BEACON-undersøgelsen: Smartphone-assisteret problemløsningsterapi hos mænd, der præsenterer sig for ED med selvskade (protokol A)

Selvskade er defineret som forsætlig selvforgiftning eller selvskade, uanset om der er bevis for, at handlingen havde til hensigt at resultere i døden. Tidligere var udtrykket, der blev brugt, 'forsøg på selvmord.' Men folks motiver for at skade sig selv er meget varierende, en person kan have mere end ét motiv, og motivationen er svær at vurdere. I overensstemmelse med sædvanlig offentlig politik inden for sundheds- og socialpleje bruger efterforskerne udtrykket 'selvskade' til at beskrive en adfærd - og undgår ordet 'bevidst', fordi mange tjenestebrugere eller forbrugere ikke kan lide dets konnotationer.

I Ontario er antallet af personer, der møder på hospitalets skadestue med selvskade, svært at præcist vurdere, men det bedste skøn er omkring 30.000 hvert år. Den mest almindelige form for selvskade, der ses på akutmodtagelser (omkring 80 % af episoderne) er bevidst indtagelse af et overskud af et lægemiddel eller giftigt produkt, uanset om der er bevis for, at handlingen var beregnet til at resultere i døden. Skader, oftest selvskærende, udgør 15-20% af episoderne.

To tredjedele af de personer, der kommer på skadestuer på grund af selvskade, er under 35 år. De er høje brugere af sundheds- og socialtjenester. Selvskade har en stærk sammenhæng med selvmord: 7 patienter pr. 1.000 (ca. 1 %) dør af selvmord i året efter at have været på skadestue med en ikke-dødelig episode (60 gange den generelle befolkningsrisiko), stigende til så mange som 30 patienter pr. 1000 over de næste 15 år. I en nylig longitudinel undersøgelse udført ved University of Toronto, "var dødeligheden af ​​alle årsager efter en første episode af selvforgiftning 1107 pr. 100.000 personår … [med] næsten halvdelen af ​​alle dødsfald var selvmord, ulykker eller ubestemte hensigter." Omkring en fjerdedel af selvmordene er forudgået af et hospitalsbesøg på grund af ikke-dødelig selvskade i det foregående år. Det er den største identificerbare risikofaktor for selvmord. Dødeligheden af ​​ikke-suicidale årsager er også høj, med betydeligt flere end det forventede antal dødsfald som følge af naturlige årsager og ulykker. Mens fire ud af ti personer, der viser sig selvskade, er mænd, udgør de næsten to tredjedele af selvmordene efter en episode og er langt mere tilbøjelige end kvinder til at dø af for tidlig død af andre årsager. De for tidlige dødsfald er stærkt overrepræsenteret blandt unge, og de mistede leveår for samfundet er mange.

Gentagelse af ikke-dødelig selvskade udgør omkring 20 % årligt og er forbundet med megen nød og mange uløste interpersonelle problemer. Det er sandsynligt, at enhver reduktion i gentagelse af selvskade vil blive afspejlet af et fald i efterfølgende selvmord. The Canadian Association for Suicide Prevention blueprint for a National Suicide Prevention Strategy (CASP) har identificeret dem, der har været på hospitalet med ikke-dødelig selvskade, som en højrisikomålgruppe for at reducere selvmord.

Folk, der går på akutmodtagelser efter selvskade, modtager en variabel plejestandard i Ontario. Mange bliver ikke vurderet for psykologiske behov, og den lille psykologiske terapi, der er til rådighed, er normalt ikke dækket af Ontario Health Insurance (OHIP). Lokale data fra hospitaler i Ottawa viser, at kun 4 ud af 10 mænd, der præsenterer sig med forsætlig selvskade, bliver set af en mental sundhedsprofessionel. De færreste tilbydes en evidensbaseret behandling, der har til formål at nedsætte deres risiko for selvmord eller gentagen selvskade. På nuværende tidspunkt er vurderingen for selvskade hos voksne i Ontario meget varierende, og der er ingen standardprotokol for terapi. Vurdering af selvmordsrisiko er i øjeblikket en påkrævet operationspraksis for akkreditering af canadisk hospital; individer identificeret som selvmordstruede modtager dog sjældent anbefalet pleje.

Specialisttjenester tilbyder intensiv og langvarig behandling for mindretallet af mennesker, der skader sig selv diagnosticeret med personlighedsforstyrrelser, såsom dialektisk adfærdsterapi eller mindfulness-baseret terapi. Beviset for effektiviteten af ​​disse specialistterapier kommer næsten udelukkende fra undersøgelser af kvinder.

