Intratekal morfinanalgesi vs kontinuerlig epidural analgesi vs systemisk analgesi vid kolorektal kirurgi. (KOLORIT)

Introduktion

Kolorektal kirurgi är en frekvent operation med förväntad stark postoperativ smärta. Thorax epidural analgesi är en föredragen metod av många författare, men den är inte utan risker. Eftersom patienter på vårt sjukhus vanligtvis bara vistas på en kirurgisk intensivvårdsavdelning i 24 timmar och epidural infusion av opioider är förbjuden på standardavdelningar enligt våra sjukhusstandarder, verkar det vara för krävande metod. Systemisk analgesi med starka opioider är vanligtvis ett alternativ, men höga doser av opioider är kända för att orsaka biverkningar. Den sista möjligheten är en intratekal injektion av morfin i ett skott som visade långvarig analgesi efter olika ingrepp. Den största fördelen är enkel teknik, frånvaro av katetrar och låg kostnad. Det finns inte tillräckligt med studier för att avgöra vilken metod som är den mest bekväma. Syftet med denna prospektiva randomiserade öppna kliniska studie är att fastställa vilken postoperativ analgesi som är optimal efter kolorektal kirurgi. Utredarna kommer att jämföra intratekal morfin, kontinuerlig epidural analgesi och jämföra båda metoderna med standard systemisk analgesi. Alla patienter kommer att ha möjlighet att administrera sig själva intravenöst morfin vid behov.

Hypoteser

1. Intratekal morfin är inte sämre än kontinuerlig epidural analgesi
2. ] Intratekalt morfin kommer att minska behovet av i.v. systemisk patientkontrollerad analgesi (PCA) med morfin

Studiens syfte

Primära mål

1. Att påvisa non-inferiority av analgesi med intratekal morfin 0,3 mg jämfört med kontinuerlig epidural analgesi med 8 ml/timme av en blandning av bupivakain 0,125 % och sufentanil 0,4 ug/ml. Non-inferioritet definieras som konsumtion av PCA-morfin under 24 och 72 timmar inte högre än 10 % jämfört med kontrollgruppen.
2. Att påvisa signifikant lägre konsumtion (minst 10 %) av PCA-morfin hos patienter med intratekalt morfin 0,3 mg jämfört med systemisk analgesi med endast PCA-morfin.

Sekundära mål

1. För att visa liknande eller lägre biverkningar av intratekal morfin jämfört med epidural eller systemisk analgesi. Utredarna kommer att registrera antalet patienter med andningsfrekvens <8/min, SpO2<90 %, förändringar av blodtryck och puls > 30 % över basnivån före operation, episoder av postoperativt illamående och kräkningar
2. För att visa samma eller kortare intervall sedan operation till första tarmrörelsen bekräftad genom auskultation och intervall till första flatus.
3. Att visa samma eller lägre smärtintensitet hos patienter med intratekalt morfin jämfört med andra två grupper. Effekten kommer att mätas med area under visuell analog skala (0 - 10) smärtintensitet efter 24 och 72 timmar

Studiens varaktighet: Tre dagar

Metod

Design: Studien kommer att utföras som en prospektiv randomiserad öppen klinisk studie

Inställning: Kirurgisk ICU

Inklusionskriterier: Patienter med elektiv kolorektal kirurgi (vänster eller höger hemikolektomi, subtotal kolektomi, resektion av sigmoid, rektal eller blindtarm)

Uteslutningskriterier: Känd allergi mot något av de läkemedel som används, koagulopati, sepsis, kognitiv dysfunktion och/eller oförmåga att förstå instruktioner. Graviditet (bedöms som en del av preoperativ undersökning). Missbruk av droger eller administrering av morfinbehandling 5 eller mindre dagar före operationen. Idiopatisk tarmsjukdom.

Anestesi: Allmän anestesi kommer att utföras i alla grupper med propofol för induktion och rokuronium för intubation och muskelavslappning. Patienterna kommer att ventileras till normokapni med syre + luft + desfluranblandning. Sufentanil 5 - 10 mcg kommer att administreras vid behov. Paracetamol 1 g i.v. kommer att administreras cirka 30 minuter före slutet av anestesin och ondansetron 4 mg i.v. kommer att administreras 10 min. före slutet av anestesin. I slutet av anestesin kommer patienter att administreras atropin och neostigmin för att erhålla TOF-ranson >90%.

Standard postoperativ analgesi: Alla patienter kommer att administreras paracetamol 1g i.v. var 6:e ​​timme under de kommande 72 timmarna och kan använda PCA-morfin, bolusdos 1 mg, lock-out-intervall 5 min. i 3 dagar på kirurgisk intensivvårdsavdelning.

Övervakning: Förutom standardanestesi och ICU-övervakning (EKG, pulsoximetri och icke-invasivt blodtryck) kommer smärtintensitet (VAS 0 - 10) och biverkningar (se ovan) att registreras.

Effektanalys: Totalt antal patienter för att demonstrera primära mål är 75 uppdelat i förhållandet 1:2:2; n=15 i systemisk analgesigrupp (PCA) och n=30 i varje grupp med epidural och intratekal analgesi. Standardtester kommer att användas för att analysera resultat. P-värde < 0,05 kommer att anses signifikant.

Interventioner:

1. Systemisk analgesi: Patienterna kommer att ges vanlig allmän anestesi. Efter operationen kommer bolusdoser av morfin 2 mg att administreras tills smärtnivån är < 4 (VAS 0 - 10). Analgesin kommer att fortsätta med PCA-apparat med morfin, bolusdos 1 mg, lock-out-intervall 5 min. i 3 dagar på kirurgisk intensivvårdsavdelning.
2. Epidural analgesi: En epidural kateter kommer att införas före induktion av anestesi i sittande läge mellan T9 och T10 - T12 och L1 kotor. En testdos på 4 ml 0,5 bupivakain kommer att administreras för att utesluta intravaskulär injektion eller subaraknoidal eller subdural blockad. Standard narkos kommer att utföras. Trettio minuter före slutet av operationen kommer patienterna att ges en bolus av en blandning av bupivakain 0,5 % (3 ml) + sufentanil 10 mcg (2 ml) + NS 5 ml följt av en kontinuerlig infusion av en blandning innehållande 1 ml bupivakain 0,125 % och sufentanil 0,4 mcg vid 8 ml/h. Samtidigt kommer patienter att ha möjlighet att använda PCA-apparat med morfin, bolusdos 1 mg, lock-out intervall 5 min i 3 dagar på en kirurgisk intensivvårdsavdelning. Epidural infusion avbryts 24 timmar efter operationen.
3. Intratekal analgesi: En intratekal administrering av konserveringsmedelsfritt morfin 0,3 mg i 3 ml NS berett i sterila ampuller av ett sjukhusapotek kommer att utföras före induktion av anestesi i sittande läge mellan L2 och L3 - L4/L5 kotor. Standard narkos kommer att utföras. Efter operationen kommer patienterna att ha möjlighet att använda PCA-apparat med morfin, bolusdos 1 mg, lock-out intervall 5 min i 3 dagar på en kirurgisk intensivavdelning.