BEACON-tutkimus: Älypuhelimella avustettu ongelmanratkaisuterapia miehillä, jotka esiintyvät päivystävälle itsensä vahingoittaessa (protokolla A)

Itsensä vahingoittaminen määritellään tahalliseksi itsensä myrkyttämiseksi tai vahingoittamiseksi riippumatta siitä, onko näyttöä siitä, että teon oli tarkoitus johtaa kuolemaan. Aikaisemmin käytetty termi oli "itsemurhayritys". Ihmisten motiivit vahingoittaa itseään ovat kuitenkin hyvin vaihtelevia, henkilöllä voi olla useampi kuin yksi motiivi ja motivaatiota on vaikea arvioida. Tavanomaisen terveydenhuollon ja sosiaalihuollon yleisen politiikan mukaisesti tutkijat käyttävät käyttäytymistä kuvaavaa termiä "itsensä vahingoittaminen" välttäen sanaa "tahallinen", koska monet palvelun käyttäjät tai kuluttajat eivät pidä sen konnotaatioista.

Ontariossa on vaikea arvioida tarkasti niiden ihmisten määrää, jotka hakeutuvat sairaaloiden päivystykseen itsensä vahingoittamisen vuoksi, mutta paras arvio on noin 30 000 vuodessa. Yleisin ensiapuosastoilla havaittu itsensä vahingoittamisen muoto (noin 80 % tapauksista) on tahallinen ylimääräinen lääkkeen tai myrkyllisen tuotteen nauttiminen riippumatta siitä, onko näyttöä siitä, että teon oli tarkoitus johtaa kuolemaan. Vammat, yleisimmin itsestään leikkaavia, muodostavat 15-20 % jaksoista.

Kaksi kolmasosaa itsensä vahingoittamisen vuoksi päivystykseen käyvistä ihmisistä on alle 35-vuotiaita. He ovat suuria terveys- ja sosiaalipalvelujen käyttäjiä. Itsetuhoilla on vahva yhteys itsemurhaan: 7 potilasta tuhatta kohden (noin 1 %) kuolee itsemurhaan seuraavan vuoden aikana päivystyspoliklinikalle käynnin jälkeen, jolloin tapaus ei ole kuolemaan johtanut (60-kertainen väestön yleiseen riskiin verrattuna), mikä on jopa 30 potilasta 1000:ta kohti seuraavien 15 vuoden aikana. Hiljattain Toronton yliopistossa tehdyssä pitkittäistutkimuksessa "ensimmäisen itsemyrkytyksen jälkeinen kaikista syistä johtuva kuolleisuus oli 1107 per 100 000 henkilötyövuotta… [ja] lähes puolet kaikista kuolemista oli itsemurhia, onnettomuuksia tai määrittelemättömiä aikomuksia." Noin neljännestä itsemurhista edeltää sairaalakäynti edellisen vuoden ei-kuoleman aiheuttaman itsensä vahingoittamisen vuoksi. Se on tärkein tunnistettavissa oleva itsemurhan riskitekijä. Kuolleisuus muihin kuin itsemurhasyihin on myös korkea, ja luonnollisista syistä ja tapaturmista kuolee huomattavasti odotettua enemmän. Vaikka neljä kymmenestä itseään vahingoittavasta ihmisestä on miehiä, he muodostavat lähes kaksi kolmasosaa itsemurhista jakson jälkeen ja kuolevat paljon todennäköisemmin kuin naiset ennenaikaiseen kuolemaan muista syistä. Ennenaikaiset kuolemat ovat huomattavasti yliedustettuina nuorten keskuudessa ja yhteisölle menetettyjen elinvuosien määrä on monia.

Ei-kuolemattomien itsensä vahingoittamisen toistuminen on noin 20 % vuodessa, ja siihen liittyy paljon ahdistusta ja monia ratkaisemattomia ihmissuhdeongelmia. On todennäköistä, että itsensä vahingoittamisen toistumisen väheneminen heijastuu myöhempien itsemurhien vähenemisenä. Kanadan itsemurhien ehkäisyyhdistyksen suunnitelma kansalliselle itsemurhien ehkäisystrategialle (CASP) on määritellyt ne, jotka ovat hakeutuneet sairaalaan ei-kuolemaan johtavan itsensä vahingoittamisen vuoksi, korkean riskin kohderyhmäksi vähentää itsemurhia.

