- ICH GCP
- US Clinical Trials Registry
- Klinisk utprøving NCT03808467
Kognitiv trening for pasienter med spiseforstyrrelser (TCRTRCT)
5. desember 2025 oppdatert av: Norwegian University of Science and Technology
Transdiagnostisk kognitiv remedieringsterapi for pasienter med spiseforstyrrelser: en randomisert kontrollert prøvelse
Spiseforstyrrelser er alvorlige psykiske lidelser, som hovedsakelig rammer ungdom og unge voksne kvinner.
Prognosene for spiseforstyrrelser er relativt dårlige, og en stor del av pasientene med disse sykdommene har ikke nytte av tilgjengelig konvensjonell behandling.
Etter flere tiår med forskning på årsakene til spiseforstyrrelser, er det nå overbevisende bevis for spesifikke nevropsykologiske vansker hos pasienter som er rammet av spiseforstyrrelser.
Disse nevropsykologiske vanskene er preget av kognitiv og atferdsmessig rigiditet (dårlige settskifteevner), samt vansker knyttet til sentral koherens, planlegging og impulskontroll.
Overraskende nok er det få terapier som er spesifikt rettet mot disse vanskene, og de blir sjelden inkorporert i behandlingen.
Kognitiv remedieringsterapi har vist lovende resultater som en tilleggsterapeutisk intervensjon for pasienter med anorexia Nervosa.
Det primære målet med denne randomiserte kontrollerte studien er derfor å undersøke effekten av kognitiv remedieringsterapi på nevropsykologisk funksjon, symptomer på spiseforstyrrelser og generell mental helse, livskvalitet og motorisk aktivitet hos kvinner med både spiseforstyrrelser (transdiagnostisk) og disse spesifikke kognitive. vanskeligheter.
Studieoversikt
Status
Aktiv, ikke rekrutterende
Intervensjon / Behandling
Studietype
Intervensjonell
Registrering (Antatt)
100
Fase
- Ikke aktuelt
Kontakter og plasseringer
Denne delen inneholder kontaktinformasjon for de som utfører studien, og informasjon om hvor denne studien blir utført.
Studiesteder
-
-
-
Trondheim, Norge, N-7491
- Department of Psychology, Norwegian University of Science and Technology
-
Trondheim, Norge
- St Olavs Hospital HF
-
-
N-T
-
Levanger, N-T, Norge
- Levanger Hospital, Nord-Trøndelag Hospital Trust
-
-
Deltakelseskriterier
Forskere ser etter personer som passer til en bestemt beskrivelse, kalt kvalifikasjonskriterier. Noen eksempler på disse kriteriene er en persons generelle helsetilstand eller tidligere behandlinger.
Kvalifikasjonskriterier
Alder som er kvalifisert for studier
12 år til 32 år (Barn, Voksen)
Tar imot friske frivillige
Nei
Beskrivelse
Inklusjonskriterier:
- Å være i døgn-, dag- eller poliklinisk behandling for en spiseforstyrrelse (anorexia nervosa, bulimia nervosa, overspisingsforstyrrelse eller OSFED)
Viser kognitive vansker (score ≤ -1 standardavvik) på:
- Inhibit, Shift, Plan/ Organize og/eller Global Executive Composite-indeksene i selvrapporteringen måler BRIEF-A (omvendt)
- totalt antall feil, perseverative svar, perseverative feil og/eller lære å lære fra Wisconsin Card Sorting Test (WCST) og/eller på Rey Complex Figure Test (RCFT) Kopibetingelse eller Q-score og/eller på betingelse 3 og 4 på farge-ord-interferenstesten fra (D-KEFS)
- Kunne forstå og snakke norsk
- Vær villig til å gi skriftlig informert samtykke
- Godta tilfeldig tildeling til de to armene av studien
Ekskluderingskriterier:
- En historie med medfødt eller ervervet hjerneskade (unntatt hjernerystelse)
- Aktivt rusmisbruk
- Psykose
- Intelligenskvotient (IQ) mindre enn 70
Studieplan
Denne delen gir detaljer om studieplanen, inkludert hvordan studien er utformet og hva studien måler.
Hvordan er studiet utformet?
