Mycket tidig kontra fördröjd angiografi +/- intervention på resultat hos patienter med NSTEMI (RapidNSTEMI)

Bakgrund: Antalet kliniska händelser hos patienter med hjärtinfarkt med akut koronarsyndrom (N-STEMI ACS) utan ST-höjning är fortfarande höga, med ett års MACE-frekvenser så höga som 20 %. Även om det kan finnas skillnader i tidig dödlighet mellan N-STEMI och STEMI, blir utfall efter ett år mycket lika. N-STEMI ACS-patienter förblir därför med rätta i fokus för ett antal forskningsdirektiv. Målet med RAPID-NSTEMI-studien är att avgöra om kliniska resultat kan förbättras genom mycket tidig intervention i en förutbestämd N-STEMI ACS-population med högre risk. Publicerade data har visat att perkutan kranskärlsintervention (PCI) på sluten patient hos N-STEMI ACS-patienter minskar efterföljande kliniska händelser. Detta hade lett till riktlinjer som stödde dess användning i klinisk praxis. Det finns dock mycket mindre säkerhet angående tidpunkten för PCI och i synnerhet om detta bör vara en strategi som används tidigt för att optimera resultaten. Medan evidensbaserade riktlinjer (NICE och Europeiska) tillhandahåller allmänna tidsparametrar för PCI, har således omedelbar angiografi i syfte att ingripa hos patienter med högre risk aldrig testats robust i någon adekvat, prospektiv randomiserad studie med kliniska slutpunkter. RAPID-NSTEMI-studien syftar till att testa fördelarna, eller inte, av en strategi med omedelbar angiografi med efterföljande revaskularisering hos patienter med högre risk för N-STEMI ACS.

Hypotes: Mycket tidig angiografi +/- PCI förbättrar kliniska resultat hos NSTEMI-patienter med högre risk jämfört med standardinvasiv behandling.

Metoder: För att identifiera patienter med högre risk så snart som möjligt efter presentationen kommer ett högkänsligt troponin (Hs-Troponin-T eller Hs-Troponin-I) att tas, vilket möjliggör beräkning av en GRACE 2.0-poäng (GS 2.0) tidigt efter antagning. GS 2.0 kommer att fastställas i tillräckligt god tid för att kunna testa en strategiarm för tidigt ingripande. Patienter med enbart GS 2.0 av ≥118 eller ≥90 med ytterligare högriskegenskaper kommer att randomiseras på ett 1:1-sätt till en av två grupper:

Grupp A: omedelbar angiografi med efterföljande revaskularisering vid behov. Grupp B: standardvård - farmakologisk behandling fram till angiografi med efterföljande revaskularisering vid behov (helst inom 72 timmar enligt gällande riktlinjer).

Det primära resultatet för huvudstudien kommer att vara en 12-månaders dödlighet av alla orsaker, ny hjärtinfarkt och sjukhusinläggning med hjärtsvikt.

Effektberäkningar indikerar att 2314 patienter måste visa MACE-överlägsenhet för tidig intervention hos sådana N-STEMI ACS-patienter med högre risk.

Analyserna kommer i första hand att ske enligt "intention to treat", med en sekundär analys enligt erhållen prövningsbehandling (jämför de som faktiskt fick efterföljande revaskularisering vid de två olika prövningstidpunkterna). Det kommer att göras en kostnadseffektivitetsanalys.

Mekanistiska delstudier i de två grupperna kommer att genomföras.

1. Cardiac magnetic resonance imaging substudie för att bedöma skillnader i infarktstorlek, ödem, mikrovaskulär obstruktion och vänsterkammars ejektionsfraktion mellan de två armarna.
2. Nya biomarkörer delstudie som kommer att finansieras separat efter lämpliga finansieringsansökningar

Förväntat värde av resultat: Utredarna har utformat en överlägsenhetsstudie för att förutse att resultaten kommer att förbättras hos patienter med högre risk som revaskulariserats mycket tidigt efter presentation med N-STEMI. Oavsett resultat bör denna studie avgöra om det finns ett behov av en förändring i nuvarande patienthantering av ett vanligt tillstånd och i synnerhet om alla N-STEMI-patienter bör läggas in på ett PCI-kapabelt sjukhus för att möjliggöra mycket tidig intervention . Resultaten kommer att utgöra nationella och internationella riktlinjer. Den planerade kostnadseffektivitetsanalysen blir särskilt viktig om de kliniska resultaten inte skiljer sig mellan grupperna eftersom vistelsetiden bör vara olika.