Un estudio de viabilidad inicial de la terapia conductual cognitiva breve para pacientes internados con tendencias suicidas

Razón fundamental. El suicidio es un importante problema de salud pública: la ideación suicida afecta al 14 % de la población adulta de EE. UU., y hasta el 5 % tiene antecedentes de intentos de suicidio en su vida.1 Entre las personas con trastornos depresivos, existe una tasa de mortalidad por suicidio del 11%.2 Aunque el tratamiento hospitalario brinda estabilización inmediata y manejo de crisis, el riesgo de suicidio después del alta es considerable. Aproximadamente un tercio de todos los suicidios de personas con trastornos mentales ocurren en los 90 días posteriores a la hospitalización.3 Una revisión de casi 2 millones de pacientes psiquiátricos adultos hospitalizados encontró que la tasa de suicidio en los 90 días posteriores al alta para pacientes diagnosticados con trastornos depresivos fue de 235,1 por 100 000 años-persona, notablemente más alta que la de la población general de EE. UU. (14,2 por 100 000 años-persona ).4

Se ha demostrado que la terapia cognitiva conductual (TCC) reduce tanto la ideación como el comportamiento suicida.5-8 Aunque los protocolos específicos varían, las intervenciones típicas incluyen entrenamiento en resolución de problemas,9 reestructuración cognitiva,10 y entrenamiento en habilidades de regulación emocional.11 Hasta la fecha, la mayor parte de la investigación existente sobre la TCC se ha realizado en muestras de pacientes ambulatorios, y la eficacia de la TCC para pacientes hospitalizados para la prevención del suicidio no está clara.

Objetivos del proyecto. Los objetivos del proyecto propuesto son:

1. desarrollar e implementar una TCC breve para la prevención del suicidio en las unidades de pacientes hospitalizados de adultos;
2. realizar una breve prueba de viabilidad y recopilar datos piloto iniciales sobre la eficacia; y
3. recopilar datos preliminares sobre los efectos de la TCC en las asociaciones implícitas de suicidio cognitivo.

Método. Los investigadores seleccionaron el protocolo CBT de Rudd et al.12 para el proyecto propuesto. Este protocolo se probó en un ensayo controlado aleatorizado (RCT) de pacientes ambulatorios y resultó en una reducción significativa de los intentos de suicidio durante una evaluación de seguimiento de 24 meses (razón de riesgo = 0,38); los que recibieron TCC tenían un 60 % menos de probabilidades de intentar suicidarse que los que recibieron el tratamiento habitual.13 De los 6 ECA que midieron el comportamiento suicida, este fue el efecto conductual más fuerte documentado.7

Habrá dos fases involucradas en este proyecto, las cuales se describen a continuación:

En la Fase 1 del proyecto, los investigadores trabajarán con el Dr. Rudd para modificar su protocolo de tratamiento para su uso en un entorno hospitalario y asistirán a una capacitación de dos días sobre el protocolo del Dr. Rudd.

En la Fase 2 del proyecto, los investigadores realizarán una prueba de viabilidad inicial con 5-10 pacientes hospitalizados.

Participantes. Los investigadores reclutarán de 5 a 10 pacientes adultos consecutivos (dependiendo del flujo dentro de la ventana de tratamiento de 6 meses) de las unidades de Donnelly.

Procedimientos. Se anticipa que el componente de tratamiento del estudio se llevará a cabo durante un período de seis meses.

Los participantes serán reclutados por un miembro del personal de investigación al día siguiente de su ingreso hospitalario o más tarde (por ejemplo, en el caso de un ingreso en sábado). Los pacientes que cumplan con todos los criterios de inclusión y ninguno de los criterios de exclusión y acepten participar proporcionarán su consentimiento informado por escrito antes de cualquier procedimiento del estudio. El consentimiento informado se documentará mediante el Formulario de documentación de consentimiento informado. Para los pacientes que ingresan en el hospital de forma involuntaria, también se completará la documentación de competencia para proporcionar el consentimiento. Solo aquellos pacientes internados involuntariamente que hayan sido declarados competentes para dar su consentimiento informado para la investigación recibirán su consentimiento. Los pacientes que rechacen la participación no serán abordados nuevamente. Los pacientes que acepten participar se someterán al proceso de consentimiento informado. Este proceso implicará proporcionar al paciente el consentimiento informado y los formularios de autorización de HIPAA para que los lea. El miembro del personal del estudio que obtenga el consentimiento destacará la naturaleza voluntaria de la investigación y enfatizará que la decisión del paciente de participar o no no afectará su plan de tratamiento de "atención habitual"; sin embargo, también se informará a los pacientes que la información discutida con el médico del estudio se comparte con el equipo de tratamiento de pacientes hospitalizados y, por lo tanto, puede ser utilizada por ellos al tomar decisiones sobre la planificación del alta. Se informará a los pacientes que pueden guardar los formularios para revisarlos con otros si así lo desean antes de firmarlos. Además, todas las preguntas que tenga el paciente sobre la participación en el estudio se responderán antes de obtener el consentimiento por escrito.

Los participantes inscritos se someterán a una evaluación clínica por parte de un evaluador independiente (IE), que administrará DIAMOND, C-SSRS, SIGH-D e IAT.

Los participantes recibirán hasta 10 sesiones diarias de CBT (según la duración de la estadía), con una duración de 1,5 horas para la primera sesión y 1 hora para las sesiones restantes, siguiendo el protocolo manual desarrollado en la Fase 1. El protocolo CBT está diseñado para ser entregado en dos fases. En la fase I, el terapeuta lleva a cabo una evaluación detallada del episodio suicida o intento de suicidio más reciente del paciente, identifica los factores específicos del paciente que contribuyen a las conductas suicidas y las mantienen, proporciona una conceptualización cognitiva conductual y desarrolla en colaboración un plan de respuesta a la crisis. El plan de respuesta a crisis se revisa y actualiza en cada sesión agregando nuevas habilidades y/o eliminando habilidades que se determine que son ineficaces, poco prácticas o demasiado desafiantes. En la fase II, el terapeuta le enseña al paciente nuevas habilidades de afrontamiento que incluyen estrategias de regulación emocional (p. ej., relajación, atención plena) y estrategias cognitivas para reducir las creencias y suposiciones que sirven como vulnerabilidades al comportamiento suicida (p. ej., desesperanza, carga percibida, culpa y vergüenza) . Durante la primera sesión de CBT, a los participantes se les proporciona un pequeño cuaderno de bolsillo (llamado "libro inteligente") en el que se les indica que registren una "lección aprendida" al final de cada sesión. Las lecciones aprendidas incluyen nuevas habilidades aprendidas o conocimientos adquiridos por los participantes durante cada sesión. Se alienta a los participantes a usar el libro inteligente en el futuro como una ayuda para la memoria para manejar la angustia emocional y resolver problemas.

Luego, los participantes se reunirán nuevamente con el IE para C-SSRS, SIGH-D, IAT y CSQ después de la décima sesión o dentro de las 24 horas. antes del alta, lo que ocurra primero. Después del alta, los participantes tendrán una entrevista telefónica al mes, 2 meses y 3 meses de seguimiento. El IE administrará el C-SSRS durante estas llamadas.