The BEACON Study: Smartphone-Assisted Problem-Solving Therapy u mužů přicházejících do ED se sebepoškozováním (protokol A)

Sebepoškozování je definováno jako úmyslná sebeotrava nebo sebepoškozování bez ohledu na to, zda existují důkazy, že tento čin měl za následek smrt. V minulosti se používal termín „pokus o sebevraždu“. Motivy lidí k ubližování si jsou však velmi proměnlivé, člověk může mít více než jeden motiv a motivaci je těžké posoudit. V souladu s obvyklou veřejnou politikou ve zdravotnictví a sociální péči vyšetřovatelé používají termín „sebepoškozování“ popisující chování – vyhýbají se slovu „úmyslné“, protože mnoho uživatelů služeb nebo spotřebitelů nemá rádo jeho konotace.

V Ontariu je obtížné přesně odhadnout počet lidí, kteří přicházejí na pohotovostní oddělení nemocnic se sebepoškozováním, ale nejlepší odhad je asi 30 000 každý rok. Nejběžnější formou sebepoškozování pozorovanou na pohotovostních odděleních (kolem 80 % epizod) je úmyslná konzumace nadměrného množství léčivého nebo toxického produktu, ať už existuje důkaz, že tento čin měl za následek smrt, či nikoli. Zranění, nejčastěji samořezná, tvoří 15–20 % epizod.

Dvě třetiny lidí navštěvujících pohotovostní oddělení kvůli sebepoškozování jsou mladší 35 let. Jsou vysokými uživateli služeb zdravotní a sociální péče. Sebepoškozování má silnou souvislost se sebevraždou: 7 pacientů z 1000 (asi 1 %) zemře sebevraždou v roce poté, co navštěvovali pohotovostní oddělení s nefatální epizodou (60násobek rizika běžné populace), až na 30 pacientů na 1000 během příštích 15 let. V nedávné longitudinální studii provedené na University of Toronto "úmrtnost ze všech příčin po první epizodě sebeotravy byla 1107 na 100 000 osoboroků... [přičemž téměř polovina všech úmrtí jsou sebevraždy, nehody nebo neurčený úmysl." Asi čtvrtině sebevražd předchází návštěva nemocnice z důvodu nefatálního sebepoškozování v předchozím roce. Je to hlavní identifikovatelný rizikový faktor sebevraždy. Vysoká je také úmrtnost z nesuicidálních příčin s výrazně vyšším počtem úmrtí z přirozených příčin a nehod, než se očekávalo. Zatímco čtyři z deseti lidí, kteří trpí sebepoškozováním, jsou muži, tvoří téměř dvě třetiny sebevražd po epizodě a mnohem častěji než ženy zemřou na předčasnou smrt z jiných příčin. Předčasná úmrtí jsou mezi mladými lidmi velmi nadměrně zastoupena a ztráta let života v komunitě je mnoho.

Opakování nefatálního sebepoškozování se pohybuje kolem 20 % ročně a je spojeno s velkým utrpením a mnoha nevyřešenými mezilidskými problémy. Je pravděpodobné, že jakékoli snížení opakování sebepoškozování se odrazí v poklesu následných sebevražd. Návrh kanadské asociace pro prevenci sebevražd pro Národní strategii prevence sebevražd (CASP) označil ty, kteří se do nemocnice dostali s nefatálním sebepoškozováním, za vysoce rizikovou cílovou skupinu pro snížení sebevražd.

Lidé navštěvující pohotovostní oddělení po sebepoškození dostávají v Ontariu variabilní standard péče. Mnohé z nich nejsou posuzovány z hlediska psychologických potřeb a málo dostupné psychologické terapie není obvykle hrazeno zdravotním pojištěním Ontaria (OHIP). Místní údaje z nemocnic v Ottawě ukazují, že pouze 4 z 10 mužů, u kterých došlo k úmyslnému sebepoškozování, jsou viděni odborníkem na duševní zdraví. Málokomu je nabídnuta léčba založená na důkazech zaměřená na snížení rizika sebevraždy nebo opakovaného sebepoškozování. V současnosti je hodnocení sebepoškozování u dospělých v Ontariu velmi variabilní a neexistuje žádný standardní protokol pro terapii. Posouzení rizika sebevraždy je v současné době povinná operační praxe pro akreditaci kanadské nemocnice; jedinci identifikovaní jako ohrožení sebevraždou však zřídka dostávají doporučenou péči.

Specializované služby nabízejí intenzivní a zdlouhavou léčbu pro menšinu lidí, kteří se sebepoškozují s diagnostikovanými poruchami osobnosti, jako je dialektická behaviorální terapie nebo terapie založená na všímavosti. Důkazy o účinnosti těchto specializovaných terapií pocházejí téměř výhradně ze studií u žen.

