- ICH GCP
- Register voor klinische proeven in de VS.
- Klinische proef NCT03138005
Vermindering van zuurstof na hartstilstand (EXACT)
Vermindering van zuurstof na hartstilstand (EXACT): de EXACT-studie
Studie Overzicht
Toestand
Conditie
Interventie / Behandeling
Gedetailleerde beschrijving
Momenteel worden patiënten met een hartstilstand buiten het ziekenhuis (OHCA) die ROSC bereiken routinematig beademd met de hoogst mogelijke fractie ingeademde zuurstof (FiO2) (d.w.z. FiO2 1.0 of 100% zuurstof) tot opname op een intensive care unit (ICU) - meestal een periode van 2 tot 6 uur na ROSC.
Post-ROSC zuurstoftherapie begint in het veld door medische hulpdiensten (EMS). EMS levert doorgaans een hoge stroom zuurstof met een snelheid van >10 l/min (~100% zuurstof) en gebruikt een pulsoximeter om de zuurstofniveaus (SpO2) te controleren. Normale SpO2-waarden worden beschouwd als 94% tot 100%. De levering van 100% zuurstof wordt dan meestal voortgezet tijdens het verblijf van een patiënt op de afdeling spoedeisende hulp (SEH) en tijdens eventuele diagnostische tests (bijv. computertomografiescans en cardiale angiografie). Gedurende deze tijd wordt zuurstof toegediend aan patiënten die bewusteloos blijven via een mechanische ventilator, waarbij de niveaus continu worden gecontroleerd door pulsoximetrie en periodiek door een bloedtest die een arterieel bloedgas (ABG) wordt genoemd. De ABG-metingen omvatten de zuurstofdruk in het bloed (PaO2) in mmHg. Zodra een patiënt is opgenomen op de IC, wordt de PaO2 beoordeeld en wordt de zuurstoffractie doorgaans verlaagd en vervolgens getitreerd (verlaagd of verhoogd) op de ventilator om een normaal niveau van PaO2 ("normoxia") tussen 80-100 mmHg te bereiken.
De toediening van 100% zuurstof gedurende de eerste uren na reanimatie is grotendeels gebaseerd op conventies en niet op ondersteunende klinische gegevens. Men dacht dat het maximaliseren van de zuurstoftoevoer gedurende enkele uren gunstig zou kunnen zijn bij een patiënt die tijdens een hartstilstand ernstige zuurstofgebrek ("hypoxie") heeft opgelopen. Bovendien, als een lagere fractie ingeademde zuurstof wordt toegediend, bestaat er een waargenomen risico dat de patiënt hypoxisch wordt (d.w.z. SpO2 <90% of PaO2 <80 mmHg). Tot voor kort was er geen specifieke reden om een afname van de zuurstoftoevoer aan de patiënt na arrestatie aan te bevelen voorafgaand aan opname op de IC.
Recente systematische beoordelingen van overtuigende experimentele gegevens en ondersteunende observatieonderzoeken bij mensen geven echter aan dat de toediening van 100% zuurstof "hyperoxische" niveaus kan creëren in de vroege periode na arrestatie, wat kan leiden tot extra neurologisch letsel en dus tot een slechter klinisch resultaat. Er zijn nog geen gerandomiseerde controleonderzoeken die het titreren van zuurstoftoediening tot lagere, maar normale niveaus (d.w.z. "normoxie").
EXACT is een fase 3 multicenter, gerandomiseerde, gecontroleerde studie (RCT) die tot doel heeft te bepalen of het verminderen van zuurstoftoediening zo snel mogelijk na succesvolle reanimatie van OHCA een zuurstofverzadiging van 90-94% beoogt, vergeleken met 98-100% verbetert de uitkomst bij ontslag uit het ziekenhuis.
