Estudo BEACON: Terapia de resolução de problemas assistida por smartphone em homens que se apresentam ao pronto-socorro com automutilação (Protocolo A)

Automutilação é definida como autoenvenenamento ou autolesão intencional, havendo ou não evidências de que o ato teve a intenção de resultar em morte. Antigamente, o termo usado era 'tentativa de suicídio'. No entanto, os motivos das pessoas para se ferirem são altamente variáveis, uma pessoa pode ter mais de um motivo e a motivação é difícil de avaliar. Em consonância com a política pública usual em saúde e assistência social, os investigadores usam o termo 'automutilação' descrevendo um comportamento - evitando a palavra 'deliberado' porque muitos usuários ou consumidores do serviço não gostam de suas conotações.

Em Ontário, é difícil avaliar com precisão o número de pessoas que se apresentam aos departamentos de emergência de hospitais com lesões autoprovocadas, mas a melhor estimativa é de cerca de 30.000 por ano. A forma mais comum de autoagressão observada nos serviços de emergência (cerca de 80% dos episódios) é o consumo intencional de um excesso de medicamento ou produto tóxico, havendo ou não evidências de que o ato teve a intenção de resultar em morte. Lesões, mais comumente autocortantes, formam 15-20% dos episódios.

Dois terços das pessoas atendidas em departamentos de emergência por causa de automutilação têm menos de 35 anos de idade. Eles são grandes usuários de serviços de saúde e assistência social. A automutilação tem uma forte associação com o suicídio: 7 pacientes em cada 1.000 (cerca de 1%) morrem por suicídio no ano seguinte ao atendimento em serviços de emergência com um episódio não fatal (60 vezes o risco geral da população), chegando a 30 pacientes por 1.000 nos próximos 15 anos. Em um estudo longitudinal recente realizado na Universidade de Toronto, "a mortalidade por todas as causas após um primeiro episódio de autoenvenenamento foi de 1.107 por 100.000 pessoas-ano... [com] quase metade de todas as mortes sendo suicídios, acidentes ou intenção indeterminada". Cerca de um quarto dos suicídios são precedidos por uma visita ao hospital devido a automutilação não fatal no ano anterior. É o principal fator de risco identificável para o suicídio. A mortalidade por causas não suicidas também é alta, com números significativamente acima do esperado de mortes por causas naturais e por acidentes. Embora quatro em cada dez pessoas que apresentam automutilação sejam homens, eles representam quase dois terços dos suicídios após um episódio e são muito mais propensos do que as mulheres a morrer de morte prematura por outras causas. As mortes prematuras estão super-representadas entre os jovens e os anos de vida perdidos para a comunidade são muitos.

A repetição de lesões autoprovocadas não fatais gira em torno de 20% ao ano e está associada a muita angústia e a muitos problemas interpessoais não resolvidos. É provável que qualquer redução na repetição de autoagressão seja refletida por uma queda nos suicídios subsequentes. O plano da Associação Canadense para Prevenção do Suicídio para uma Estratégia Nacional de Prevenção do Suicídio (CASP) identificou aqueles que se apresentaram ao hospital com automutilação não fatal como um grupo-alvo de alto risco para reduzir o suicídio.

As pessoas que atendem os departamentos de emergência após automutilação recebem um padrão variável de atendimento em Ontário. Muitos não são avaliados quanto às necessidades psicológicas, e a pouca terapia psicológica disponível geralmente não é coberta pelo seguro de saúde de Ontário (OHIP). Dados locais de hospitais em Ottawa mostram que apenas 4 em cada 10 homens que apresentam automutilação intencional são vistos por um profissional de saúde mental. A poucos é oferecido um tratamento baseado em evidências destinado a reduzir o risco de suicídio ou automutilação repetida. Atualmente, a avaliação de automutilação em adultos em Ontário é altamente variável e não há um protocolo padrão para terapia. A avaliação do risco de suicídio é atualmente uma Prática Operacional Requerida para o credenciamento do Hospital Canadense; no entanto, os indivíduos identificados como em risco de suicídio raramente recebem os cuidados recomendados.

Serviços especializados oferecem tratamento intensivo e prolongado para a minoria de pessoas que se automutilam diagnosticadas com transtornos de personalidade, como terapia comportamental dialética ou terapia baseada em atenção plena. A evidência da eficácia dessas terapias especializadas vem quase inteiramente de estudos em mulheres.