Ihmiset, jotka käyvät ensiapuosastolla itsensä vahingoittamisen jälkeen, saavat vaihtelevan tason hoitoa Ontariossa. Monia ei arvioida psykologisten tarpeiden perusteella, eikä Ontarion sairausvakuutus (OHIP) yleensä kata saatavilla olevaa vähäistä psykologista terapiaa. Ottawan sairaaloista saadut paikalliset tiedot osoittavat, että mielenterveysammattilainen näkee vain neljä kymmenestä miehestä, joka tekee tahallisen itsensä vahingoittamisen. Harvoille tarjotaan näyttöön perustuvaa hoitoa, jonka tarkoituksena on vähentää heidän itsemurhan tai toistuvan itsensä vahingoittamisen riskiä. Tällä hetkellä aikuisten itsensä vahingoittamisen arviointi Ontariossa vaihtelee suuresti, eikä hoitoon ole olemassa standardiprotokollaa. Itsemurhariskin arviointi on tällä hetkellä pakollinen toimintatapa Kanadan sairaalan akkreditoinnille; itsemurhavaarassa olevat henkilöt saavat kuitenkin harvoin suositeltua hoitoa.

Erikoispalvelut tarjoavat intensiivistä ja pitkäkestoista hoitoa vähemmistölle itseään vahingoittaville henkilöille, joilla on diagnosoitu persoonallisuushäiriö, kuten dialektinen käyttäytymisterapia tai mindfulness-terapia. Näyttö näiden erikoishoitojen tehokkuudesta tulee lähes kokonaan naisilla tehdyistä tutkimuksista.

Tutkijat ovat saaneet rahoitusta monikeskusklusterin satunnaistettuun tutkimukseen Ontario Strategy for Patient Oriented Research (SPOR) Support for People ja Patient Oriented Research and Trials (SUPPORT) -yksiköltä, jota rahoittavat Canadian Institutes for Health Research (CIHR), Ontarion ministeriö. Terveys ja pitkäaikaishoito (MOHLTC) ja Ontarion tutkimus-, innovaatio- ja tiedeministeriö (MRIS) vertaavat älypuhelinavusteisen ongelmanratkaisuterapian toimittamista tavalliseen hoitoon miehillä, jotka kärsivät itsensä vahingoittamisesta. Miehiin keskittymisen perusteena on, että useimmat itsemurhat ovat miehiä, ja aiemmissa tutkimuksissa on havaittu, että geneeristen hoitojen tarjoaminen kaikille ei toimi. Interventio rakentuu aiempaan työhön pyrkimällä laajentamaan hoidon laajuutta ja intensiteettiä. Tutkijat tekevät tämän täydentämällä sitä hienostuneella älypuhelinsovelluksella, joka on jo osoittanut tehonsa päihdehäiriöistä kärsivillä miehillä. Tutkijat tarjoavat interventiota, joka on suunniteltu erityisesti miehille, jotka vahingoittavat itseään, koska heitä on vaikea saada mukaan ja heillä on naisia ​​todennäköisemmin päihdeongelmia.

Ehdotetun tutkimuksen monimutkaisuuden vuoksi tutkijat ovat jakaneet kattavan tutkimusehdotuksen kahteen osaan, jotka on nimetty "protokollaksi A" ja "protokollaksi B". Protokolla A viittaa kattavaan toissijaiseen analyysiin, jonka tutkijat suorittavat käyttäen Institute for Clinical Evaluative Sciences (ICES) tietoja, ja protokolla B viittaa intervention aktiivisiin komponentteihin, jotka suoritetaan ihmisillä, jotka saavat kuusi sekoitettua istuntoa. , ongelmanratkaisuterapiaa rutiinihoidon sijaan. Seuraavassa kuvauksessa kuvataan otsikon "Protokolla A" alla kehitettyä tutkimusprotokollaa.

