Lungerekrutteringsenhet for COVID-19

1. BAKGRUNN Under COVID-19-pandemien, selv om andelen alvorlige eller dødelige tilfeller kan variere fra sted til sted, ble 15-30 % av innlagte pasienter innlagt på intensivavdelingen i Italia og Kina (1-4).

   Lungebetennelse ser ut til å være den hyppigste alvorlige manifestasjonen av infeksjon. I tillegg til luftveissymptomer er det også rapportert gastrointestinale symptomer (2, 3, 5). Den symptomatiske infeksjonen kan variere fra mild til kritisk; men generelt ser det ut til at det kliniske forløpet har kjennetegn på langsom progresjon fra øvre luftveier til nedre og andre systemiske organer som hjertemuskler. Radiografiske funn inkluderer uklarheter i slipt glass, sprø belegningsutseende, konsolidering av luftrom, bronko-vaskulær fortykkelse i lesjonen med langsom progresjon opp til 10-14 dager fra sykdomsdebut (6-8).

   Personalmangel og beskyttelse Å beskytte arbeidsstyrken er en annen kritisk utfordring. Sykefravær eller selvisolasjon har økt allerede. Omsorg for infiserte pasienter representerer en betydelig eksponeringsrisiko for intensivavdelingen på grunn av høy og langvarig eksponering for kritisk syke pasienter som antagelig har høyere virusutskillelse. Dette bør spesielt bemerkes for fysioterapeuter som kan foreskrive brystfysioterapi oftere enn vanlig i denne situasjonen med behov for intensivavdeling. På den annen side er det kun et begrenset antall fysioterapeuter tilgjengelig på de fleste intensivavdelinger.

   Luftveisobstruksjon på grunn av produksjon av sekresjon, spesielt med svekkelse av luftveismuskel hos kritisk syke, er et stort problem i klinisk behandling. CPT har blitt foreslått for å hjelpe til med fjerning av trakeobronkiale sekreter. Teknikker som konvensjonell CPT med perkusjon og vibrasjon i brystet, rystelser i brystet og rettet hoste kan bidra til å mobilisere sekret mot luftrøret og utløse hoste som kan bidra til å fjerne sekretene. En nylig systematisk oversikt rapporterte imidlertid at det ikke er tilstrekkelig bevis for å gi CPT i rutinepraksis med en betydelig heterogenitet av prosedyreteknikkene som brukes (9-13).

   Ekstra thorax ikke-invasive oscillerende enheter (NIOD) er utformet for å avbryte den ekspiratoriske luftstrømmen og kan hjelpe til med sekresjonsklaring. NIOD krever mindre pasientsamarbeid og kan brukes uten avbrudd som for eksempel på grunn av hoste eller suging av sekret. Frequencer® (Dymedso, Montreal Canada) er en NIOD som lokalt retter seg mot de berørte lungeområdene. Sikkerheten har blitt attestert spesielt hos pasienter med cystisk fibrose. I tillegg kan dette NIOD enkelt administreres av ikke-spesialisert personell som respiratorterapeuter eller registrerte sykepleiere (14, 15).

   Denne foreslåtte studien skal sammenligne effektiviteten av NIOD utført av ikke-spesialisert personell (åndedrettsterapeut, sykepleier, leger) versus standard CPT utført av en fysioterapeut.

2. MÅL OG FORSKNINGSSPØRSMÅL Mål

Dette prosjektet har 3 spesifikke mål:

1. Å studere gjennomførbarhet og toleranse av NIOD hos de mekanisk ventilerte pasientene
2. For å undersøke om NIOD utført av ikke-spesialisert personell ikke er dårligere enn standard CPT utført av fysioterapeuten i omsorgen for COVID-19.
3. For å studere effekten av NIOD og CPT på oksygenering. Forskningsspørsmål som skal stilles

1. Er NIOD trygt og godt tolerert å brukes på kritisk syke pasienter med COVID-19? 2. Er ikke NIOD dårligere enn standard CPT utført av fysioterapeut med hensyn til effekten av oksygenering hos kritisk syke COVID-19 pasienter? 3. Hva slags fysiologiske positive effekter kan NIOD og CPT gi på kritisk syke pasienter med COVID-19? 3. BETYDNING Denne studien vil gi verdifull kunnskap om sekrethåndtering hos kritisk syke pasienter. Det vil også bidra til mer effektiv helsetjenestepraksis og ressursutnyttelse (dvs. fysioterapeut).

For å være spesifikk kan NIOD forbedre respirasjonsbehandlingen til pasienter med COVID-19. Funnene oppnådd i denne studien kan generaliseres til andre sykehus og kohorter på intensivavdelinger. Til syvende og sist kan dette redusere virkningen av covid-19 på helsesystemet og kan redusere eksponeringen av fysioterapeuter for covid-19.

4. METODER 4.1 Studiedesign Utforskerne vil ta i bruk en prospektiv crossover ikke-underordnet randomisert design.

4.2 Innstilling av to intensivavdelinger i CHU Sainte Justine (pediatrisk intensivavdeling) og Montreal General (i voksen intensivavdeling) sykehus.

