Svært tidlig versus forsinket angiografi +/- intervensjon på utfall hos pasienter med NSTEMI (RapidNSTEMI)

Bakgrunn: Forekomster av kliniske hendelser hos pasienter med hjerteinfarkt med akutt koronarsyndrom (N-STEMI ACS) uten ST-elevasjon er fortsatt høye, med ett års MACE-rater så høye som 20 %. Mens det kan være forskjeller i tidlig dødelighet mellom N-STEMI og STEMI, blir utfall utover ett år svært like. N-STEMI ACS-pasienter forblir derfor med rette fokus for en rekke forskningsdirektiver. Målet med RAPID-NSTEMI-studien er å avgjøre om kliniske resultater kan forbedres ved svært tidlig intervensjon i en forhåndsbestemt N-STEMI ACS-populasjon med høyere risiko. Publiserte data har vist at perkutan koronar intervensjon (PCI) hos pasienter med N-STEMI ACS reduserer påfølgende kliniske hendelser. Dette hadde ført til retningslinjer som støttet bruken i klinisk praksis. Det er imidlertid mye mindre sikkerhet når det gjelder tidspunktet for PCI, og spesielt om dette bør være en strategi som brukes tidlig for å optimalisere resultatene. Selv om evidensbaserte retningslinjer (NICE og europeiske) gir generelle tidsparametere for PCI, har umiddelbar angiografi med sikte på intervensjon hos pasienter med høyere risiko aldri blitt robust testet i noen tilstrekkelig drevet, prospektiv randomisert studie med kliniske endepunkter. RAPID-NSTEMI-studien tar sikte på å teste fordelene, eller ikke, av en strategi med umiddelbar angiografi med påfølgende revaskularisering hos pasienter med høyere risiko for N-STEMI ACS.

Hypotese: Svært tidlig angiografi +/- PCI forbedrer kliniske resultater hos NSTEMI-pasienter med høyere risiko sammenlignet med standard invasiv behandling.

Metoder: For å identifisere pasienter med høyere risiko så snart som mulig etter presentasjon, vil et troponin med høy sensitivitet (Hs-Troponin-T eller Hs-Troponin-I) tas, noe som muliggjør beregning av en GRACE 2.0-score (GS 2.0) tidlig etter adgang. GS 2.0 vil bli bestemt i tilstrekkelig tid til å kunne teste en strategiarm for tidlig intervensjon. Pasienter med GS 2.0 på ≥118 alene, eller ≥90 med ekstra høyrisikofunksjoner, vil bli randomisert på en 1:1-måte til en av to grupper:

Gruppe A: umiddelbar angiografi med etterfølgende revaskularisering hvis nødvendig. Gruppe B: standardbehandling - farmakologisk behandling frem til angiografi med etterfølgende revaskularisering hvis nødvendig (helst innen 72 timer i henhold til gjeldende retningslinjer).

Hovedresultatet for hovedstudien vil være 12 måneders dødelighet av alle årsaker, ny hjerteinfarkt og sykehusinnleggelse med hjertesvikt.

Effektberegninger indikerer at 2314 pasienter er pålagt å vise MACE-overlegenhet for tidlig intervensjon hos slike N-STEMI ACS-pasienter med høyere risiko.

Analyser vil primært være i henhold til "intensjon om å behandle", med en sekundær analyse i henhold til mottatt prøvebehandling (sammenligning av de som faktisk fikk oppfølgende revaskularisering ved de to forskjellige prøvetidspunktene). Det vil være en kostnadseffektivitetsanalyse.

Mekanistiske delstudier i de to gruppene vil bli gjennomført.

1. Cardiac magnetic resonance imaging substudie for å vurdere forskjeller i infarktstørrelse, ødem, mikrovaskulær obstruksjon og venstre ventrikkel ejeksjonsfraksjon mellom de to armene.
2. Ny biomarkør-delstudie som vil bli finansiert separat etter passende finansieringssøknader

Forventet verdi av resultater: Etterforskerne har designet en overlegenhetsstudie for å forutse at resultatene vil bli forbedret hos pasienter med høyere risiko som revaskulariseres veldig tidlig etter presentasjon med N-STEMI. Uavhengig av utfall, bør denne studien avgjøre om det er behov for en endring i nåværende pasientbehandling av en vanlig tilstand, og spesielt om alle N-STEMI-pasienter bør legges inn på et PCI-kompatible sykehus for å tillate svært tidlig intervensjon . Resultatene vil informere nasjonale og internasjonale retningslinjer. Den planlagte kostnadseffektivitetsanalysen vil bli spesielt viktig dersom kliniske utfall ikke er forskjellig mellom gruppene siden liggetiden bør være forskjellig.