Studietype
Inschrijving (Werkelijk)
Fase
- Niet toepasbaar
Contacten en locaties
Studie Locaties
-
-
South Australia
-
Adelaide, South Australia, Australië, 5000
- Royal Adelaide Hospital
-
Adelaide, South Australia, Australië, 5011
- The Queen Elizabeth Hospital
-
Adelaide, South Australia, Australië, 5112
- Lyell McEwin Hospital
-
Adelaide, South Australia, Australië, 5063
- SA Ambulance Service
-
-
Victoria
-
Melbourne, Victoria, Australië, 3050
- The Royal Melbourne Hospital
-
Melbourne, Victoria, Australië, 3168
- Monash Medical Centre
-
Melbourne, Victoria, Australië, 3004
- Alfred Hospital
-
Melbourne, Victoria, Australië, 3128
- Box Hill Hospital
-
Melbourne, Victoria, Australië, 3084
- Austin Hospital
-
Melbourne, Victoria, Australië, 3065
- St Vincents Hospital
-
Melbourne, Victoria, Australië, 3011
- Western Health: Footscray Hospital
-
Melbourne, Victoria, Australië, 3021
- Western Health: Sunshine Hospital
-
Melbourne, Victoria, Australië, 3076
- Northern Health: The Northern Hospital
-
Melbourne, Victoria, Australië, 3130
- Ambulance Victoria
-
Melbourne, Victoria, Australië, 3135
- Eastern Health: Maroondah Hospital
-
Melbourne, Victoria, Australië, 3199
- Peninusla Health: Frankston Hospital
-
Melbourne, Victoria, Australië, 3220
- Barwon Health: Geelong
-
-
Western Australia
-
Perth, Western Australia, Australië, 6000
- Royal Perth Hospital
-
Perth, Western Australia, Australië, 6009
- Sir Charles Gairdner Hospital
-
Perth, Western Australia, Australië, 6150
- Fiona Stanley Hospital
-
Perth, Western Australia, Australië, 6984
- St John Ambulance Western Australia
-
-
Deelname Criteria
Geschiktheidscriteria
Leeftijden die in aanmerking komen voor studie
Accepteert gezonde vrijwilligers
Beschrijving
Inclusiecriteria:
- Volwassenen (18 jaar of ouder)
- Hartstilstand buiten het ziekenhuis met vermoedelijke cardiale oorzaak
- Alle ritmes van hartstilstand
- Bewusteloos (Glasgow Coma Schaal <9)
- Terugkeer van spontane circulatie
- Pulsoxymeter meet zuurstofverzadiging bij ≥95% met zuurstofstroom ingesteld op >10 l/min of FiO2 bij 100%
- Patiënt heeft een endotracheale tube (ETT) of supraglottische luchtweg (SGA) (bijv. larynxmaskerluchtweg -LMA) en spontaan ademt of beademt
- Er is vervoer voorzien naar een deelnemend ziekenhuis
Uitsluitingscriteria:
- Vrouw waarvan bekend is of vermoed wordt dat ze zwanger is
- Afhankelijk van anderen voor activiteiten van het dagelijks leven (d.w.z. gefaciliteerde zorg of verpleeghuisbewoners)
- "Niet voor reanimatie"-bevel of geavanceerde zorgrichtlijnen van kracht
- Reeds bestaande zuurstoftherapie (d.w.z. voor COPD)
- Hartstilstand door verdrinking, trauma of ophanging
Studie plan
Hoe is de studie opgezet?
Ontwerpdetails
- Primair doel: Behandeling
- Toewijzing: Gerandomiseerd
- Interventioneel model: Parallelle opdracht
- Masker: Verdrievoudigen
Wapens en interventies
Deelnemersgroep / Arm |
Interventie / Behandeling |
|---|---|
|
Actieve vergelijker: streef-SpO2 98-100%
Zuurstof getitreerd na ROSC om SpO2 tussen 98-100% te houden
|
Zuurstof vóór ziekenhuis, post-ROSC gehandhaafd op ≥10 l/minuut zuurstof (equivalent aan ~100% zuurstof) in SGA/ETT indien met de hand beademd of 100% (d.w.z.
FiO2 van 1,0) zuurstofinstellingen indien mechanisch geventileerd.
Patiënten gaan door met de behandeling tot overdracht op de SEH.
Tussen aankomst op de SEH en de eerste ABG op de IC kan de zuurstofinstelling worden verlaagd, mits de SpO2 tussen 98-100% wordt gehouden.
|
|
Experimenteel: streef-SpO2 90-94%
Post-ROSC zuurstof getitreerd om SpO2 tussen 90-94% te houden
|
Zuurstof prehospitaal, post-ROSC aanvankelijk verminderd tot 4 l/minuut (d.w.z.
ongeveer 70% zuurstof) in SGA/ETT indien met de hand geventileerd of een luchtmixinstelling indien mechanisch geventileerd.
