BEACON-studien: Smartphone-assistert problemløsningsterapi hos menn som presenterer seg for ED med selvskading (protokoll A)

Selvskading er definert som forsettlig selvforgiftning eller selvskading, uansett om det er bevis for at handlingen var ment å resultere i døden. Tidligere var begrepet som ble brukt "forsøk på selvmord." Men folks motiver for å skade seg selv er svært varierende, en person kan ha mer enn ett motiv og motivasjon er vanskelig å vurdere. I tråd med vanlig offentlig politikk innen helse- og sosialomsorg, bruker etterforskerne begrepet "selvskading" for å beskrive en atferd - og unngår ordet "oversiktlig" fordi mange tjenestebrukere eller forbrukere misliker dets konnotasjoner.

I Ontario er antallet personer som oppsøker akuttmottak på sykehus med selvskading vanskelig å vurdere nøyaktig, men det beste anslaget er omtrent 30 000 hvert år. Den vanligste formen for selvskading på akuttmottak (rundt 80 % av episodene) er forsettlig inntak av et overskudd av et legemiddel eller giftig produkt, uansett om det er bevis for at handlingen var ment å resultere i døden. Skader, oftest selvskjærende, utgjør 15-20 % av episodene.

To tredjedeler av personer som oppsøker akuttmottak på grunn av selvskading er under 35 år. De er høye brukere av helse- og sosialtjenester. Selvskading har en sterk assosiasjon med selvmord: 7 pasienter per 1000 (omtrent 1 %) dør av selvmord i året etter å ha oppsøkt akuttmottak med en ikke-dødelig episode (60 ganger risikoen for den generelle befolkningen), økende til så mange som 30 pasienter per 1000 i løpet av de neste 15 årene. I en fersk longitudinell studie utført ved University of Toronto, "dødelighet av alle årsaker etter en første episode med selvforgiftning var 1107 per 100 000 personår ... [med] nesten halvparten av alle dødsfall var selvmord, ulykker eller ubestemte hensikter." Omtrent en fjerdedel av selvmordene innledes med et sykehusbesøk på grunn av ikke-dødelig selvskading året før. Det er den viktigste identifiserbare risikofaktoren for selvmord. Dødeligheten av ikke-suicidale årsaker er også høy, med betydelig flere enn forventet antall dødsfall av naturlige årsaker og fra ulykker. Mens fire av ti personer som har selvskading er menn, utgjør de nesten to tredjedeler av selvmordene etter en episode og er langt mer sannsynlig enn kvinner for å dø av for tidlig død av andre årsaker. De for tidlige dødsfallene er sterkt overrepresentert blant unge, og leveårene som går tapt for samfunnet er mange.

Gjentakelse av ikke-dødelig selvskading ligger på rundt 20 % årlig og er forbundet med mye nød og mange uløste mellommenneskelige problemer. Det er sannsynlig at enhver reduksjon i gjentakelse av selvskading vil gjenspeiles av et fall i påfølgende selvmord. Canadian Association for Suicide Prevention blueprint for a National Suicide Prevention Strategy (CASP) har identifisert de som har presentert sykehus med ikke-dødelig selvskading som en høyrisikomålgruppe for å redusere selvmord.

Personer som går på akuttmottak etter selvskading får en variabel omsorgsstandard i Ontario. Mange blir ikke vurdert for psykologiske behov, og den lille psykologiske behandlingen som er tilgjengelig dekkes vanligvis ikke av Ontario Health Insurance (OHIP). Lokale data fra sykehus i Ottawa viser at bare 4 av 10 menn som viser seg med forsettlig selvskading blir sett av en psykisk helsepersonell. Få tilbys en evidensbasert behandling som tar sikte på å redusere risikoen for selvmord eller gjentatt selvskading. For tiden er vurderingen for selvskading hos voksne i Ontario svært varierende, og det er ingen standard protokoll for terapi. Vurdering av selvmordsrisiko er for tiden en påkrevd operasjonspraksis for kanadisk sykehusakkreditering; individer identifisert som selvmordsrisiko får imidlertid sjelden anbefalt behandling.

Spesialisttjenester tilbyr intensiv og langvarig behandling for minoriteten av personer som selvskader diagnostisert med personlighetsforstyrrelser, for eksempel dialektisk atferdsterapi eller oppmerksomhetsbasert terapi. Beviset for effektiviteten til disse spesialistterapiene kommer nesten utelukkende fra studier på kvinner.

