De BEACON-studie: Smartphone-ondersteunde probleemoplossende therapie bij mannen die zichzelf op de SEH presenteren met zelfbeschadiging (Protocol A)

Zelfbeschadiging wordt gedefinieerd als opzettelijke zelfvergiftiging of zelfverwonding, ongeacht of er bewijs is dat de handeling de dood tot gevolg had. In het verleden was de gebruikte term 'poging tot zelfmoord'. De motieven van mensen om zichzelf schade toe te brengen zijn echter zeer variabel, een persoon kan meer dan één motief hebben en de motivatie is moeilijk te beoordelen. In overeenstemming met het gebruikelijke openbare beleid in de gezondheids- en sociale zorg, gebruiken de onderzoekers de term 'zelfbeschadiging' om gedrag te beschrijven - waarbij ze het woord 'opzettelijk' vermijden omdat veel gebruikers of consumenten een hekel hebben aan de connotatie ervan.

In Ontario is het moeilijk nauwkeurig in te schatten hoeveel mensen zich met zelfbeschadiging op de spoedeisende hulp van een ziekenhuis melden, maar de beste schatting is ongeveer 30.000 per jaar. De meest voorkomende vorm van zelfbeschadiging die wordt gezien op spoedeisende hulpafdelingen (ongeveer 80% van de afleveringen) is het opzettelijk consumeren van een overmaat van een medicinaal of toxisch product, ongeacht of er bewijs is dat de handeling de dood tot gevolg had. Verwondingen, meestal zelfsnijdend, vormen 15-20% van de afleveringen.

Tweederde van de mensen die vanwege zelfbeschadiging naar de spoedeisende hulp gaan, is jonger dan 35 jaar. Het zijn grote gebruikers van gezondheids- en sociale zorgdiensten. Zelfbeschadiging heeft een sterke associatie met zelfmoord: 7 patiënten per 1000 (ongeveer 1%) sterven door zelfmoord in het jaar na het bezoeken van de spoedeisende hulp met een niet-fatale episode (60 keer het risico voor de algemene bevolking), oplopend tot maar liefst 30 patiënten per 1000 in de komende 15 jaar. In een recent longitudinaal onderzoek uitgevoerd aan de Universiteit van Toronto, "was de sterfte door alle oorzaken na een eerste episode van zelfvergiftiging 1107 per 100.000 persoonsjaren... [waarbij] bijna de helft van alle sterfgevallen zelfmoorden, ongevallen of onbepaalde bedoelingen waren." Ongeveer een kwart van de zelfmoorden wordt voorafgegaan door een ziekenhuisbezoek als gevolg van niet-dodelijke zelfbeschadiging in het voorgaande jaar. Het is de belangrijkste identificeerbare risicofactor voor zelfmoord. Sterfte door niet-suïcidale oorzaken is ook hoog, met aanzienlijk meer dan de verwachte aantallen sterfgevallen door natuurlijke oorzaken en door ongevallen. Hoewel vier van de tien mensen die zich presenteren met zelfbeschadiging mannen zijn, zijn zij verantwoordelijk voor bijna tweederde van de zelfmoorden na een episode en is de kans veel groter dan dat vrouwen overlijden door een voortijdige dood door andere oorzaken. De vroegtijdige sterfgevallen zijn sterk oververtegenwoordigd onder jongeren en de verloren levensjaren voor de gemeenschap zijn talrijk.

Herhaling van niet-fatale zelfbeschadiging bedraagt ​​ongeveer 20% per jaar en gaat gepaard met veel leed en veel onopgeloste interpersoonlijke problemen. Het is waarschijnlijk dat elke vermindering van herhaling van zelfbeschadiging zal worden weerspiegeld door een daling van het aantal daaropvolgende zelfmoorden. De Canadian Association for Suicide Prevention blauwdruk voor een National Suicide Prevention Strategy (CASP) heeft degenen die zich met niet-dodelijke zelfbeschadiging in het ziekenhuis hebben gemeld, geïdentificeerd als een doelgroep met een hoog risico om zelfmoord te verminderen.

