10 mcg wird bei Bedarf verabreicht. Paracetamol 1 g i.v. wird ca. 30 min vor dem Ende der Anästhesie verabreicht und Ondansetron 4 mg i.v. wird 10 min verabreicht. vor Ende der Anästhesie. Am Ende der Anästhesie werden den Patienten Atropin und Neostigmin verabreicht, um ein TOF-Verhältnis von > 90 % zu erreichen.

Standardmäßige postoperative Analgesie: Allen Patienten wird Paracetamol 1g i.v. verabreicht. alle 6 h für die nächsten 72 Stunden und kann PCA-Morphin verwenden, Bolusdosis 1 mg, Sperrintervall 5 min. für 3 Tage auf der chirurgischen Intensivstation.

Überwachung: Mit Ausnahme der Standardnarkose und Intensivüberwachung (EKG, Pulsoximetrie und nicht-invasiver Blutdruck) werden Schmerzintensität (VAS 0 - 10) und Nebenwirkungen (siehe oben) aufgezeichnet.

Leistungsanalyse: Die Gesamtzahl der Patienten, die primäre Ziele demonstrieren, beträgt 75, aufgeteilt im Verhältnis 1:2:2; n = 15 in der Gruppe mit systemischer Analgesie (PCA) und n = 30 in jeder Gruppe mit epiduraler und intrathekaler Analgesie. Zur Analyse der Ergebnisse werden Standardtests verwendet. P-Wert < 0,05 wird als signifikant betrachtet.

Eingriffe:

1. Systemische Analgesie: Den Patienten wird eine Standard-Vollnarkose verabreicht. Nach der Operation werden Bolusdosen von 2 mg Morphin verabreicht, bis das Schmerzniveau < 4 (VAS 0–10) ist. Die Analgesie wird durch ein PCA-Gerät unter Verwendung von Morphin fortgesetzt, Bolusdosis 1 mg, Sperrintervall 5 min. für 3 Tage auf der chirurgischen Intensivstation.
2. Epiduralanästhesie: Ein Epiduralkatheter wird vor Einleitung der Anästhesie in sitzender Position zwischen den Wirbeln T9 und T10 - T12 und L1 eingeführt. Eine Testdosis von 4 ml 0,5 Bupivacain wird verabreicht, um eine intravaskuläre Injektion oder einen subarachnoidalen oder subduralen Block auszuschließen. Es wird eine Standard-Vollnarkose durchgeführt. Dreißig Minuten vor Ende der Operation wird den Patienten ein Bolus einer Mischung aus Bupivacain 0,5 % (3 ml) + Sufentanil 10 mcg (2 ml) + NS 5 ml verabreicht, gefolgt von einer kontinuierlichen Infusion einer Mischung, die 1 ml enthält Bupivacain 0,125 % und Sufentanil 0,4 mcg bei 8 ml/h. Gleichzeitig haben die Patienten die Möglichkeit, das PCA-Gerät mit Morphin, Bolusdosis 1 mg, Sperrintervall 5 min für 3 Tage auf einer chirurgischen Intensivstation zu verwenden. Die epidurale Infusion wird 24 Stunden nach der Operation beendet.
3. Intrathekale Analgesie: Eine intrathekale Verabreichung von konservierungsmittelfreiem Morphin 0,3 mg in 3 ml NS, das in sterilen Ampullen von einer Krankenhausapotheke zubereitet wird, wird vor Einleitung der Anästhesie in sitzender Position zwischen den Wirbeln L2 und L3 - L4/L5 durchgeführt. Es wird eine Standard-Vollnarkose durchgeführt. Nach der Operation haben die Patienten die Möglichkeit, das PCA-Gerät mit Morphin, Bolusdosis 1 mg, Sperrintervall 5 min für 3 Tage auf einer chirurgischen Intensivstation zu verwenden.