L'étude BEACON : Thérapie de résolution de problèmes assistée par smartphone chez les hommes se présentant aux urgences avec automutilation (Protocole A)

L'automutilation est définie comme une auto-intoxication ou une automutilation intentionnelle, qu'il y ait ou non des preuves que l'acte visait à entraîner la mort. Dans le passé, le terme utilisé était « tentative de suicide ». Cependant, les motifs des gens pour se faire du mal sont très variables, une personne peut avoir plus d'un motif et la motivation est difficile à évaluer. Conformément à la politique publique habituelle en matière de santé et de protection sociale, les enquêteurs utilisent le terme « automutilation » décrivant un comportement - évitant le mot « délibéré » car de nombreux utilisateurs ou consommateurs de services n'aiment pas ses connotations.

En Ontario, le nombre de personnes qui se présentent aux services d'urgence des hôpitaux pour s'automutiler est difficile à évaluer avec précision, mais la meilleure estimation est d'environ 30 000 chaque année. La forme d'automutilation la plus fréquente rencontrée aux urgences (environ 80 % des épisodes) est la consommation intentionnelle d'un excès d'un médicament ou d'un produit toxique, qu'il y ait ou non des preuves que l'acte était destiné à entraîner la mort. Les blessures, le plus souvent auto-coupantes, représentent 15 à 20 % des épisodes.

Les deux tiers des personnes qui se présentent aux urgences pour cause d'automutilation ont moins de 35 ans. Ce sont de grands utilisateurs des services de santé et des services sociaux. L'automutilation est fortement associée au suicide : 7 patients sur 1 000 (environ 1 %) meurent par suicide dans l'année après avoir consulté les services d'urgence avec un épisode non mortel (60 fois le risque dans la population générale), atteignant jusqu'à 30 ans. patients pour 1000 au cours des 15 prochaines années. Dans une récente étude longitudinale menée à l'Université de Toronto, "la mortalité toutes causes confondues après un premier épisode d'auto-intoxication était de 1107 pour 100 000 années-personnes… [avec] près de la moitié de tous les décès étant des suicides, des accidents ou une intention indéterminée". Environ un quart des suicides sont précédés d'une visite à l'hôpital en raison d'une automutilation non mortelle au cours de l'année précédente. C'est le principal facteur de risque identifiable du suicide. La mortalité due à des causes non suicidaires est également élevée, avec un nombre nettement supérieur au nombre prévu de décès de causes naturelles et d'accidents. Alors que quatre personnes sur dix qui se présentent pour l'automutilation sont des hommes, ils représentent près des deux tiers des suicides après un épisode et sont beaucoup plus susceptibles que les femmes de mourir prématurément d'autres causes. Les décès prématurés sont largement surreprésentés chez les jeunes et les années de vie perdues pour la communauté sont nombreuses.

La répétition d'automutilations non mortelles s'élève à environ 20 % par an et est associée à beaucoup de détresse et à de nombreux problèmes interpersonnels non résolus. Il est probable que toute réduction de la répétition de l'automutilation se reflétera par une baisse des suicides ultérieurs. Le plan directeur pour une stratégie nationale de prévention du suicide (PCSA) de l'Association canadienne pour la prévention du suicide a identifié les personnes qui se sont présentées à l'hôpital pour des actes d'automutilation non mortels comme un groupe cible à haut risque pour réduire le suicide.

Les personnes qui se présentent aux urgences après s'être mutilées reçoivent une norme de soins variable en Ontario. Beaucoup ne sont pas évalués pour leurs besoins psychologiques, et le peu de thérapie psychologique disponible n'est généralement pas couverte par l'Assurance-santé de l'Ontario (OHIP). Les données locales des hôpitaux d'Ottawa montrent que seulement 4 hommes sur 10 qui se présentent avec une automutilation intentionnelle sont vus par un professionnel de la santé mentale. Rares sont ceux qui se voient proposer un traitement fondé sur des données probantes visant à réduire leur risque de suicide ou d'automutilation répétée. À l'heure actuelle, l'évaluation de l'automutilation chez les adultes en Ontario est très variable et il n'existe aucun protocole standard de traitement. L'évaluation du risque de suicide est actuellement une pratique opérationnelle requise pour l'agrément des hôpitaux canadiens; cependant, les personnes identifiées comme à risque de suicide reçoivent rarement les soins recommandés.

Les services spécialisés offrent un traitement intensif et long pour la minorité de personnes qui s'automutilent et ont reçu un diagnostic de troubles de la personnalité, comme la thérapie comportementale dialectique ou la thérapie basée sur la pleine conscience. Les preuves de l'efficacité de ces thérapies spécialisées proviennent presque entièrement d'études chez les femmes.