Etterforskerne har mottatt midler til en randomisert multisenterklyngestudie fra Ontario Strategy for Patient Oriented Research (SPOR) Support for People and Patient Oriented Research and Trials (SUPPORT) Unit finansiert av Canadian Institutes for Health Research (CIHR), Ontario Ministry of Health and Long-Terms Care (MOHLTC), og Ontario Ministry of Research, Innovation and Science (MRIS), sammenligner levering av smarttelefonassistert problemløsningsterapi med behandling som vanlig hos menn som har selvskading. Begrunnelsen for å fokusere på menn er at de fleste selvmord er hos menn, og tidligere studier har funnet ut at det ikke virker å gi generiske behandlinger til alle. Intervensjonen vil bygge på tidligere arbeid ved å prøve å utvide rekkevidden og intensiteten til terapien. Etterforskerne vil gjøre dette ved å supplere den med en sofistikert smarttelefonapplikasjon som allerede har vist sin effektivitet hos menn med ruslidelser. Etterforskerne vil tilby en intervensjon spesielt utviklet for menn som skader seg selv, siden de er vanskelige å engasjere seg og er mer sannsynlige enn kvinner for å ha rusproblemer.

Gitt kompleksiteten til den foreslåtte studien, har etterforskerne delt det overordnede forskningsforslaget i to deler, betegnet "Protokoll A" og "Protokoll B." Protokoll A refererer til en omfattende sekundæranalyse etterforskerne skal utføre ved å bruke data fra Institute for Clinical Evaluative Sciences (ICES), og protokoll B refererer til de aktive komponentene i intervensjonen, de som er utført med mennesker som får seks økter med blandet , problemløsningsterapi i motsetning til rutinemessig behandling. Den følgende beskrivelsen skisserer forskningsprotokollen utviklet under overskriften "Protokoll A."

Data samlet inn fra ICES vil bli brukt til å vurdere virkningen av vår intervensjon på selvmord og representasjoner til sykehus for selvskading, i tillegg til å gi et estimat av intervensjonens økonomiske innvirkning på helsevesenet i Ontario. Disse dataene samles inn og lagres rutinemessig av ICES, og tilgang til alle utfallsdata er avtalt før studiestart. Gitt at denne komponenten av studien fokuserer på evaluering av intervensjonen basert på rutinemessig innsamlede data på befolkningsnivå, vil det ikke være noen rekruttering av individuelle deltakere; i stedet vil analyseenheten være den individuelle pasienten, og kvalifikasjonen bestemmes av pasientens presentasjon ved enten et intervensjons- eller kontrollsteds nødavdeling for selvskading. For å minimere risikoen for ubalanser mellom studiearmene, ble allokering av et område til en intervensjons- eller kontrollarm fullført ved bruk av kovariat begrenset allokering, basert på geografisk og nedslagsfelt, tilgjengeligheten av psykiatriske tjenester på stedet som vurderer besøkende på akuttavdelingen, representasjonsrater for selvskading, og anleggets størrelse, definert av gjennomsnittlig antall presentasjoner for selvskading over en treårsperiode. Dikotome primære og sekundære utfallsmål vil bli sammenlignet i henhold til studiearm, ved bruk av frekvenser og prosenter.

Hovedutfallsmålet for studien for protokoll A består av et sammensatt mål, som kombinerer forekomsten av selvmord og/eller representasjoner til enhver nødavdeling i Ontario for selvskading i året etter indeksepisoden for selvskading. Sekundære mål inkluderer: representasjon til enhver akuttavdeling i Ontario uansett årsak, innleggelse på ethvert sykehus i Ontario av en eller annen grunn, sykehusavtaler i Ontario av en eller annen grunn, avtaler til primærhelsetjenesten i Ontario av en eller annen grunn, dødelighet av andre grunner enn selvmord, totalt helsekostnader, legekostnader, helsetjenester for legevakten, helsekostnader for sykehusinnleggelse og andre helsekostnader. Alle økonomiske analyser vil bli utført på samme måte med provinsen Ontario betraktet som befolkningen av interesse. Det primære sammensatte utfallsmålet vil bli sammenlignet mellom intervensjons- og kontrollstedene ved bruk av generalisert lineær blandingseffektregresjon, og tar hensyn til målene før og etter intervensjon ved bruk av gjentatt tverrsnittsanalyse. Forskjeller mellom armene vil uttrykkes som absolutte og relative forskjeller i proporsjoner sammen med 95 % konfidensintervall. Modeller vil redegjøre for klynging på nivå med akuttmottaket og over tid ved bruk av tilfeldige effekter. Ytterligere analyser vil justere for individuell prognostisk variabel, inkludert alder, etnisitet, forhåndsspesifiserte komorbiditeter, og gjenta sammenlignet med førstegangspresentasjoner for selvskading.

Etterforskerne skal gjennomføre en kostnads-nytteanalyse fra et helsesystems perspektiv ved å bruke en beslutningsanalytisk modell. Kostnader knyttet til intervensjonen vil bli oppsummert over en ettårsperiode ved bruk av en mikrokostnadsteknikk. Dette vil innebære å identifisere, beregne og verdsette alle ressursene som brukes. En inkrementell kostnad per ett ekstra kvalitetsjustert leveår (QALY) oppnådd vil bli estimert ved hjelp av enveis og sannsynlighetsanalyser. Denne kostnads-nytteanalysen vil følge beste praksis for gjennomføring og rapportering av helseøkonomiske evalueringer.