Designdetaljer
- Primært formål: Behandling
- Tildeling: Randomisert
- Intervensjonsmodell: Parallell tildeling
- Masking: Enkelt
Våpen og intervensjoner
Deltakergruppe / Arm |
Intervensjon / Behandling |
|---|---|
|
Eksperimentell: CRT + TAU
Kognitiv remedieringsterapi + behandling som vanlig
|
Ni individuelle transdiagnostiske CRT-sesjoner vil bli gitt én gang i uken, hver økt varer i omtrent 45 minutter.
Med utgangspunkt i tidligere publiserte CRT-manualer for anorexia nervosa og fedme, vil en transdiagnostisk CRT-manual utviklet for dette prosjektet bli brukt i løpet av CRT-behandlingen.
Håndboken inneholder en introduksjon til CRT for spiseforstyrrelser, og en detaljert ni-sesjonsstruktur som inkluderer kognitive og atferdsmessige oppgaver i følgende domener; (1) planlegging-impulsivitet, (2) fleksibilitet-rigiditet og (3) sentral koherens-oppmerksomhet på detaljer.
Et visst sett med veiledende spørsmål vil følge hver oppgave med sikte på å stimulere metakognisjon (dvs.
tenker på å tenke).
Andre navn:
I henhold til norske retningslinjer fastsatt av Helsedirektoratet vil pasientene sannsynligvis få behandling med fokus direkte på ED-symptomatologien, dvs. normalisering av vekt ved undervekt, reduksjon av binging og purging og normalisering av andre ED-relaterte tanker og atferd. .
Siden både inneliggende pasienter, pasienter i dagbehandling og polikliniske pasienter vil inkluderes i studien, vil antall timer med terapeutiske intervensjoner variere.
Registreringer av deltakernes mottatte antall terapeutiske timer vil bli logget ukentlig under intervensjonen for deltakere i begge deler av studien.
Andre navn:
|
|
Annen: Kun TAU
Behandling som vanlig
|
I henhold til norske retningslinjer fastsatt av Helsedirektoratet vil pasientene sannsynligvis få behandling med fokus direkte på ED-symptomatologien, dvs. normalisering av vekt ved undervekt, reduksjon av binging og purging og normalisering av andre ED-relaterte tanker og atferd. .
Siden både inneliggende pasienter, pasienter i dagbehandling og polikliniske pasienter vil inkluderes i studien, vil antall timer med terapeutiske intervensjoner variere.
Registreringer av deltakernes mottatte antall terapeutiske timer vil bli logget ukentlig under intervensjonen for deltakere i begge deler av studien.
Andre navn:
|
Hva måler studien?
Primære resultatmål
Resultatmål |
Tiltaksbeskrivelse |
Tidsramme |
|---|---|---|
|
BRIEF-A
Tidsramme: 6 måneders oppfølging
|
Utøvende funksjon i henhold til selvrapporteringsspørreskjemaet Behavior Rating Inventory of Executive Function, Adult (BRIEF-A).
Dette spørreskjemaet består av 75 elementer der pasientens symptomer er vurdert på en 3-punkts Likert-skala.
Spørreskjemaet gir en Global Executive Composite-score (område 75-225) og to indeksskårer: Behavioural Regulation Index (område 30-90) og Metacognitive Index (område 40-120) i tillegg til ni underskalaer: Inhiber (område 8- 24), Skift (område 6-18), Emosjonell kontroll (område 10-30), Egenovervåking (område 6-18), Initiere (område 8-24), Arbeidsminne (område 8-24), Planlegg/organiser (område 10-30), Oppgavemonitor (område 6-18) og Organisering av materialer (område 8-24).
Høyere skårer indikerer flere eksekutive vanskeligheter.
|
6 måneders oppfølging
|
|
EDI-3
Tidsramme: 6 måneders oppfølging
|
Spiseforstyrrelse- og generelle psykologiske symptomer i henhold til Eating Disorder Inventory, 3. versjon (EDI-3).
EDI-3 består av 91 elementer vurdert på en 6-punkts Likert-skala.
Elementene er organisert i 12 primære skalaer: Drive For Thinness (område 0-28), Bulimia (område 0 -32), Misnøye med kroppen (område 0-40), Lavt selvtillit (område 0-24), Personlig fremmedgjøring (område 0-28), Mellommenneskelig usikkerhet (område 0-28), Mellommenneskelig fremmedgjøring (område 0-28), Interoceptive Deficits (område 0-36), Impulsforstyrrelser (område 0-32), perfeksjonisme (område 0-24) , askese (område 0-28) og modenhetsfrykt (område 0-32).