Les chercheurs ont reçu des fonds pour un essai randomisé en grappes multicentriques de l'Unité de soutien à la recherche et aux essais axés sur les personnes et les patients (SUPPORT) de la Stratégie ontarienne de recherche axée sur le patient (SRAP), financée par les Instituts de recherche en santé du Canada (IRSC), le ministère de l'Ontario Health and Long-Term Care (MSHLTC) et le ministère de la Recherche, de l'Innovation et des Sciences de l'Ontario (MRIS), comparant la prestation d'une thérapie de résolution de problèmes assistée par téléphone intelligent avec le traitement habituel chez les hommes qui se présentent avec de l'automutilation. La raison de se concentrer sur les hommes est que la plupart des suicides sont chez les hommes et des essais antérieurs ont montré que fournir des traitements génériques à tout le monde ne fonctionne pas. L'intervention s'appuiera sur des travaux antérieurs en essayant d'étendre la gamme et l'intensité de la thérapie. Les enquêteurs le feront en le complétant par une application sophistiquée pour téléphone intelligent qui a déjà démontré son efficacité chez les hommes souffrant de troubles liés à la toxicomanie. Les enquêteurs offriront une intervention spécialement conçue pour les hommes qui s'automutilent, car ils sont difficiles à mobiliser et sont plus susceptibles que les femmes d'avoir des problèmes de toxicomanie.

Compte tenu de la complexité de l'étude proposée, les chercheurs ont séparé la proposition de recherche globale en deux parties, désignées "Protocole A" et "Protocole B". Le protocole A fait référence à une analyse secondaire complète que les enquêteurs effectueront à l'aide des données de l'Institute for Clinical Evaluative Sciences (ICES), et le protocole B fait référence aux composants actifs de l'intervention, ceux effectués avec des sujets humains recevant six séances de traitement mixte. , la thérapie de résolution de problèmes par opposition aux soins de routine. La description suivante décrit le protocole de recherche développé sous le titre "Protocole A."

Les données recueillies auprès de l'ICES seront utilisées pour évaluer l'impact de notre intervention sur les suicides et les représentations à l'hôpital pour automutilation, ainsi que pour fournir une estimation de l'impact économique de l'intervention sur le système de santé de l'Ontario. Ces données sont régulièrement collectées et hébergées par l'ICES, et l'accès à toutes les données sur les résultats a été convenu avant le lancement de l'étude. Étant donné que cette composante de l'étude se concentre sur l'évaluation de l'intervention sur la base de données recueillies en routine au niveau de la population, il n'y aura pas de recrutement de participants individuels ; au lieu de cela, l'unité d'analyse sera le patient individuel, l'éligibilité étant déterminée par la présentation du patient au service d'urgence d'un site d'intervention ou de contrôle pour automutilation. Afin de minimiser le risque de déséquilibre entre les bras de l'étude, l'attribution d'un site à un bras d'intervention ou de contrôle a été réalisée en utilisant une allocation contrainte covariable, basée sur la zone géographique et la zone de recrutement, la disponibilité de services psychiatriques sur site évaluant les visiteurs du service des urgences, les taux de représentation pour l'automutilation et la taille de l'établissement, définie par le nombre moyen de présentations pour automutilation sur une période de trois ans. Les mesures dichotomiques des résultats primaires et secondaires seront comparées en fonction du groupe d'étude, en utilisant des fréquences et des pourcentages.

La principale mesure des résultats de l'étude pour le protocole A consiste en une mesure composite, combinant l'incidence du suicide et/ou des représentations à n'importe quel service d'urgence en Ontario pour automutilation dans l'année suivant l'épisode index d'automutilation. Les objectifs secondaires comprennent : la représentation à tout service d'urgence en Ontario pour quelque raison que ce soit, l'admission à tout hôpital en Ontario pour quelque raison que ce soit, les rendez-vous à l'hôpital en Ontario pour quelque raison que ce soit, les rendez-vous en soins primaires en Ontario pour quelque raison que ce soit, la mortalité pour des raisons autres que le suicide, le nombre total les frais de soins de santé, les frais de santé des médecins, les frais de soins de santé au service des urgences, les frais de soins de santé liés à l'hospitalisation et les autres frais de soins de santé. Toutes les analyses économiques seront effectuées de la même façon avec la province de l'Ontario considérée comme la population d'intérêt. La principale mesure de résultat composite sera comparée entre les sites d'intervention et de contrôle à l'aide d'une régression linéaire généralisée à effets mixtes, en tenant compte des mesures avant et après l'intervention à l'aide d'une analyse transversale répétée. Les différences entre les bras seront exprimées sous forme de différences absolues et relatives dans les proportions avec des intervalles de confiance à 95 %. Les modèles tiendront compte du regroupement au niveau du service des urgences et au fil du temps à l'aide d'effets aléatoires. Des analyses supplémentaires ajusteront la variable pronostique individuelle, y compris l'âge, l'origine ethnique, les comorbidités pré-spécifiées et la répétition par rapport aux premières présentations d'automutilation.

Les chercheurs effectueront une analyse coût-utilité du point de vue d'un système de santé à l'aide d'un modèle d'analyse décisionnelle. Les coûts associés à l'intervention seront résumés sur une période d'un an à l'aide d'une technique de micro-coûts. Cela impliquera d'identifier, de chiffrer et d'évaluer toutes les ressources utilisées. Un coût supplémentaire par année de vie ajustée sur la qualité (QALY) supplémentaire gagnée sera estimé à l'aide d'analyses de sensibilité unidirectionnelles et probabilistes. Cette analyse coût-utilité respectera les meilleures pratiques en matière de conduite et de rapport d'évaluations économiques de la santé.