Mensen die na zelfbeschadiging naar spoedeisende hulp gaan, krijgen in Ontario een variabele zorgstandaard. Velen worden niet beoordeeld op psychologische behoeften, en de weinige beschikbare psychologische therapie wordt meestal niet gedekt door de Ontario Health Insurance (OHIP). Lokale gegevens van ziekenhuizen in Ottawa laten zien dat slechts 4 op de 10 mannen die zichzelf opzettelijk verwonden, worden gezien door een professional in de geestelijke gezondheidszorg. Weinigen krijgen een evidence-based behandeling aangeboden die gericht is op het verminderen van hun risico op zelfmoord of herhaalde zelfbeschadiging. Op dit moment is de beoordeling van zelfbeschadiging bij volwassenen in Ontario zeer variabel en er is geen standaardprotocol voor therapie. Beoordeling van zelfmoordrisico is momenteel een vereiste operationele praktijk voor accreditatie van Canadese ziekenhuizen; personen met een risico op zelfmoord krijgen echter zelden de aanbevolen zorg.

Gespecialiseerde diensten bieden intensieve en langdurige behandeling voor de minderheid van mensen die zichzelf verwonden met de diagnose persoonlijkheidsstoornissen, zoals dialectische gedragstherapie of op mindfulness gebaseerde therapie. Het bewijs voor de effectiviteit van deze gespecialiseerde therapieën komt bijna volledig uit studies bij vrouwen.

De onderzoekers hebben financiering ontvangen voor een gerandomiseerde multicentrische clusterstudie van de Ontario Strategy for Patient Oriented Research (SPOR) Support for People en Patient Oriented Research and Trials (SUPPORT) Unit, gefinancierd door Canadian Institutes for Health Research (CIHR), het Ontario Ministry of Health and Long-Terms Care (MOHLTC) en het Ontario Ministry of Research, Innovation and Science (MRIS), waarbij de levering van door smartphones ondersteunde probleemoplossende therapie wordt vergeleken met de gebruikelijke behandeling bij mannen die zich presenteren met zelfbeschadiging. De grondgedachte voor het focussen op mannen is dat de meeste zelfmoorden bij mannen plaatsvinden en uit eerdere onderzoeken is gebleken dat het verstrekken van generieke behandelingen aan iedereen niet werkt. De interventie bouwt voort op eerder werk door te proberen het bereik en de intensiteit van de therapie uit te breiden. De onderzoekers zullen dit doen door het aan te vullen met een geavanceerde smartphone-applicatie die zijn effectiviteit al heeft bewezen bij mannen met verslavingsstoornissen. De onderzoekers zullen een interventie aanbieden die speciaal is ontworpen voor mannen die zichzelf schade berokkenen, omdat ze moeilijk te betrekken zijn en meer kans hebben dan vrouwen om problemen met middelenmisbruik te hebben.

Gezien de complexiteit van de voorgestelde studie, hebben de onderzoekers het overkoepelende onderzoeksvoorstel opgesplitst in twee delen, genaamd "Protocol A" en "Protocol B". Protocol A verwijst naar een uitgebreide secundaire analyse die de onderzoekers zullen uitvoeren met behulp van gegevens van het Institute for Clinical Evaluative Sciences (ICES), en protocol B verwijst naar de actieve componenten van de interventie, die worden uitgevoerd met proefpersonen die zes sessies blended , probleemoplossende therapie in tegenstelling tot routinematige zorg. De volgende beschrijving schetst het onderzoeksprotocol dat is ontwikkeld onder de kop "Protocol A".