I tillegg gir EDI-3 også 6 kompositter: Eating Concerns Composite (område 0-100), Ineffektivitet (område 0-48), Mellommenneskelige problemer (område 0-52), Affektive problemer (område 0-62), Overkontroll ( område 0-52) og Global Psychological Maladjustment (område 0-252).
Høyere score indikerer mer alvorlige problemer.
|
6 måneders oppfølging
|
|
EDE-Q
Tidsramme: 6 måneders oppfølging
|
Spiseforstyrrelsesatferd (overspising og upassende vektkompenserende atferd) og holdningstrekk ved spiseforstyrrelser i løpet av de siste 28 dagene måles ved spiseforstyrrelsesundersøkelsen (EDE-Q), v. 16.0.
EDE-Q inkluderer 22-holdningselementer som hver er vurdert ved bruk av syv-punkts tvungen-valg-format.
Elementene er gruppert i fire klinisk utledede underskalaer som hver består av fem til åtte elementer: Diettbegrensning, Eating bekymring, Vekt bekymring, og Shape bekymring.
Poengsummen til hver underskala beregnes som gjennomsnittet av elementskårene innenfor underskalaen og gir et område på 0-6.
Den globale poengsummen beregnes som gjennomsnittet av de fire subskala-skårene (område 0-6).
Høyere score indikerer større patologi.
|
6 måneders oppfølging
|
|
EDFLIX
Tidsramme: 6 måneders oppfølging
|
Mental fleksibilitet måles i henhold til selvrapporteringsspørreskjemaet Eating Disorder Flexibility Index (EDFLIX).
Dette spørreskjemaet består av 36 elementer skåret på en 6-punkts Likert-skala.
Spørreskjemaet gir en total poengsum (område 36-216) og tre indeksskårer: EDFLIX-GF (Generell fleksibilitet; område 17-102), EDFLIX-FoEx (fleksibilitet for mat og trening; område 13-78) og EDFLIX-WeSh (vekt og formfleksibilitet; område 6-36).
Høyere score indikerer mer fleksibilitet.
|
6 måneders oppfølging
|
|
WCST
Tidsramme: 6 måneders oppfølging
|
Mental fleksibilitet målt ved Wisconsin Card Sorting Test (WCST)
|
6 måneders oppfølging
|
|
RCFT
Tidsramme: 6 måneders oppfølging
|
Sentral koherens målt ved Rey Complex Figure Test (RCFT)
|
6 måneders oppfølging
|
|
CWIT
Tidsramme: 6 måneders oppfølging
|
Hemming som målt med Color-Word Interference Test (CWIT)
|
6 måneders oppfølging
|
Sekundære resultatmål
Resultatmål |
Tiltaksbeskrivelse |
Tidsramme |
|---|---|---|
|
SF-36v2
Tidsramme: 6 måneders oppfølging
|
Helserelatert livskvalitet (HRQOL) ble målt i henhold til Medical Outcomes Short-Form 36-Item Health Survey (SF-36v2).
Dette spørreskjemaet består av 36 elementer der pasientens svar er vurdert til 3-punkts (punkt 3), 5-punkts (punkt 1, 2, 4, 5, 6, 8, 9, 10 og 11) eller 6-punkts skala (punkt 7).
Elementene er organisert i åtte domener: Fysisk funksjon (PF; 10 elementer), Rolle-Fysisk (4 elementer), kroppslig smerte (BP; 2 elementer), Generell helse (GH; 5 elementer), Vitalitet (VT; 4 elementer) , Sosial fungering (SF; 2 elementer), Rolle-emosjonell (3 elementer) og mental helse (5 elementer).
Videre kan to oppsummerende mål beregnes: Physical Component Summary (PCS) og Mental Component Summary (MCS).
Transformerte skårer beregnes og gir et område på 0-100 for hvert domene- eller oppsummeringsmål.
