Angiografia Muito Precoce Versus Tardia +/- Intervenção nos Resultados em Pacientes com NSTEMI (RapidNSTEMI)

Fundamento: As taxas de eventos clínicos em pacientes com síndrome coronariana aguda com infarto do miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST (N-STEMI ACS) permanecem altas, com taxas de MACE em um ano de até 20%. Embora possa haver diferenças de mortalidade precoce entre N-STEMI e STEMI, os resultados após um ano tornam-se muito semelhantes. Os pacientes com N-STEMI ACS, portanto, continuam sendo o foco de várias diretrizes de pesquisa. O objetivo do estudo RAPID-NSTEMI é determinar se os resultados clínicos podem ser melhorados por intervenção muito precoce em uma população pré-determinada de alto risco N-STEMI ACS. Os dados publicados mostraram que a Intervenção Coronária Percutânea (ICP) em pacientes com SCA N-STEMI reduz os eventos clínicos subsequentes. Isso levou a diretrizes que apoiam seu uso na prática clínica. No entanto, há muito menos certeza sobre o momento do PCI e, em particular, se essa deve ser uma estratégia usada precocemente para otimizar os resultados. Assim, embora as diretrizes baseadas em evidências (NICE e europeias) forneçam parâmetros gerais de tempo para ICP, a angiografia imediata com vistas à intervenção em pacientes de alto risco nunca foi testada de forma robusta em nenhum estudo prospectivo randomizado com poder adequado e desfechos clínicos. O ensaio RAPID-NSTEMI pretende testar os benefícios, ou não, de uma estratégia de angiografia imediata com revascularização de seguimento em doentes N-STEMI ACS de maior risco.

Hipótese: A angiografia muito precoce +/- PCI melhora os resultados clínicos em pacientes com NSTEMI de alto risco quando comparado ao tratamento invasivo padrão.

Métodos: Para identificar pacientes de maior risco o mais rápido possível após a apresentação, uma troponina de alta sensibilidade (Hs-Troponina-T ou Hs-Troponina-I) será obtida, permitindo o cálculo de uma pontuação GRACE 2.0 (GS 2.0) logo após admissão. O GS 2.0 será determinado em tempo suficiente para poder testar um braço da estratégia de intervenção precoce. Pacientes com GS 2.0 de ≥118 sozinho, ou ≥90 com características adicionais de alto risco serão randomizados de forma 1:1 para um dos dois grupos:

Grupo A: angiografia imediata com revascularização de seguimento, se necessário Grupo B: tratamento padrão - tratamento farmacológico até angiografia com revascularização de seguimento, se necessário (de preferência dentro de 72 horas de acordo com as diretrizes atuais).

O desfecho primário para o estudo principal será 12 meses de mortalidade por todas as causas, novo infarto do miocárdio e internação hospitalar com insuficiência cardíaca.

Os cálculos de poder indicam que 2.314 pacientes são necessários para mostrar superioridade MACE para intervenção precoce em tais pacientes N-STEMI ACS de alto risco.

As análises serão principalmente de acordo com a "intenção de tratar", com uma análise secundária de acordo com o tratamento experimental recebido (comparando aqueles que realmente receberam revascularização de seguimento nos dois momentos diferentes do estudo). Haverá uma análise de custo-eficácia.

Sub-estudos mecanísticos nos dois grupos serão realizados.

1. Subestudo de ressonância magnética cardíaca para avaliar diferenças no tamanho do infarto, edema, obstrução microvascular e fração de ejeção do ventrículo esquerdo entre os dois braços.
2. Subestudo de novos biomarcadores que será financiado separadamente após solicitações de financiamento apropriadas

Valor esperado dos resultados: Os investigadores conceberam um ensaio de superioridade para antecipar que os resultados serão melhorados em doentes de maior risco revascularizados muito cedo após a apresentação com N-STEMI. Independentemente do resultado, este estudo deve determinar se há necessidade de mudança no tratamento atual do paciente de uma condição comum e, em particular, se todos os pacientes com N-STEMI devem ser internados em um hospital com capacidade para ICP para permitir uma intervenção muito precoce . Os resultados irão informar as diretrizes nacionais e internacionais. A análise de custo-efetividade planejada se tornará particularmente importante se os resultados clínicos não forem diferentes entre os grupos, uma vez que o tempo de internação deve ser diferente.