Vyšetřovatelé obdrželi finanční prostředky na multicentrickou klastrovou randomizovanou studii od Ontarijské strategie pro pacienty orientovaný výzkum (SPOR) Support for People and Patient Oriented Research and Trials (SUPPORT) financovaný kanadskými instituty pro výzkum zdraví (CIHR), ministerstvem Ontaria. Health and Long-Terms Care (MOHLTC) a Ontario Ministry of Research, Innovation and Science (MRIS), porovnávající poskytování terapie asistovaného řešení problémů pomocí chytrého telefonu s běžnou léčbou u mužů, u kterých se projevuje sebepoškozování. Důvodem pro zaměření na muže je, že k většině sebevražd dochází u mužů a předchozí studie zjistily, že poskytování generické léčby všem nefunguje. Intervence naváže na předchozí práci snahou o rozšíření rozsahu a intenzity terapie. Vyšetřovatelé to doplní o sofistikovanou aplikaci pro chytré telefony, která již prokázala svou účinnost u mužů s poruchami užívání návykových látek. Vyšetřovatelé nabídnou intervenci speciálně navrženou pro muže, kteří se sebepoškozují, protože je těžké se zapojit a častěji než ženy mají problémy se zneužíváním návykových látek.

Vzhledem ke složitosti navrhované studie výzkumníci rozdělili zastřešující výzkumný návrh do dvou částí, označených jako „Protokol A“ a „Protokol B“. Protokol A se týká komplexní sekundární analýzy, kterou výzkumníci provedou s použitím údajů z Institutu pro klinické hodnotící vědy (ICES), a Protokol B se týká aktivních složek intervence, tedy těch, které byly provedeny s lidskými subjekty, které absolvovaly šest sezení smíšených , terapie řešení problémů na rozdíl od běžné péče. Následující popis popisuje výzkumný protokol vyvinutý pod hlavičkou "Protokol A."

Data shromážděná z ICES budou použita k posouzení dopadu našeho zásahu na sebevraždy a opětovné prezentace v nemocnici kvůli sebepoškozování a také k poskytnutí odhadu ekonomického dopadu zásahu na systém zdravotní péče v Ontariu. Tyto údaje běžně shromažďuje a uchovává ICES a přístup ke všem výsledným údajům byl dohodnut před zahájením studie. Vzhledem k tomu, že tato složka studie se zaměřuje na hodnocení intervence na základě rutinně shromažďovaných údajů na úrovni populace, nebude probíhat nábor jednotlivých účastníků; místo toho bude jednotkou analýzy individuální pacient, přičemž způsobilost se určí podle toho, jak se pacient dostaví na pohotovostním oddělení v místě intervence nebo kontroly pro sebepoškozování. Aby se minimalizovalo riziko nerovnováhy mezi rameny studie, bylo přidělení místa do intervenčního nebo kontrolního ramene dokončeno pomocí kovariátního omezeného přidělování na základě geografické a spádové oblasti, dostupnosti psychiatrických služeb na místě hodnotících návštěvníky pohotovostního oddělení, míry zastoupení pro sebepoškozování a velikost zařízení, definovaná průměrným počtem prezentací sebepoškozování za období tří let. Dichotomické primární a sekundární ukazatele výsledků budou porovnány podle větve studie pomocí četností a procent.

Hlavní měřítko výsledku studie pro Protokol A sestává ze složeného měření, kombinujícího výskyt sebevražd a/nebo hlášení sebepoškozování na kterémkoli oddělení pohotovosti v Ontariu v roce následujícím po indexové epizodě sebepoškozování. Sekundární cíle zahrnují: zastupování na jakémkoli pohotovostním oddělení v Ontariu z jakéhokoli důvodu, přijetí do jakékoli nemocnice v Ontariu z jakéhokoli důvodu, schůzky v nemocnici v Ontariu z jakéhokoli důvodu, schůzky v primární péči v Ontariu z jakéhokoli důvodu, úmrtnost z jiných důvodů než sebevražda, celková náklady na zdravotní péči, náklady na zdravotní péči o lékaře, náklady na zdravotní péči pohotovostního oddělení, náklady na zdravotní péči v nemocnici a další náklady na zdravotní péči. Všechny ekonomické analýzy budou obdobně provedeny s provincií Ontario, která bude považována za zájmovou populaci. Primární složená výsledná míra bude porovnána mezi intervenčními a kontrolními místy pomocí zobecněné lineární regrese se smíšeným efektem, která zohlední předintervenční a pointervenční měření pomocí opakované průřezové analýzy. Rozdíly mezi rameny budou vyjádřeny jako absolutní a relativní rozdíly v proporcích spolu s 95% intervaly spolehlivosti. Modely budou zohledňovat shlukování na úrovni pohotovostního oddělení a v průběhu času pomocí náhodných efektů. Další analýzy se upraví pro jednotlivé prognostické proměnné včetně věku, etnického původu, předem specifikovaných komorbidit a opakují se ve srovnání s prvními prezentacemi sebepoškozování.

Vyšetřovatelé provedou analýzu nákladů a užitku z pohledu zdravotnického systému pomocí rozhodovacího analytického modelu. Náklady spojené s intervencí budou sumarizovány za jednoleté období pomocí techniky mikronákladů. To bude zahrnovat identifikaci, kalkulaci a ocenění všech použitých zdrojů. Přírůstkové náklady na jeden další získaný rok životnosti s upravenou kvalitou (QALY) budou odhadnuty pomocí jednosměrné a pravděpodobnostní analýzy citlivosti. Tato analýza nákladů a užitných vlastností se bude řídit osvědčenými postupy pro provádění a vykazování zdravotně ekonomických hodnocení.