Høyere score indikerer bedre HRQOL.
|
6 måneders oppfølging
|
|
TMT
Tidsramme: Post-intervensjon (12 uker etter baseline vurdering), 6 måneders oppfølging
|
Performance on the Trail Making Test (TMT)
|
Post-intervensjon (12 uker etter baseline vurdering), 6 måneders oppfølging
|
|
IGT
Tidsramme: Post-intervensjon (12 uker etter baseline vurdering), 6 måneders oppfølging
|
Ytelse på Iowa Gambling Task (IGT)
|
Post-intervensjon (12 uker etter baseline vurdering), 6 måneders oppfølging
|
|
Tårntest
Tidsramme: Post-intervensjon (12 uker etter baseline vurdering), 6 måneders oppfølging
|
Ytelse på Tower Test
|
Post-intervensjon (12 uker etter baseline vurdering), 6 måneders oppfølging
|
|
CCPT-3
Tidsramme: Post-intervensjon (12 uker etter baseline vurdering), 6 måneders oppfølging
|
Ytelse på Conner's Continuous Performance Test- 3rd Edition (CCPT-3)
|
Post-intervensjon (12 uker etter baseline vurdering), 6 måneders oppfølging
|
|
BDI-II
Tidsramme: Post-intervensjon (12 uker etter baseline vurdering), 6 måneders oppfølging, 2 års oppfølging
|
Symptomer på depresjon i henhold til selvrapporteringsskjemaet Beck Depression Inventory- Second edition (BDI-II).
Dette spørreskjemaet består av 21 elementer skåret på en 4-punkts Likert-skala (område 0-63).
Høyere score indikerer mer depresjon
|
Post-intervensjon (12 uker etter baseline vurdering), 6 måneders oppfølging, 2 års oppfølging
|
|
BAI
Tidsramme: Post-intervensjon (12 uker etter baseline-vurdering), 6 måneders oppfølging, 2 års oppfølging 12 uker (etter-behandling)
|
Symptomer på angst i henhold til selvrapporteringsskjemaet Beck Anxiety Inventory (BAI).
Dette spørreskjemaet består av 21 elementer skåret på en 4-punkts Likert-skala (område 0-63).
Høyere score indikerer mer angst.
|
Post-intervensjon (12 uker etter baseline-vurdering), 6 måneders oppfølging, 2 års oppfølging 12 uker (etter-behandling)
|
|
MCQ-30
Tidsramme: Post-intervensjon (12 uker etter baseline vurdering), 6 måneders oppfølging, 2 års oppfølging
|
Metakognisjoner målt i henhold til spørreskjemaet Metakognisjoner (MCQ-30).
Dette spørreskjemaet består av 30 elementer scoret på en 4-punkts Likert-skala.
Spørreskjemaet gir en total poengsum (spredning 30-120) og 5 underskalaer: Positive overbevisninger om bekymring (spredning 6-24); Negative oppfatninger om bekymring angående ukontrollerbarhet og fare (område 6-24), kognitiv selvtillit (område 6-24); Behov for å kontrollere tanker (område 6-24) og kognitiv selvbevissthet (område 6-24).
Høyere skårer indikerer mer dysfunksjonelle metakognisjoner.
|
Post-intervensjon (12 uker etter baseline vurdering), 6 måneders oppfølging, 2 års oppfølging
|
|
Aktigrafi
Tidsramme: 6 måneder
|
Aktigrafi utfallsmål fra programvare
|
6 måneder
|
|
BRIEF-A
Tidsramme: Post-intervensjon (12 uker etter baseline vurdering), 2 års oppfølging
|
Utøvende funksjon i henhold til selvrapporteringsspørreskjemaet Behavior Rating Inventory of Executive Function, Adult (BRIEF-A).
Dette spørreskjemaet består av 75 elementer der pasientens symptomer er vurdert på en 3-punkts Likert-skala.
Spørreskjemaet gir en Global Executive Composite-score (område 75-225) og to indeksskårer: Behavioural Regulation Index (område 30-90) og Metacognitive Index (område 40-120) i tillegg til ni underskalaer: Inhiber (område 8- 24), Skift (område 6-18), Emosjonell kontroll (område 10-30), Egenovervåking (område 6-18), Initiere (område 8-24), Arbeidsminne (område 8-24), Planlegg/organiser (område 10-30), Oppgavemonitor (område 6-18) og Organisering av materialer (område 8-24).