Gegevens verzameld van de ICES zullen worden gebruikt om de impact van onze interventie op zelfmoorden en re-presentaties bij het ziekenhuis voor zelfbeschadiging te beoordelen, en om een ​​schatting te maken van de economische impact van de interventie op het gezondheidszorgsysteem in Ontario. Deze gegevens worden routinematig verzameld en gehuisvest door ICES, en voorafgaand aan de start van de studie is toegang tot alle uitkomstgegevens overeengekomen. Aangezien dit onderdeel van het onderzoek zich richt op de evaluatie van de interventie op basis van routinematig verzamelde gegevens op populatieniveau, zal er geen individuele werving van deelnemers plaatsvinden; in plaats daarvan zal de analyse-eenheid de individuele patiënt zijn, waarbij de geschiktheid wordt bepaald door de presentatie van de patiënt op de afdeling spoedeisende hulp van een interventie- of controlelocatie voor zelfbeschadiging. Om het risico op onevenwichtigheden tussen de onderzoeksarmen te minimaliseren, werd de toewijzing van een locatie aan een interventie- of controlearm voltooid met behulp van covariabele beperkte toewijzing, gebaseerd op geografisch en verzorgingsgebied, de beschikbaarheid van psychiatrische diensten ter plaatse die bezoekers van de spoedeisende hulp beoordelen, vertegenwoordigingspercentages voor zelfbeschadiging en de grootte van de faciliteit, gedefinieerd door het gemiddelde aantal presentaties voor zelfbeschadiging over een periode van drie jaar. Dichotome primaire en secundaire uitkomstmaten zullen worden vergeleken per onderzoeksarm, gebruikmakend van frequenties en percentages.

De belangrijkste uitkomstmaat van het onderzoek voor Protocol A bestaat uit een samengestelde maatstaf, die de incidentie van zelfmoord combineert met/of aangiften bij een afdeling spoedeisende hulp in Ontario voor zelfbeschadiging in het jaar volgend op de indexepisode van zelfbeschadiging. Secundaire doelstellingen zijn onder meer: ​​vertegenwoordiging bij een afdeling spoedeisende hulp in Ontario om welke reden dan ook, opname in een ziekenhuis in Ontario om welke reden dan ook, ziekenhuisafspraken in Ontario om welke reden dan ook, eerstelijnszorgafspraken in Ontario om welke reden dan ook, sterfte om andere redenen dan zelfmoord, totaal zorgkosten, zorgkosten arts, zorgkosten spoedeisende hulp, zorgkosten ziekenhuisopname en overige zorgkosten. Alle economische analyses zullen op dezelfde manier worden uitgevoerd, waarbij de provincie Ontario wordt beschouwd als de populatie van belang. De primaire samengestelde uitkomstmaat zal worden vergeleken tussen de interventie- en controlelocaties met behulp van gegeneraliseerde lineaire mixed-effect-regressie, rekening houdend met de pre- en post-interventiemaatregelen met behulp van herhaalde cross-sectionele analyse. Verschillen tussen de armen worden uitgedrukt als absolute en relatieve verschillen in verhoudingen samen met 95% betrouwbaarheidsintervallen. Modellen zullen rekening houden met clustering op het niveau van de Spoedeisende Hulp en in de loop van de tijd met behulp van willekeurige effecten. Aanvullende analyses zullen worden aangepast voor individuele prognostische variabelen, waaronder leeftijd, etniciteit, vooraf gespecificeerde comorbiditeiten en herhaling in vergelijking met eerste presentaties voor zelfbeschadiging.

De onderzoekers zullen een kosten-utiliteitsanalyse uitvoeren vanuit het perspectief van een gezondheidssysteem met behulp van een beslissingsanalysemodel. De aan de interventie verbonden kosten zullen over een periode van een jaar worden samengevat met behulp van een microkostentechniek. Dit omvat het identificeren, begroten en waarderen van alle gebruikte middelen. Een incrementele kost per gewonnen extra voor kwaliteit gecorrigeerd levensjaar (QALY) zal worden geschat met behulp van eenrichtings- en probabilistische gevoeligheidsanalyses. Deze kostenutiliteitsanalyse zal voldoen aan de best practices voor het uitvoeren en rapporteren van gezondheidseconomische evaluaties.