Os investigadores receberam financiamento para um estudo multicêntrico randomizado da Ontario Strategy for Patient Oriented Research (SPOR) Support for People and Patient Oriented Research and Trials (SUPPORT) Unidade financiada pelos Canadian Institutes for Health Research (CIHR), o Ontario Ministry of Health and Long-Terms Care (MOHLTC) e o Ontario Ministry of Research, Innovation and Science (MRIS), comparando a entrega de terapia de resolução de problemas assistida por smartphone com o tratamento usual em homens que apresentam automutilação. A justificativa para focar nos homens é que a maioria dos suicídios ocorre em homens e estudos anteriores descobriram que fornecer tratamentos genéricos para todos não funciona. A intervenção se baseará no trabalho anterior, tentando ampliar o alcance e a intensidade da terapia. Os investigadores farão isso complementando-o com um sofisticado aplicativo de smartphone que já demonstrou sua eficácia em homens com transtornos de abuso de substâncias. Os investigadores oferecerão uma intervenção projetada especificamente para homens que se automutilam, pois são difíceis de envolver e têm maior probabilidade do que as mulheres de terem problemas de abuso de substâncias.

Dada a complexidade do estudo proposto, os investigadores separaram a proposta de pesquisa abrangente em duas partes, denominadas "Protocolo A" e "Protocolo B". O Protocolo A refere-se a uma análise secundária abrangente que os investigadores realizarão usando dados do Institute for Clinical Evaluative Sciences (ICES), e o Protocolo B refere-se aos componentes ativos da intervenção, aqueles realizados com seres humanos recebendo seis sessões de mistura , terapia de resolução de problemas em oposição aos cuidados de rotina. A descrição a seguir descreve o protocolo de pesquisa desenvolvido sob o título "Protocolo A".

Os dados coletados do ICES serão usados ​​para avaliar o impacto de nossa intervenção em suicídios e reapresentações hospitalares por autoagressão, além de fornecer uma estimativa do impacto econômico da intervenção no sistema de saúde de Ontário. Esses dados são coletados e armazenados rotineiramente pelo ICES, e o acesso a todos os dados dos resultados foi acordado antes do lançamento do estudo. Dado que este componente do estudo se concentra na avaliação da intervenção com base em dados populacionais coletados rotineiramente, não haverá recrutamento individual de participantes; em vez disso, a unidade de análise será o paciente individual, com a elegibilidade determinada pela apresentação do paciente em uma intervenção ou no Departamento de Emergência do local de controle por automutilação. Para minimizar o risco de desequilíbrios entre os braços do estudo, a alocação de um local para um braço de intervenção ou controle foi concluída usando alocação restrita de covariáveis, com base na área geográfica e de abrangência, disponibilidade de serviços psiquiátricos no local avaliando os visitantes do Departamento de Emergência, taxas de representação para autoagressão e tamanho da instalação, definido pelo número médio de apresentações por autoagressão durante um período de três anos. Medidas dicotômicas de resultados primários e secundários serão comparadas de acordo com o braço do estudo, usando frequências e porcentagens.

A principal medida de resultado do estudo para o Protocolo A consiste em uma medida composta, combinando a incidência de suicídio e/ou representações a qualquer Departamento de Emergência em Ontário por automutilação no ano seguinte ao episódio índice de automutilação. Os objetivos secundários incluem: representação em qualquer Departamento de Emergência em Ontário por qualquer motivo, internação em qualquer hospital em Ontário por qualquer motivo, consultas em hospitais em Ontário por qualquer motivo, consultas de cuidados primários em Ontário por qualquer motivo, mortalidade por outros motivos que não suicídio, total custos de saúde, custos de saúde do médico, custos de cuidados de saúde do Departamento de Emergência, custos de cuidados de saúde de hospitalização e outros custos de cuidados de saúde. Todas as análises econômicas serão realizadas de forma semelhante com a província de Ontário considerada como a população de interesse. A medida de resultado composta primária será comparada entre os locais de intervenção e controle usando regressão de efeito misto linear generalizado, contabilizando as medidas pré e pós-intervenção usando análise transversal repetida. As diferenças entre os braços serão expressas como diferenças absolutas e relativas em proporções juntamente com intervalos de confiança de 95%. Os modelos levarão em consideração o agrupamento no nível do Departamento de Emergência e ao longo do tempo usando efeitos aleatórios. Análises adicionais ajustarão a variável de prognóstico individual, incluindo idade, etnia, comorbidades pré-especificadas e repetição em comparação com apresentações iniciais de automutilação.

Os investigadores conduzirão uma análise de custo-utilidade da perspectiva de um sistema de saúde usando um modelo analítico de decisão. Os custos associados à intervenção serão resumidos ao longo de um período de um ano usando uma técnica de microcusto. Isso envolverá a identificação, custeio e valoração de todos os recursos utilizados. Um custo incremental por um ano de vida ajustado pela qualidade adicional (QALY) ganho será estimado usando análises de sensibilidade probabilísticas e unidirecionais. Esta análise de custo-utilidade seguirá as melhores práticas para conduzir e relatar avaliações econômicas de saúde.