Høyere skårer indikerer flere eksekutive vanskeligheter.
|
Post-intervensjon (12 uker etter baseline vurdering), 2 års oppfølging
|
|
EDI-3
Tidsramme: Post-intervensjon (12 uker etter baseline vurdering), 2 års oppfølging
|
Spiseforstyrrelse- og generelle psykologiske symptomer i henhold til Eating Disorder Inventory, 3. versjon (EDI-3).
EDI-3 består av 91 elementer vurdert på en 6-punkts Likert-skala.
Elementene er organisert i 12 primære skalaer: Drive For Thinness (område 0-28), Bulimia (område 0 -32), Misnøye med kroppen (område 0-40), Lavt selvtillit (område 0-24), Personlig fremmedgjøring (område 0-28), Mellommenneskelig usikkerhet (område 0-28), Mellommenneskelig fremmedgjøring (område 0-28), Interoceptive Deficits (område 0-36), Impulsforstyrrelser (område 0-32), perfeksjonisme (område 0-24) , askese (område 0-28) og modenhetsfrykt (område 0-32).
I tillegg gir EDI-3 også 6 kompositter: Eating Concerns Composite (område 0-100), Ineffektivitet (område 0-48), Mellommenneskelige problemer (område 0-52), Affektive problemer (område 0-62), Overkontroll ( område 0-52) og Global Psychological Maladjustment (område 0-252).
Høyere score indikerer mer alvorlige problemer.
|
Post-intervensjon (12 uker etter baseline vurdering), 2 års oppfølging
|
|
EDE-Q
Tidsramme: Post-intervensjon (12 uker etter baseline vurdering), 2 års oppfølging
|
Spiseforstyrrelsesatferd (overspising og upassende vektkompenserende atferd) og holdningstrekk ved spiseforstyrrelser i løpet av de siste 28 dagene måles ved spiseforstyrrelsesundersøkelsen (EDE-Q), v. 16.0.
EDE-Q inkluderer 22-holdningselementer som hver er vurdert ved bruk av syv-punkts tvungen-valg-format.
Elementene er gruppert i fire klinisk utledede underskalaer som hver består av fem til åtte elementer: Diettbegrensning, Eating bekymring, Vekt bekymring, og Shape bekymring.
Poengsummen til hver underskala beregnes som gjennomsnittet av elementskårene innenfor underskalaen og gir et område på 0-6.
Den globale poengsummen beregnes som gjennomsnittet av de fire subskala-skårene (område 0-6).
Høyere score indikerer større patologi.
|
Post-intervensjon (12 uker etter baseline vurdering), 2 års oppfølging
|
|
EDFLIX
Tidsramme: Post-intervensjon (12 uker etter baseline vurdering), 2 års oppfølging
|
Mental fleksibilitet måles i henhold til selvrapporteringsspørreskjemaet Eating Disorder Flexibility Index (EDFLIX).
Dette spørreskjemaet består av 36 elementer skåret på en 6-punkts Likert-skala.
Spørreskjemaet gir en total poengsum (område 36-216) og tre indeksskårer: EDFLIX-GF (Generell fleksibilitet; område 17-102), EDFLIX-FoEx (fleksibilitet for mat og trening; område 13-78) og EDFLIX-WeSh (vekt og formfleksibilitet; område 6-36).
Høyere score indikerer mer fleksibilitet.
|
Post-intervensjon (12 uker etter baseline vurdering), 2 års oppfølging
|
|
WCST
Tidsramme: Post-intervensjon (12 uker etter baseline vurdering), 2 års oppfølging
|
Mental fleksibilitet målt ved Wisconsin Card Sorting Test (WCST)
|
Post-intervensjon (12 uker etter baseline vurdering), 2 års oppfølging
|
|
RCFT
Tidsramme: Post-intervensjon (12 uker etter baseline vurdering), 2 års oppfølging
|
Sentral koherens målt ved Rey Complex Figure Test (RCFT)
|
Post-intervensjon (12 uker etter baseline vurdering), 2 års oppfølging
|
|
CWIT
Tidsramme: Post-intervensjon (12 uker etter baseline vurdering), 2 års oppfølging
|
Hemming som målt med Color-Word Interference Test (CWIT)
|
Post-intervensjon (12 uker etter baseline vurdering), 2 års oppfølging
|
Samarbeidspartnere og etterforskere
Det er her du vil finne personer og organisasjoner som er involvert i denne studien.