Efterforskerne har modtaget midler til et randomiseret multicenter-klyngeforsøg fra Ontario Strategy for Patient Oriented Research (SPOR) Support for People and Patient Oriented Research and Trials (SUPPORT) enhed finansieret af Canadian Institutes for Health Research (CIHR), Ontario Ministry of Health and Long-Terms Care (MOHLTC) og Ontario Ministry of Research, Innovation and Science (MRIS), der sammenligner leveringen af ​​smartphone-assisteret problemløsningsterapi med behandling som sædvanligt hos mænd, der har selvskade. Begrundelsen for at fokusere på mænd er, at de fleste selvmord er hos mænd, og tidligere forsøg har vist, at det ikke virker at give generiske behandlinger til alle. Interventionen vil bygge på tidligere arbejde ved at forsøge at udvide rækkevidden og intensiteten af ​​terapien. Efterforskerne vil gøre dette ved at supplere det med en sofistikeret smartphone-applikation, der allerede har vist sin effektivitet hos mænd med stofmisbrug. Efterforskerne vil tilbyde en intervention, der er specielt designet til mænd, der skader sig selv, da de er svære at engagere sig og er mere tilbøjelige end kvinder til at have misbrugsproblemer.

I betragtning af kompleksiteten af ​​den foreslåede undersøgelse har efterforskerne adskilt det overordnede forskningsforslag i to dele, betegnet "Protokol A" og "Protokol B." Protokol A henviser til en omfattende sekundær analyse, som efterforskerne skal udføre ved hjælp af data fra Institute for Clinical Evaluative Sciences (ICES), og protokol B henviser til de aktive komponenter i interventionen, dem, der udføres med menneskelige forsøgspersoner, der modtager seks sessioner med blandet , problemløsningsterapi i modsætning til rutinepleje. Den følgende beskrivelse skitserer forskningsprotokollen udviklet under overskriften "Protokol A."

Data indsamlet fra ICES vil blive brugt til at vurdere virkningen af ​​vores intervention på selvmord og repræsentationer til hospitalet for selvskade, samt give et estimat af interventionens økonomiske indvirkning på Ontario sundhedssystem. Disse data indsamles og opbevares rutinemæssigt af ICES, og der er aftalt adgang til alle udfaldsdata forud for undersøgelsens lancering. Da denne komponent af undersøgelsen fokuserer på evalueringen af ​​interventionen baseret på rutinemæssigt indsamlede data på befolkningsniveau, vil der ikke være nogen rekruttering af individuelle deltagere; i stedet vil analyseenheden være den enkelte patient, med berettigelse bestemt af patientens præsentation på enten et interventions- eller kontrolsteds Akutafdeling for selvskade. For at minimere risikoen for ubalancer mellem undersøgelsesarme blev allokering af et sted til en interventions- eller kontrolarm gennemført ved hjælp af kovariat begrænset tildeling, baseret på geografisk og opland, tilgængeligheden af ​​psykiatriske tjenester på stedet, der vurderer besøgende på akutafdelingen, repræsentationsrater for selvskade og facilitets størrelse, defineret ved det gennemsnitlige antal præsentationer for selvskade over en treårig periode. Dikotome primære og sekundære udfaldsmål vil blive sammenlignet i henhold til undersøgelsesarm ved hjælp af frekvenser og procenter.

Hovedundersøgelsens resultatmål for protokol A består af et sammensat mål, der kombinerer forekomsten af ​​selvmord og/eller repræsentationer til enhver nødafdeling i Ontario for selvskade i året efter indeksepisoden for selvskade. Sekundære mål inkluderer: repræsentation til enhver akutafdeling i Ontario af en eller anden grund, indlæggelse på ethvert hospital i Ontario af en eller anden grund, hospitalsaftaler i Ontario af en eller anden grund, aftaler til primærpleje i Ontario af en eller anden grund, dødelighed af andre årsager end selvmord, total sundhedsudgifter, lægeudgifter, sundhedsudgifter til akutafdelingen, udgifter til hospitalsindlæggelse og andre sundhedsudgifter. Alle økonomiske analyser vil på samme måde blive udført med provinsen Ontario, der betragtes som den interessebefolkning. Det primære sammensatte resultatmål vil blive sammenlignet mellem interventions- og kontrolstederne ved brug af generaliseret lineær mixed effect regression, idet der tages højde for præ- og post-interventionsmålene ved brug af gentagen tværsnitsanalyse. Forskelle mellem armene vil blive udtrykt som absolutte og relative forskelle i proportioner sammen med 95 % konfidensintervaller. Modeller vil tage højde for klyngedannelse på akutafdelingens niveau og over tid ved hjælp af tilfældige effekter. Yderligere analyser vil justere for individuelle prognostiske variable, herunder alder, etnicitet, forudspecificerede komorbiditeter og gentage sammenlignet med førstegangspræsentationer for selvskade.

Efterforskerne vil udføre en cost-utility-analyse fra et sundhedssystems perspektiv ved hjælp af en beslutningsanalytisk model. Omkostninger forbundet med interventionen vil blive opsummeret over en etårig periode ved hjælp af en mikro-omkostningsteknik. Dette vil indebære identificering, omkostningsberegning og værdiansættelse af alle anvendte ressourcer. En inkrementel omkostning pr. yderligere opnået kvalitetsjusteret leveår (QALY) vil blive estimeret ved hjælp af envejs- og probabilistiske følsomhedsanalyser. Denne cost-utility-analyse vil overholde den bedste praksis for udførelse og rapportering af sundhedsøkonomiske evalueringer.