Als de zuurstofverzadiging gedurende 5 minuten ≥94% blijft, wordt de zuurstofstroom verder verlaagd tot 2 l/minuut (d.w.z.
ongeveer 46% zuurstof) en met de hand geventileerd om een zuurstofverzadiging tussen 90-94% na te streven.
Deze behandeling gaat door tot patiëntoverdracht op de afdeling spoedeisende hulp.
Tussen aankomst op de SEH en de eerste ABG op de ICU wordt zuurstof getitreerd om een zuurstofverzadiging van 90-94% na te streven.
|
Wat meet het onderzoek?
Primaire uitkomstmaten
Uitkomstmaat |
Maatregel Beschrijving |
Tijdsspanne |
|---|---|---|
|
Overleven tot ontslag uit het ziekenhuis
Tijdsspanne: Bij ontslag uit het ziekenhuis worden de deelnemers gevolgd gedurende hun verblijf in het ziekenhuis, naar verwachting gemiddeld 2-4 weken
|
Overleven tot ontslag uit het ziekenhuis
|
Bij ontslag uit het ziekenhuis worden de deelnemers gevolgd gedurende hun verblijf in het ziekenhuis, naar verwachting gemiddeld 2-4 weken
|
Secundaire uitkomstmaten
Uitkomstmaat |
Maatregel Beschrijving |
Tijdsspanne |
|---|---|---|
|
Neurologische uitkomst
Tijdsspanne: Bij ontslag uit het ziekenhuis worden de deelnemers gevolgd gedurende hun verblijf in het ziekenhuis, naar verwachting gemiddeld 2-4 weken
|
Cerebrale prestatiecategoriescore
|
Bij ontslag uit het ziekenhuis worden de deelnemers gevolgd gedurende hun verblijf in het ziekenhuis, naar verwachting gemiddeld 2-4 weken
|
|
Incidentie van hypoxie (SpO2<90%)
Tijdsspanne: Voor opname op de IC, naar verwachting gemiddeld 4-6 uur
|
Incidentie van hypoxie (SpO2<90%)
|
Voor opname op de IC, naar verwachting gemiddeld 4-6 uur
|
|
Terugkerende hartstilstand
Tijdsspanne: Voor opname op de IC, naar verwachting gemiddeld 4-6 uur
|
Recidiverende hartstilstand waarbij borstcompressies nodig zijn vóór opname op de IC en niet gerelateerd aan stopzetting van levensondersteunende behandeling
|
Voor opname op de IC, naar verwachting gemiddeld 4-6 uur
|
|
Myocardiaal letsel
Tijdsspanne: Eerste 24 uur ziekenhuisopname
|
Mediane piek troponine
|
Eerste 24 uur ziekenhuisopname
|
|
Overleven tot ontslag op de intensive care
Tijdsspanne: Ontslag intensive care, verwacht gemiddeld 7 dagen
|
Overleven tot ontslag op de intensive care
|
Ontslag intensive care, verwacht gemiddeld 7 dagen
|
|
Duur van verblijf op de IC
Tijdsspanne: Ontslag intensive care, verwacht gemiddeld 7 dagen
|
Duur van verblijf op de IC
|
Ontslag intensive care, verwacht gemiddeld 7 dagen
|
|
Duur van het ziekenhuisverblijf
Tijdsspanne: Bij ontslag uit het ziekenhuis worden de deelnemers gevolgd gedurende hun verblijf in het ziekenhuis, naar verwachting gemiddeld 2-4 weken
|
Duur van het ziekenhuisverblijf
|
Bij ontslag uit het ziekenhuis worden de deelnemers gevolgd gedurende hun verblijf in het ziekenhuis, naar verwachting gemiddeld 2-4 weken
|
|
Doodsoorzaak tijdens verblijf in het ziekenhuis
Tijdsspanne: Bij ontslag uit het ziekenhuis worden de deelnemers gevolgd gedurende hun verblijf in het ziekenhuis, naar verwachting gemiddeld 2-4 weken
|
bijv.
