Intratekal morfinanalgesi vs. kontinuerlig epidural analgesi vs. systemisk analgesi i kolorektal kirurgi. (KOLORIT)

Introduksjon

Kolorektal kirurgi er en hyppig operasjon med forventet sterke postoperative smerter. Thorax epidural analgesi er en foretrukket metode av mange forfattere, men den er ikke uten risiko. Siden pasienter på vårt sykehus vanligvis bare oppholder seg på en kirurgisk intensivavdeling i 24 timer og epidural infusjon av opioider er forbudt ved standardavdelinger i henhold til våre sykehusstandarder, ser det ut til å være for krevende metode. Systemisk analgesi med sterke opioider er vanligvis et alternativ, men høye doser opioider er kjent for å gi bivirkninger. Den siste muligheten er en intratekal injeksjon av morfin med ett enkelt skudd som viste langvarig analgesi etter ulike prosedyrer. Den største fordelen er enkel teknikk, fravær av katetre og lave kostnader. Det er ikke nok studier til å avgjøre hvilken metode som er mest praktisk. Formålet med denne prospektive randomiserte åpne kliniske studien er å bestemme hvilken postoperativ analgesi som er optimal etter kolorektal kirurgi. Etterforskerne vil sammenligne intratekal morfin, kontinuerlig epidural analgesi og sammenligne begge metodene med standard systemisk analgesi. Alle pasienter vil ha mulighet til å administrere seg selv intravenøs morfin etter behov.

Hypoteser

1. Intratekal morfin er ikke dårligere enn kontinuerlig epidural analgesi
2. ] Intratekal morfin vil redusere behovet for i.v. systemisk pasientkontrollert analgesi (PCA) med morfin

Mål med studiet

Primære mål

1. For å demonstrere ikke-inferioritet av analgesi med intratekal morfin 0,3 mg sammenlignet med kontinuerlig epidural analgesi med 8 ml/time av blanding av bupivakain 0,125 % og sufentanil 0,4 ug/ml. Non-inferioritet er definert som inntak av PCA-morfin i løpet av 24 og 72 timer, ikke høyere enn 10 % sammenlignet med kontrollgruppen.
2. Å demonstrere betydelig lavere forbruk (minst 10 %) av PCA-morfin hos pasienter med intratekal morfin 0,3 mg sammenlignet med systemisk analgesi med kun PCA-morfin.

Sekundære mål

1. For å demonstrere lignende eller lavere bivirkninger av intratekal morfin sammenlignet med epidural eller systemisk analgesi. Etterforskerne vil registrere antall pasienter med respirasjonsfrekvens <8/min, SpO2<90 %, endringer i blodtrykk og puls > 30 % over basenivå før operasjon, episoder med postoperativ kvalme og oppkast
2. For å demonstrere samme eller kortere intervall siden operasjon til første avføring bekreftet ved auskultasjon og intervall til første flatus.
3. Å demonstrere samme eller lavere smerteintensitet hos pasienter med intratekal morfin sammenlignet med to andre grupper. Effekten vil bli målt etter område under visuell analog skala (0 - 10) smerteintensitet etter 24 og 72 timer

Studiens varighet: Tre dager

Metode

Design: Studien vil bli utført som en prospektiv randomisert åpen klinisk studie

Innstilling: Kirurgisk intensivavdeling

Inklusjonskriterier: Pasienter med elektiv kolorektal kirurgi (venstre eller høyre hemikolektomi, subtotal kolektomi, reseksjon av sigmoid, rektal eller blindtarm)

Eksklusjonskriterier: Kjent allergi mot noen av medikamentene som brukes, koagulopati, sepsis, kognitiv dysfunksjon og/eller manglende evne til å forstå instruksjoner. Graviditet (vurderes som en del av preoperativ undersøkelse). Misbruk av medikamenter eller administrering av morfinbehandling 5 eller færre dager før operasjonen. Idiopatisk tarmsykdom.

Anestesi: Generell anestesi vil bli utført i alle grupper med propofol for induksjon og rokuronium for intubasjon og muskelavslapping. Pasienter vil bli ventilert til normokapni med oksygen + luft + desfluranblanding. Sufentanil 5 - 10 mcg vil bli administrert ved behov. Paracetamol 1 g i.v. vil bli administrert ca. 30 min før slutten av anestesi og ondansetron 4 mg i.v. vil bli administrert 10 min. før slutten av anestesi. Ved slutten av anestesi vil pasienter bli administrert atropin og neostigmin for å oppnå TOF-rasjon >90%.

Standard postoperativ analgesi: Alle pasienter vil få paracetamol 1g i.v. hver 6. time i de neste 72 timene og kan bruke PCA morfin, bolusdose 1 mg, lock-out intervall 5 min. i 3 dager på kirurgisk intensivavdeling.

Overvåking: Bortsett fra standard anestesi og ICU-overvåking (EKG, pulsoksymetri og ikke-invasivt blodtrykk), vil smerteintensitet (VAS 0 - 10) og bivirkninger (se ovenfor) bli registrert.

Kraftanalyse: Totalt antall pasienter for å demonstrere primære mål er 75 delt i forholdet 1:2:2; n=15 i systemisk analgesigruppe (PCA) og n=30 i hver gruppe med epidural og intratekal analgesi. Standardtester vil bli brukt til å analysere resultater. P-verdi < 0,05 vil anses som signifikant.

Intervensjoner:

1. Systemisk analgesi: Pasienter vil få standard generell anestesi. Etter operasjonen vil bolusdoser av morfin 2 mg bli administrert inntil smertenivået vil være < 4 (VAS 0 - 10). Analgesi vil fortsette med PCA-apparat med morfin, bolusdose 1 mg, lock-out intervall 5 min. i 3 dager på kirurgisk intensivavdeling.
2. Epidural analgesi: Et epiduralkateter vil bli satt inn før induksjon av anestesi i sittende stilling mellom T9 og T10 - T12 og L1 ryggvirvler. En testdose på 4 ml 0,5 bupivakain vil bli administrert for å utelukke intravaskulær injeksjon eller subaraknoidal eller subdural blokkering. Standard generell anestesi vil bli utført. Tretti minutter før slutten av operasjonen vil pasientene få en bolus av en blanding av bupivakain 0,5 % (3 ml) + sufentanil 10 mcg (2 ml) + NS 5 ml etterfulgt av en kontinuerlig infusjon av en blanding som inneholder 1 ml bupivakain 0,125 % og sufentanil 0,4 mcg ved 8 ml/t. Samtidig vil pasienter ha mulighet til å bruke PCA-apparat med morfin, bolusdose 1 mg, lock-out intervall 5 min i 3 dager på kirurgisk intensivavdeling. Epidural infusjon vil bli stoppet 24 timer etter operasjonen.
3. Intratekal analgesi: En intratekal administrering av konserveringsmiddelfritt morfin 0,3 mg i 3 ml NS tilberedt i sterile ampuller av sykehusapotek vil bli utført før induksjon av anestesi i sittende stilling mellom L2 og L3 - L4/L5 ryggvirvler. Standard generell anestesi vil bli utført. Etter operasjonen vil pasientene ha mulighet til å bruke PCA-apparat med morfin, bolusdose 1 mg, lock-out intervall 5 min i 3 dager på en kirurgisk intensivavdeling.