Исследование BEACON: терапия для решения проблем с помощью смартфона у мужчин, обращающихся в отделение неотложной помощи с членовредительством (Протокол A)

Членовредительство определяется как преднамеренное самоотравление или самоповреждение, независимо от того, есть ли доказательства того, что действие было направлено на смерть. В прошлом использовался термин «попытка самоубийства». Однако мотивы причинения себе вреда у людей сильно различаются, у человека может быть более одного мотива, и мотивацию трудно оценить. В соответствии с обычной государственной политикой в ​​области здравоохранения и социального обеспечения исследователи используют термин «самовредительство» для описания поведения, избегая слова «преднамеренный», поскольку многим пользователям услуг или потребителям не нравятся его коннотации.

В Онтарио трудно точно оценить количество людей, которые обращаются в отделения неотложной помощи с членовредительством, но по наилучшей оценке это около 30 000 человек в год. Наиболее распространенной формой членовредительства, наблюдаемой в отделениях неотложной помощи (около 80% эпизодов), является преднамеренное потребление избыточного количества лекарственного или токсического продукта, независимо от того, есть ли доказательства того, что действие было направлено на смерть. Травмы, чаще всего самонарезающиеся, составляют 15-20% эпизодов.

Две трети людей, обращающихся в отделения неотложной помощи из-за членовредительства, моложе 35 лет. Они являются активными пользователями медицинских и социальных услуг. Членовредительство тесно связано с суицидом: 7 пациентов на 1000 (около 1%) умирают в результате самоубийства в течение года после обращения в отделение неотложной помощи с несмертельным эпизодом (в 60 раз выше общего популяционного риска), что возрастает до 30. пациентов на 1000 в течение следующих 15 лет. В недавнем продольном исследовании, проведенном в Университете Торонто, «смертность от всех причин после первого эпизода самоотравления составила 1107 на 100 000 человеко-лет… [при этом] почти половина всех смертей приходится на самоубийства, несчастные случаи или неопределенные намерения». Около четверти самоубийств предшествует обращение в больницу из-за несмертельного членовредительства в предыдущем году. Это основной идентифицируемый фактор риска суицида. Смертность от причин, не связанных с самоубийством, также высока: число смертей от естественных причин и от несчастных случаев значительно превышает ожидаемое. В то время как четверо из десяти человек, которые обращаются с членовредительством, являются мужчинами, они составляют почти две трети самоубийств после эпизода и гораздо чаще, чем женщины, умирают преждевременной смертью по другим причинам. Преждевременная смертность значительно преобладает среди молодых людей, и многие годы жизни потеряны для общества.

Повторение несмертельного членовредительства составляет около 20% в год и связано с сильным дистрессом и множеством нерешенных межличностных проблем. Вполне вероятно, что любое снижение повторения членовредительства будет отражаться в снижении числа последующих самоубийств. План Национальной стратегии предотвращения самоубийств (CASP) Канадской ассоциации по предотвращению самоубийств определил тех, кто обратился в больницу с несмертельным самоповреждением, как целевую группу высокого риска для снижения самоубийств.

Люди, обращающиеся в отделения неотложной помощи после членовредительства, получают различные стандарты помощи в Онтарио. Психологические потребности многих из них не оцениваются, а небольшая доступная психологическая терапия обычно не покрывается системой медицинского страхования Онтарио (OHIP). Местные данные из больниц в Оттаве показывают, что только 4 из 10 мужчин, обращающихся с намеренным причинением себе вреда, осматриваются специалистом в области психического здоровья. Немногим предлагается научно обоснованное лечение, направленное на снижение риска самоубийства или повторного членовредительства. В настоящее время оценка членовредительства у взрослых в Онтарио сильно различается, и не существует стандартного протокола терапии. Оценка риска самоубийства в настоящее время является обязательной операционной практикой для аккредитации канадских больниц; однако лица, идентифицированные как подверженные риску самоубийства, редко получают рекомендуемую помощь.

Специализированные службы предлагают интенсивное и длительное лечение меньшинству людей, у которых диагностированы расстройства личности, причиняющие себе вред, такие как диалектическая поведенческая терапия или терапия, основанная на осознанности. Доказательства эффективности этих специализированных методов лечения почти полностью получены из исследований на женщинах.