cardiogene shock, herarrestatie zonder ROSC, stopzetting van de behandeling - hypoxisch hersenletsel, hersendood
|
Bij ontslag uit het ziekenhuis worden de deelnemers gevolgd gedurende hun verblijf in het ziekenhuis, naar verwachting gemiddeld 2-4 weken
|
|
Kwaliteit van leven SF-12
Tijdsspanne: 12 maanden
|
De SF-12 Gezondheidsenquête (SF-12) is een vragenlijst met 12 items die wordt gebruikt om gezondheidsresultaten te beoordelen vanuit het perspectief van de patiënt.
|
12 maanden
|
|
Kwaliteit van leven EQ-5D-3L
Tijdsspanne: 12 maanden
|
Beoordeling van de kwaliteit van leven met behulp van het beschrijvende systeem EQ-5D-3L dat de volgende vijf dimensies omvat: mobiliteit, zelfzorg, gebruikelijke activiteiten, pijn/ongemak en angst/depressie.
Elke dimensie heeft 3 niveaus: geen problemen, enkele problemen en extreme problemen.
|
12 maanden
|
|
Neurologische functie
Tijdsspanne: 12 maanden
|
Gewijzigde Rankin-score
|
12 maanden
|
|
Mate van herstel (GOS-E)
Tijdsspanne: 12 maanden
|
Uitgebreide Glasgow-uitkomstschaal
|
12 maanden
|
|
Overleving na 12 maanden
Tijdsspanne: 12 maanden
|
Overleving na 12 maanden
|
12 maanden
|
Medewerkers en onderzoekers
Sponsor
Medewerkers
Onderzoekers
- Hoofdonderzoeker: Stephen Bernard, Ambulance Victoria
Publicaties en nuttige links
Algemene publicaties
- Stub D, Bernard S, Duffy SJ, Kaye DM. Post cardiac arrest syndrome: a review of therapeutic strategies. Circulation. 2011 Apr 5;123(13):1428-35. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.110.988725. No abstract available.
- http://www.ambulance.vic.gov.au/Media/docs/VACAR-Annual-Report-201112-39a60ff4-083f-4893-af52-efeef570f6d1-0.pdf
- Kaneda T, Ku K, Inoue T, Onoe M, Oku H. Postischemic reperfusion injury can be attenuated by oxygen tension control. Jpn Circ J. 2001 Mar;65(3):213-8. doi: 10.1253/jcj.65.213.
- Richards EM, Fiskum G, Rosenthal RE, Hopkins I, McKenna MC. Hyperoxic reperfusion after global ischemia decreases hippocampal energy metabolism. Stroke. 2007 May;38(5):1578-84. doi: 10.1161/STROKEAHA.106.473967. Epub 2007 Apr 5.
- Pilcher J, Weatherall M, Shirtcliffe P, Bellomo R, Young P, Beasley R. The effect of hyperoxia following cardiac arrest - A systematic review and meta-analysis of animal trials. Resuscitation. 2012 Apr;83(4):417-22. doi: 10.1016/j.resuscitation.2011.12.021. Epub 2012 Jan 5.
- Balan IS, Fiskum G, Hazelton J, Cotto-Cumba C, Rosenthal RE. Oximetry-guided reoxygenation improves neurological outcome after experimental cardiac arrest. Stroke. 2006 Dec;37(12):3008-13. doi: 10.1161/01.STR.0000248455.73785.b1. Epub 2006 Oct 26.
- Saugstad OD. Resuscitation of newborn infants: from oxygen to room air. Lancet. 2010 Dec 11;376(9757):1970-1. doi: 10.1016/S0140-6736(10)60543-0. Epub 2010 Jul 19. No abstract available.
- Hellstrom-Westas L, Forsblad K, Sjors G, Saugstad OD, Bjorklund LJ, Marsal K, Kallen K. Earlier Apgar score increase in severely depressed term infants cared for in Swedish level III units with 40% oxygen versus 100% oxygen resuscitation strategies: a population-based register study. Pediatrics. 2006 Dec;118(6):e1798-804. doi: 10.1542/peds.2006-0102.
