En innledende mulighetsstudie av kort kognitiv atferdsterapi for suicidale inneliggende pasienter

Begrunnelse. Selvmord er et stort folkehelseproblem: selvmordstanker påvirker 14 % av den voksne befolkningen i USA, og så mange som 5 % har en livshistorie med selvmordsforsøk.1 Blant personer med depressive lidelser er det en dødelighet på 11 % av selvmord.2 Selv om døgnbehandling gir umiddelbar stabilisering og krisehåndtering, er risikoen for selvmord etter utskrivning betydelig. Omtrent en tredjedel av alle selvmord utført av personer med psykiske lidelser skjer i løpet av de 90 dagene etter sykehusinnleggelse.3 En gjennomgang av nesten 2 millioner voksne psykiatriske pasienter fant at selvmordsraten i løpet av de 90 dagene etter utskrivning for pasienter diagnostisert med depressive lidelser var 235,1 per 100 000 personår, markant høyere enn i USAs generelle befolkning (14,2 per 100 000 personår) ).4

Kognitiv atferdsterapi (CBT) har vist seg å redusere både selvmordstanker og atferd.5-8 Selv om spesifikke protokoller varierer, inkluderer typiske intervensjoner problemløsningstrening,9 kognitiv restrukturering10 og trening i følelsesreguleringsferdigheter.11 Til dags dato har mesteparten av den eksisterende forskningen på CBT vært i polikliniske prøver, og effekten av stasjonær CBT for selvmordsforebygging er ikke klar.

Prosjektmål. Målet med det foreslåtte prosjektet er å:

1. utvikle og implementere en kortfattet CBT for selvmordsforebygging på de voksne døgnenhetene;
2. gjennomføre en kort gjennomførbarhetstest og samle inn første pilotdata om effektivitet; og
3. samle inn foreløpige data om effekten av CBT på implisitte kognitive selvmordsassosiasjoner.

Metode. Etterforskerne valgte Rudd et al.s12 CBT-protokoll for det foreslåtte prosjektet. Denne protokollen ble testet i en randomisert kontrollert studie (RCT) av polikliniske pasienter og resulterte i en signifikant reduksjon i selvmordsforsøk over en 24-måneders oppfølgingsvurdering (hazard ratio = 0,38); de som fikk CBT hadde 60 % mindre sannsynlighet for å gjøre et selvmordsforsøk enn de som fikk behandling som vanlig.13 Av de 6 RCT-ene som målte selvmordsatferd, var dette den sterkeste atferdseffekten som ble dokumentert.7

Det vil være to faser involvert i dette prosjektet, som er beskrevet nedenfor:

I fase 1 av prosjektet vil etterforskerne samarbeide med Dr. Rudd for å modifisere behandlingsprotokollen hans for bruk i døgninstitusjoner, og delta på en to-dagers opplæring i protokollen fra Dr. Rudd.

I fase 2 av prosjektet vil etterforskerne gjennomføre en innledende mulighetsstudie med 5-10 innlagte pasienter.

Deltakere. Etterforskerne vil rekruttere 5-10 påfølgende voksne innlagte pasienter (avhengig av flyt innenfor det 6-måneders behandlingsvinduet) fra Donnelly-enhetene.

Prosedyrer. Det er forventet at behandlingskomponenten i studien vil foregå over en periode på seks måneder.

Deltakerne vil bli rekruttert av et medlem av forskningsstaben dagen etter innleggelse eller senere (for eksempel ved lørdagsinnleggelse). Pasienter som oppfyller alle inklusjonskriteriene og ingen av eksklusjonskriteriene og godtar å delta, vil gi skriftlig informert samtykke før eventuelle studieprosedyrer. Informert samtykke vil bli dokumentert ved hjelp av dokumentasjonsskjemaet for informert samtykke. For pasienter som er ufrivillig innlagt på sykehus vil det også fylles ut dokumentasjon på samtykkekompetanse. Kun de ufrivillig engasjerte pasientene som er funnet kompetente til å gi informert samtykke til forskning vil bli samtykket. Pasienter som takker nei til deltakelse vil ikke bli kontaktet igjen. Pasienter som godtar deltakelse vil gjennomgå prosessen med informert samtykke. Denne prosessen vil innebære å gi pasienten informert samtykke og HIPAA-autorisasjonsskjemaer for å lese. Studiemedarbeideren som innhenter samtykke vil fremheve forskningens frivillige natur og understreke at pasientens beslutning om å delta eller ikke vil påvirke hans behandlingsplan for "vanlig omsorg". Pasientene vil imidlertid også bli informert om at informasjonen som er diskutert med studieklinikeren deles med det sengeliggende behandlingsteamet, og derfor kan brukes av dem når de tar beslutninger om utskrivningsplanlegging. Pasienter vil bli informert om at de kan beholde skjemaene for å gjennomgå med andre hvis de ønsker det før de signerer. I tillegg vil alle spørsmål pasienten har om studiedeltakelse bli besvart før det innhentes skriftlig samtykke.

Påmeldte deltakere vil gjennomgå en klinisk vurdering av en uavhengig evaluator (IE), som vil administrere DIAMOND, C-SSRS, SIGH-D og IAT.

Deltakerne vil motta opptil 10 daglige økter med CBT (avhengig av lengden på oppholdet), som varer 1,5 timer for den første økten og 1 time for de gjenværende øktene, etter den manuelle protokollen utviklet i fase 1. CBT-protokollen er designet for å leveres i to faser. I fase I foretar terapeuten en detaljert vurdering av pasientens siste selvmordsepisode eller selvmordsforsøk, identifiserer pasientspesifikke faktorer som bidrar til og opprettholder suicidal atferd, gir en kognitiv atferdskonseptualisering, utvikler i samarbeid en kriseresponsplan. Kriseresponsplanen gjennomgås og oppdateres i hver økt ved å legge til nye ferdigheter og/eller fjerne ferdigheter som er fastslått å være ineffektive, upraktiske eller for utfordrende. I fase II lærer terapeuten pasienten nye mestringsevner inkludering emosjonsreguleringsstrategier (f.eks. avspenning, mindfulness) og kognitive strategier for å redusere tro og antagelser som tjener som sårbarheter for selvmordsatferd (f.eks. håpløshet, opplevd tyngende belastning, skyld og skam) . Under den første økten med CBT får deltakerne en liten notatbok i lommestørrelse (kalt en "smartbok") der de blir bedt om å ta opp en "lærdom" ved avslutningen av hver økt. Leksjoner inkluderer nye ferdigheter lært eller kunnskap som deltakerne har fått under hver økt. Deltakerne oppfordres til å bruke smartboken i fremtiden som et minnehjelpemiddel for å håndtere følelsesmessig nød og løse problemer.

Deltakerne vil deretter møte IE igjen for C-SSRS, SIGH-D, IAT og CSQ etter den 10. økten eller innen 24 timer. før utskrivning, avhengig av hva som kommer først. Etter utskrivning vil deltakerne ha et telefonintervju ved 1 måneds, 2 måneders og 3 måneders oppfølging. IE vil administrere C-SSRS under disse samtalene.