Исследователи получили финансирование для многоцентрового кластерного рандомизированного исследования от Отдела поддержки исследований и испытаний, ориентированных на пациентов (SUPPORT), Стратегии исследований, ориентированных на пациентов (SPOR) Онтарио, финансируемого Канадскими институтами исследований в области здравоохранения (CIHR), Министерством здравоохранения Онтарио. Health and Long-Term Care (MOHLTC) и Министерство исследований, инноваций и науки Онтарио (MRIS) сравнивают предоставление терапии для решения проблем с помощью смартфона с обычным лечением у мужчин, которые обращаются с членовредительством. Обоснование сосредоточения внимания на мужчинах заключается в том, что большинство самоубийств совершается среди мужчин, а предыдущие испытания показали, что предоставление непатентованных методов лечения всем не работает. Вмешательство будет основываться на предыдущей работе, пытаясь расширить диапазон и интенсивность терапии. Исследователи сделают это, дополнив его сложным приложением для смартфонов, которое уже продемонстрировало свою эффективность у мужчин с расстройствами, связанными со злоупотреблением психоактивными веществами. Исследователи будут предлагать вмешательство, специально разработанное для мужчин, которые наносят себе вред, поскольку их трудно вовлечь и они чаще, чем женщины, имеют проблемы со злоупотреблением психоактивными веществами.

Учитывая сложность предлагаемого исследования, исследователи разделили всеобъемлющее исследовательское предложение на две части, обозначенные как «Протокол А» и «Протокол Б». Протокол A относится к всестороннему вторичному анализу, который исследователи будут проводить с использованием данных Института клинических оценочных наук (ICES), а протокол B относится к активным компонентам вмешательства, которые проводились с людьми, получившими шесть сеансов смешанного , терапия для решения проблем в отличие от рутинного ухода. Следующее описание описывает протокол исследования, разработанный под заголовком «Протокол А».

Данные, полученные от ICES, будут использоваться для оценки влияния нашего вмешательства на количество случаев самоубийств и повторных обращений в больницу в связи с членовредительством, а также для оценки экономического воздействия вмешательства на систему здравоохранения Онтарио. Эти данные регулярно собираются и хранятся ICES, и доступ ко всем данным о результатах был согласован до начала исследования. Учитывая, что этот компонент исследования направлен на оценку вмешательства на основе регулярно собираемых данных на уровне населения, набор отдельных участников не проводится; вместо этого единицей анализа будет отдельный пациент, право на участие в котором будет определяться поступлением пациента в отделение неотложной помощи в рамках вмешательства или в отделение неотложной помощи контрольного участка по поводу членовредительства. Чтобы свести к минимуму риск дисбаланса между исследовательскими группами, распределение места для вмешательства или контрольной группы было выполнено с использованием ковариантного ограниченного распределения на основе географического положения и зоны охвата, наличия выездных психиатрических служб, оценивающих посетителей отделения неотложной помощи, показателей представленности для членовредительство и размер учреждения, определяемый средним количеством заявлений о членовредительстве за трехлетний период. Дихотомические первичные и вторичные показатели результатов будут сравниваться в соответствии с исследовательской группой с использованием частот и процентов.

Основной показатель исхода исследования для Протокола А состоит из составного показателя, объединяющего частоту самоубийств и/или обращений в любое отделение неотложной помощи в Онтарио по поводу членовредительства в течение года, следующего за индексным эпизодом членовредительства. Второстепенные задачи включают в себя: представительство в любом отделении неотложной помощи в Онтарио по любой причине, госпитализацию в любую больницу в Онтарио по любой причине, приемы в больницу в Онтарио по любой причине, приемы первичной медико-санитарной помощи в Онтарио по любой причине, смертность по причинам, отличным от самоубийства, общее количество расходы на здравоохранение, расходы на лечение врачей, расходы на здравоохранение отделения неотложной помощи, расходы на госпитализацию и другие расходы на здравоохранение. Все экономические анализы будут проводиться аналогичным образом с провинцией Онтарио, рассматриваемой в качестве интересующего населе- ния. Первичный составной показатель исхода будет сравниваться между интервенционными и контрольными участками с использованием обобщенной линейной регрессии смешанного эффекта с учетом показателей до и после вмешательства с использованием повторного поперечного анализа. Различия между руками будут выражены как абсолютные и относительные различия в пропорциях вместе с 95% доверительными интервалами. Модели будут учитывать кластеризацию на уровне отделения неотложной помощи и во времени с использованием случайных эффектов. Дополнительные анализы будут скорректированы с учетом индивидуальных прогностических переменных, включая возраст, этническую принадлежность, заранее определенные сопутствующие заболевания и повторение по сравнению с первым обращением за причинением себе вреда.

Исследователи проведут анализ полезности затрат с точки зрения системы здравоохранения, используя аналитическую модель принятия решений. Затраты, связанные с вмешательством, будут суммированы за период в один год с использованием метода микрооценки. Это будет включать определение, расчет и оценку всех используемых ресурсов. Дополнительные затраты на один дополнительный год жизни с поправкой на качество (QALY) будут оцениваться с использованием однофакторного и вероятностного анализа чувствительности. Этот анализ полезности затрат будет соответствовать передовой практике проведения и отчетности по экономическим оценкам здравоохранения.