- Kilgannon JH, Jones AE, Shapiro NI, Angelos MG, Milcarek B, Hunter K, Parrillo JE, Trzeciak S; Emergency Medicine Shock Research Network (EMShockNet) Investigators. Association between arterial hyperoxia following resuscitation from cardiac arrest and in-hospital mortality. JAMA. 2010 Jun 2;303(21):2165-71. doi: 10.1001/jama.2010.707.
- Bellomo R, Bailey M, Eastwood GM, Nichol A, Pilcher D, Hart GK, Reade MC, Egi M, Cooper DJ; Study of Oxygen in Critical Care (SOCC) Group. Arterial hyperoxia and in-hospital mortality after resuscitation from cardiac arrest. Crit Care. 2011;15(2):R90. doi: 10.1186/cc10090. Epub 2011 Mar 8.
- Ihle JF, Bernard S, Bailey MJ, Pilcher DV, Smith K, Scheinkestel CD. Hyperoxia in the intensive care unit and outcome after out-of-hospital ventricular fibrillation cardiac arrest. Crit Care Resusc. 2013 Sep;15(3):186-90.
- Suzuki S, Eastwood GM, Glassford NJ, Peck L, Young H, Garcia-Alvarez M, Schneider AG, Bellomo R. Conservative oxygen therapy in mechanically ventilated patients: a pilot before-and-after trial. Crit Care Med. 2014 Jun;42(6):1414-22. doi: 10.1097/CCM.0000000000000219.
- Kuisma M, Boyd J, Voipio V, Alaspaa A, Roine RO, Rosenberg P. Comparison of 30 and the 100% inspired oxygen concentrations during early post-resuscitation period: a randomised controlled pilot study. Resuscitation. 2006 May;69(2):199-206. doi: 10.1016/j.resuscitation.2005.08.010. Epub 2006 Feb 24.
- Young P, Bailey M, Bellomo R, Bernard S, Dicker B, Freebairn R, Henderson S, Mackle D, McArthur C, McGuinness S, Smith T, Swain A, Weatherall M, Beasley R. HyperOxic Therapy OR NormOxic Therapy after out-of-hospital cardiac arrest (HOT OR NOT): a randomised controlled feasibility trial. Resuscitation. 2014 Dec;85(12):1686-91. doi: 10.1016/j.resuscitation.2014.09.011. Epub 2014 Sep 28.
- Young P, Pilcher J, Patel M, Cameron L, Braithwaite I, Weatherall M, Beasley R. Delivery of titrated oxygen via a self-inflating resuscitation bag. Resuscitation. 2013 Mar;84(3):391-4. doi: 10.1016/j.resuscitation.2012.08.330. Epub 2012 Sep 3.
- Bernard SA, Smith K, Cameron P, Masci K, Taylor DM, Cooper DJ, Kelly AM, Silvester W; Rapid Infusion of Cold Hartmanns Investigators. Induction of prehospital therapeutic hypothermia after resuscitation from nonventricular fibrillation cardiac arrest*. Crit Care Med. 2012 Mar;40(3):747-53. doi: 10.1097/CCM.0b013e3182377038.
- Smith K, Andrew E, Lijovic M, Nehme Z, Bernard S. Quality of life and functional outcomes 12 months after out-of-hospital cardiac arrest. Circulation. 2015 Jan 13;131(2):174-81. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.114.011200. Epub 2014 Oct 29.
- Kenmure AC, Murdoch WR, Beattie AD, Marshall JC, Cameron AJ. Circulatory and metabolic effects of oxygen in myocardial infarction. Br Med J. 1968 Nov 9;4(5627):360-4. doi: 10.1136/bmj.4.5627.360.
- Mak S, Azevedo ER, Liu PP, Newton GE. Effect of hyperoxia on left ventricular function and filling pressures in patients with and without congestive heart failure. Chest. 2001 Aug;120(2):467-73. doi: 10.1378/chest.120.2.467.
- Nehme Z, Bernard S, Cameron P, Bray JE, Meredith IT, Lijovic M, Smith K. Using a cardiac arrest registry to measure the quality of emergency medical service care: decade of findings from the Victorian Ambulance Cardiac Arrest Registry. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2015 Jan;8(1):56-66. doi: 10.1161/CIRCOUTCOMES.114.001185.
