Optimal måling av tyroglobulinmåling etter tyreoidektomi

Skjoldbruskkjertelkreft, den vanligste endokrine svulsten, utgjør 3,8 % av alle krefttilfeller. 62 980 nye tilfeller ble estimert i USA i 20141, en økende trend fra de 37 200 nye tilfellene i 20092. 90 % av alle kreft i skjoldbruskkjertelen er differensierte skjoldbruskkarsinomer (DTC), som inkluderer både papillært og follikulært skjoldbruskkarsinom3.

Behandling av DTC innebærer en total tyreoidektomi, med mulig sentral og lateral nakkedisseksjon dersom det er klinisk lymfeknutepåvirkning, bortsett fra lavrisikolesjoner som er unifokale, intratyreoidale, node-negative og som måler mindre enn 1 cm i størrelse. Radioaktiv jod-ablasjon av gjenværende skjoldbruskkjertelvev kan følge en total tyreoidektomi avhengig av risikostratifiseringen til pasienten3. Som for all kreft, innebærer behandling av kreft i skjoldbruskkjertelen langsiktig overvåking for tidlig oppdagelse av tilbakefall av sykdom3.

I henhold til ATA-retningslinjene inkluderer postoperativ overvåking regelmessig (hver 6. til 12. måned) klinisk evaluering for tilbakefall av tumor, evaluering med nakke-ultralyd og serum-tyroglobulin (Tg)-nivåer mens de er på levotyroksin-erstatning3. Serum Tg har blitt en svært nyttig og anerkjent markør hos pasienter med kreft i skjoldbruskkjertelen etter tyreoidektomi for vedvarende sykdom, metastaser eller tilbakefall.

Thyroglobulin er et 660 kDa dimert glykoprotein som utelukkende produseres og lagres av follikulære celler i skjoldbruskkjertelen under godartede tilstander, men også av godt differensierte kreftceller i skjoldbruskkjertelen4. En total tyreoidektomi for pasienter med høyere risiko er derfor ikke bare viktig for å gi definitiv behandling og redusere risikoen for tilbakefall, men gir også mulighet for langsiktig oppfølging med Tg-nivåer.

En studie har rapportert at Tg elimineres gjennom leveren, og halveringstiden etter total tyreoidektomi er rapportert å være ca. 65,2 timer. Tg-nivået ble notert å synke til mindre enn 5-10 ng/ml 25 dager etter tyreoidektomi, eller etter 7 til 10 halveringstider i 11 pasientprøver5. Påvisning av Tg etter total tyreoidektomi under langtidsovervåking tyder derfor på vedvarende skjoldbruskkjertelvev.

Til tross for den fastsatte halveringstiden for Tg, i en retrospektiv studie med 36 pasienter med lavrisiko papillært skjoldbruskkjertelkarsinom, falt det ustimulerte Tg-nivået til < 0,5 ng/ml etter 6 måneder postoperativt hos bare 61 %, og etter 2 år postoperativt i 100 % av pasientene6. Ingen prospektive studier har ennå bestemt laveste nivå for Tg-nivået etter tyreoidektomi. I vår personlige kliniske erfaring kan ustimulerte serum-Tg-nivåer være uoppdagelige 6 til 12 uker etter en total tyreoidektomi.

Sensitiviteten, spesifisiteten, den positive prediktive verdien og den negative prediktive verdien av ustimulert (normal eller lav TSH) serum-Tg ved vurdering av fullstendighet av tyreoidektomi (< 0,5 ng/ml) er rapportert å være 70 %, 100 %, 100 % og 92 % henholdsvis 6. Å oppnå et basalt ustimulert serum-Tg-nivå etter tyreoidektomi bestemmer ikke bare fullstendigheten av den totale tyreoidektomien7, men gir også et basalnivå for fremtidig sammenligning under langtidsovervåking. Den høye negative prediktive verdien gjør det mulig å identifisere pasienter med mindre sannsynlighet for tilbakefall av sykdom og gir mindre aggressive og mer kostnadseffektive håndteringsstrategier3.

Det optimale tidspunktet for å oppnå et ustimulert serum-Tg-nivå er ennå ikke bestemt. Å oppnå Tg-nivået for tidlig etter den totale tyreoidektomien kan resultere i et misvisende signifikant Tg-nivå og feilaktig antyde gjenværende sykdom, og dermed føre til unødvendig videre undersøkelse og mer aggressive behandlingsstrategier. NCCNs retningslinjer foreslår å sjekke hvor som helst mellom 2-12 uker hos pasienter med kreft i skjoldbruskkjertelen 8

Radioaktiv jod-ablasjon av gjenværende skjoldbruskkjertelvev kan potensielt unngås med et postkirurgisk stimulert Tg-nivå på < 1 ng/ml ved lavrisiko, godt differensiert skjoldbruskkreft9. Denne praksisen er ennå ikke godkjent av American Thyroid Association, og er mindre sannsynlig å være gjennomførbar uten konsensus om tidspunktet for Tg-målingen.

Målet med denne studien er derfor å finne nadir for det ustimulerte serum-Tg-nivået etter total tyreoidektomi, og derfor det optimale tidspunktet for Tg-måling i postoperativ overvåking.