ICES:ltä kerättyjä tietoja käytetään arvioitaessa interventiomme vaikutusta itsemurhiin ja uudelleen esittelyihin sairaalaan itsensä vahingoittamisen vuoksi sekä arvioitaessa toimenpiteen taloudellisia vaikutuksia Ontarion terveydenhuoltojärjestelmään. ICES kerää ja säilyttää nämä tiedot rutiininomaisesti, ja kaikkien tulostietojen saatavuudesta on sovittu ennen tutkimuksen käynnistämistä. Koska tämä tutkimuksen osa keskittyy toimenpiteen arviointiin rutiininomaisesti kerättyjen väestötason tietojen perusteella, yksittäisiä osallistujia ei rekrytoida. Sen sijaan analyysiyksikkö on yksittäinen potilas, jonka kelpoisuus määräytyy potilaan esittelyn perusteella joko interventio- tai valvontapaikan päivystysosastolla itsensä vahingoittamista varten. Tutkimusryhmien välisen epätasapainon riskin minimoimiseksi paikan allokointi interventio- tai kontrollihaaralle suoritettiin käyttämällä kovariaattista rajoitettua allokaatiota, joka perustuu maantieteelliseen ja vaikutusalueeseen, paikan päällä olevien psykiatristen palvelujen saatavuuteen, joka arvioi ensiapuosaston kävijöitä, edustusastetta itsensä vahingoittaminen ja tilan koko, joka määritellään itsensä vahingoittamista koskevien esitysten keskimääräisenä lukumääränä kolmen vuoden aikana. Dikotomisia primaarisia ja toissijaisia ​​tulosmittauksia verrataan tutkimushaaran mukaan frekvenssien ja prosenttiosuuksien avulla.

Protokolla A -tutkimuksen pääasiallinen tulosmitta koostuu yhdistelmämittauksesta, jossa yhdistyvät itsemurhien ilmaantuvuus ja/tai ilmoitukset mille tahansa Ontarion päivystysosastolle itsensä vahingoittamisen indeksijaksoa seuraavana vuonna. Toissijaisia ​​tavoitteita ovat: edustus missä tahansa Ontarion päivystysosastossa mistä tahansa syystä, pääsy mihin tahansa Ontarion sairaalaan mistä tahansa syystä, sairaalakäynnit Ontariossa mistä tahansa syystä, perusterveydenhuollon ajanvaraukset Ontariossa mistä tahansa syystä, kuolleisuus muista syistä kuin itsemurhasta, yhteensä terveydenhuollon kulut, lääkärin terveydenhuollon kulut, ensiapuosaston terveydenhuoltokulut, sairaalahoidon terveydenhuoltokulut ja muut terveydenhuollon kulut. Kaikki taloudelliset analyysit tehdään samalla tavalla, kun Ontarion maakunta katsotaan kiinnostavaksi väestöksi. Ensisijaista yhdistettyä tulosmittausta verrataan interventio- ja kontrollikohtien välillä käyttämällä yleistettyä lineaarista sekavaikutteista regressiota, jossa otetaan huomioon interventiota edeltävät ja sen jälkeiset toimenpiteet käyttämällä toistuvaa poikkileikkausanalyysiä. Haarojen väliset erot ilmaistaan ​​absoluuttisina ja suhteellisina eroina suhteessa 95 %:n luottamusväliin. Mallit huomioivat klusteroitumisen päivystysosaston tasolla ja ajan mittaan satunnaisten vaikutusten avulla. Lisäanalyysit mukautetaan yksittäisiin ennustemuuttujiin, mukaan lukien ikä, etnisyys, ennalta määritellyt liitännäissairaudet ja toisto verrattuna ensikertaisiin itsensä vahingoittamisen esityksiin.

Tutkijat tekevät kustannushyötyanalyysin terveysjärjestelmän näkökulmasta käyttäen päätösanalyyttistä mallia. Interventioon liittyvät kustannukset lasketaan yhteen vuoden aikana mikrokustannustekniikkaa käyttäen. Tähän sisältyy kaikkien käytettyjen resurssien tunnistaminen, kustannuslaskenta ja arvostaminen. Lisäkustannus yhtä ylimääräistä laatusovitettua elinvuotta kohden (QALY) arvioidaan käyttämällä yksisuuntaisia ​​ja todennäköisyyspohjaisia ​​herkkyysanalyysejä. Tämä kustannushyötyanalyysi noudattaa parhaita käytäntöjä terveystaloudellisten arviointien suorittamisessa ja raportoinnissa.