- Soar J, Callaway CW, Aibiki M, Bottiger BW, Brooks SC, Deakin CD, Donnino MW, Drajer S, Kloeck W, Morley PT, Morrison LJ, Neumar RW, Nicholson TC, Nolan JP, Okada K, O'Neil BJ, Paiva EF, Parr MJ, Wang TL, Witt J; Advanced Life Support Chapter Collaborators. Part 4: Advanced life support: 2015 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science with Treatment Recommendations. Resuscitation. 2015 Oct;95:e71-120. doi: 10.1016/j.resuscitation.2015.07.042. Epub 2015 Oct 15. No abstract available.
- Bernard SA, Bray JE, Smith K, Stephenson M, Finn J, Grantham H, Hein C, Masters S, Stub D, Perkins GD, Dodge N, Martin C, Hopkins S, Cameron P; EXACT Investigators. Effect of Lower vs Higher Oxygen Saturation Targets on Survival to Hospital Discharge Among Patients Resuscitated After Out-of-Hospital Cardiac Arrest: The EXACT Randomized Clinical Trial. JAMA. 2022 Nov 8;328(18):1818-1826. doi: 10.1001/jama.2022.17701.
- Bray JE, Smith K, Hein C, Finn J, Stephenson M, Cameron P, Stub D, Perkins GD, Grantham H, Bailey P, Brink D, Dodge N, Bernard S; EXACT investigators. The EXACT protocol: A multi-centre, single-blind, randomised, parallel-group, controlled trial to determine whether early oxygen titration improves survival to hospital discharge in adult OHCA patients. Resuscitation. 2019 Jun;139:208-213. doi: 10.1016/j.resuscitation.2019.04.023. Epub 2019 Apr 19.
- O'Driscoll BR, Howard LS, Davison AG; British Thoracic Society. BTS guideline for emergency oxygen use in adult patients. Thorax. 2008 Oct;63 Suppl 6:vi1-68. doi: 10.1136/thx.2008.102947. No abstract available.
- Neumar RW, Otto CW, Link MS, Kronick SL, Shuster M, Callaway CW, Kudenchuk PJ, Ornato JP, McNally B, Silvers SM, Passman RS, White RD, Hess EP, Tang W, Davis D, Sinz E, Morrison LJ. Part 8: adult advanced cardiovascular life support: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2010 Nov 2;122(18 Suppl 3):S729-67. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.110.970988.
Studie record data
Bestudeer belangrijke data
Studie start (Werkelijk)
Primaire voltooiing (Werkelijk)
Studie voltooiing (Werkelijk)
Studieregistratiedata
Eerst ingediend
Eerst ingediend dat voldeed aan de QC-criteria
Eerst geplaatst (Werkelijk)
Updates van studierecords
Laatste update geplaatst (Geschat)
Laatste update ingediend die voldeed aan QC-criteria
Laatst geverifieerd
Meer informatie
Termen gerelateerd aan deze studie
Aanvullende relevante MeSH-voorwaarden
Andere studie-ID-nummers
- EXACT01
- APP1107509 (Ander subsidie-/financieringsnummer: NHMRC)
Plan Individuele Deelnemersgegevens (IPD)
Bent u van plan om gegevens van individuele deelnemers (IPD) te delen?
Informatie over medicijnen en apparaten, studiedocumenten
Bestudeert een door de Amerikaanse FDA gereguleerd geneesmiddel
Bestudeert een door de Amerikaanse FDA gereguleerd apparaatproduct
product vervaardigd in en geëxporteerd uit de V.S.
Deze informatie is zonder wijzigingen rechtstreeks van de website clinicaltrials.gov gehaald. Als u verzoeken heeft om uw onderzoeksgegevens te wijzigen, te verwijderen of bij te werken, neem dan contact op met register@clinicaltrials.gov. Zodra er een wijziging wordt doorgevoerd op clinicaltrials.gov, wordt deze ook automatisch bijgewerkt op onze website .
Klinische onderzoeken op streef-SpO2 98-100%
-
University of Colorado, DenverUnited States Department of DefenseActief, niet wervendPathologische processen | Ziekte attributen | Kritieke ziekte | Wonden en verwondingenVerenigde Staten
-
University of Colorado, DenverUnited States Department of DefenseActief, niet wervendPathologische processen | Ziekte attributen | Kritieke ziekte | Wonden en verwondingenVerenigde Staten