Etterforskere
- Studieleder: Ute Gabriel, PhD, Norwegian University of Science and Technology
Publikasjoner og nyttige lenker
Den som er ansvarlig for å legge inn informasjon om studien leverer frivillig disse publikasjonene. Disse kan handle om alt relatert til studiet.
Generelle publikasjoner
- Thorsrud T, Thorsen L, Hjemdal O, Dahlgren CL, Micali N, Weider S. Neuropsychological Profiles in Patients With Restrictive or Binge/Purge Subtype Eating Disorders: A Continuum Approach. Eur Eat Disord Rev. 2025 Jul 29. doi: 10.1002/erv.70019. Online ahead of print.
- Thorsrud T, Bang MA, Dahlgren CL, Nordfjaern T, Weider S. Cognitive remediation therapy for patients with eating disorders: a qualitative study. J Eat Disord. 2024 Sep 13;12(1):142. doi: 10.1186/s40337-024-01101-0.
Studierekorddatoer
Disse datoene sporer fremdriften for innsending av studieposter og sammendragsresultater til ClinicalTrials.gov. Studieposter og rapporterte resultater gjennomgås av National Library of Medicine (NLM) for å sikre at de oppfyller spesifikke kvalitetskontrollstandarder før de legges ut på det offentlige nettstedet.
Studer hoveddatoer
Studiestart (Faktiske)
1. mars 2019
Primær fullføring (Faktiske)
22. juni 2024
Studiet fullført (Antatt)
1. juli 2026
Datoer for studieregistrering
Først innsendt
18. desember 2018
Først innsendt som oppfylte QC-kriteriene
15. januar 2019
Først lagt ut (Faktiske)
17. januar 2019
Oppdateringer av studieposter
Sist oppdatering lagt ut (Antatt)
12. desember 2025
Siste oppdatering sendt inn som oppfylte QC-kriteriene
5. desember 2025
Sist bekreftet
1. desember 2025
Mer informasjon
Begreper knyttet til denne studien
Ytterligere relevante MeSH-vilkår
Andre studie-ID-numre
- 2018/1182
Plan for individuelle deltakerdata (IPD)
Planlegger du å dele individuelle deltakerdata (IPD)?
UBESLUTTE
Legemiddel- og utstyrsinformasjon, studiedokumenter
Studerer et amerikansk FDA-regulert medikamentprodukt
Nei
Studerer et amerikansk FDA-regulert enhetsprodukt
Nei
Denne informasjonen ble hentet direkte fra nettstedet clinicaltrials.gov uten noen endringer. Hvis du har noen forespørsler om å endre, fjerne eller oppdatere studiedetaljene dine, vennligst kontakt register@clinicaltrials.gov. Så snart en endring er implementert på clinicaltrials.gov, vil denne også bli oppdatert automatisk på nettstedet vårt. .
Kliniske studier på Kognitiv remedieringsterapi
-
Hacettepe UniversityPåmelding etter invitasjonMotorisk aktivitet | Eksekutiv dysfunksjon | Kognitiv orienteringTyrkia
-
Alaa MamdouhFullførtArtikulasjonsforstyrrelser | Velofaryngeal insuffisiens | Hypernasalitetssyndrom på grunn av velofaryngeal svakhetEgypt
-
University Hospital, CaenFullførtEhlers-Danlos syndrom hypermobilitetstype (hEDS)Frankrike
-
University of Maryland, BaltimoreNational Institute of Mental Health (NIMH); VISN 5 Mental Illness Research...Fullført
-
Fundació Institut de Recerca de l'Hospital de la...RekrutteringDepressiv lidelse | DepresjonSpania
-
Lille Catholic UniversityHar ikke rekruttert ennåAnoreksia | Dysmorfofobi
-
VA Office of Research and DevelopmentFullført
-
M.D. Anderson Cancer CenterNational Cancer Institute (NCI); National Institutes of Health (NIH)Aktiv, ikke rekrutterendePerifer nevropatiForente stater
-
VA Pacific Islands Health Care SystemUnited States Department of Defense; Charles River AnalyticsFullførtSinne | Stresslidelser, posttraumatiskForente stater
-
Douglas MenninWeill Medical College of Cornell University; Kent State UniversityFullførtGeneralisert angstlidelse | Depresjon, angst | Angstlidelser og symptomer | Emosjonell dysfunksjonForente stater