4.3 Screening av kvalifiserte pasienter og prosedyre for informert samtykke. Når det er en potensielt kvalifisert pasient, vil en forskningsassistent bli varslet 24/7 i løpet av studieperioden. Etterforskerne vil innhente informert samtykke (IC) fra pasienter eller foreldre/foresatte ved å bruke et informert samtykkeskjema.

4.4 Kvalifiserte pasienter Se den andre delen av denne søknaden. 4.5 Intervensjon: Hvert forsøksperson vil motta NIOD (dvs. Frequencer) og standardisert CPT for denne studien.

4.5.1 Suging og andre intervensjoner I henhold til hver ICUs protokoll vil deltakerne få et sekretsuging etter behov. Eventuelle andre potensielle intervensjoner som forstøving av hypertonisk saltvann og bronkodilatator og det med en doseinhalator (MDI) kan gis uten noen restriksjoner.

4.5.2 Posisjonering Alle prosedyrene (dvs. NIOD og CPT) vil bli brukt med enhver posisjonering som sittende og liggende posisjoner. Omsorgspersoner kan også endre posisjoneringen etter behov under prosedyrene. Alle utfallsparametere bør måles (før og etter prosedyrene) med samme posisjonering.

4.5.3 Detaljert prosedyre NIOD skal implementeres på fire ulike deler av brystveggene, 3 minutter for hver del og 12 minutter totalt per økt. Venstre og høyre fremre og bakre brystvegger vil bli stimulert, spesielt på fremre bryst, interkostalrom 1-2 over brystvorten og lateral side av midtklavikulærlinjen 1-2 under interkostalmellomrom. Intensiteten til NIOD kan velges mellom 80-100 %, som er forhåndsspesifisert på maskinen. Trinn-for-trinn prosedyren er beskrevet i vedlegget.

4.5.4 Valg av membran Det er flere valg av membran tilgjengelig. Etterforskerne vil bruke membranen i henhold til håndboken levert av produsenten.

4.5.5 Standardisering av prosedyren. Prosedyren ved bruk av NIOD vil bli standardisert. Etterforskerne vil bruke et videoklipp (dvs. YouTube) og vil be hver omsorgsperson om å se minst én gang før dagens første prosedyre.

4.5.6 CPT. CPT vil bli definert som et assistentslag mot brystveggen gjentatte ganger med en cupped hånd på bestemte steder. CPT vil bli utført av fysioterapeut i henhold til protokoll i hver institusjon.

4.6 Detaljert protokoll Pasienter som tilfredsstiller kvalifikasjonskriteriene vil få sine grunnlinjedata samlet inn før intervensjonen.

Randomisering Deltakerne vil bli randomisert til en av de 2 armene (NIOD først eller CPT først). I de eksisterende studiene rettet mot voksne er 20-60Hz mest brukt (personlig kommunikasjon med Dymedso Inc.). Etterforskerne vil bruke 40Hz. Randomisering vil bli utført av den uavhengige forskningsassistenten i CHU Sainte Justine (CHUSJ). Tilfeldig tildeling vil bli generert av en uavhengig etterforsker i et likt antall tildelt hver intervensjon. Stratifisering vil bli brukt for alder (>18 år eller =<18 år) og lokaliteter (CHUSJ og General Hospital) (Figur 2).

Tidspunkt for datamålingen Dataene målt i mekanisk ventilasjon og pasientmonitor vil bli samlet inn 1) rett før intervensjonen settes i gang, 2) 10 minutter etter avsluttet intervensjon og 3) 30 minutter etter at hver intervensjon er ferdig. Etterforskerne vil manuelt registrere følgende variabler for de tre tidspunktene (4.9.1). Vitale tegnverdier inkludert EtCO2-bølgeformer fra begynnelsen av intervensjonen til 30 minutter etter intervensjonen vil bli trukket ut fra de elektroniske medisinske journalene (dvs. hvert minutt) for kohortene i CHUSJ.

4.7 Prøvestørrelsesberegning Et forsøk tar sikte på å finne ut om NIOD vil være i stand til å gi en forbedring av oksygenering som ikke er dårligere enn standard CPT. Etterforskerne anslår at den gjennomsnittlige forbedringen av SF-ratio er 30 med en varians på 10 i CPT. Det ble hevdet å være klinisk ikke-underordnet hvis effekten av NIOD var 20 % lavere enn standard CPT. Den største klinisk akseptable forskjellen på 6 (30*0,20) er erklært at NIOD er ​​non-inferior sammenlignet med CPT. Type I, II feil og forhold er satt til 0,05, 0,1 og 1:1. Med dette krever vi 32 saker totalt (16 saker per gruppe). Med tanke på dette vil vi samle inn 25 saker per gruppe (16-21).

4.8 Protokollbrudd. Protokollbrudd i kvalifisering er definert som når en pasient ble randomisert, men ikke følger protokollen. Disse pasientene vil bli ekskludert fra analysene. Pasienter som trekker tilbake samtykket etter randomisering vil bli ekskludert fra analysene. Antall ekskluderte pasienter etter randomisering vil vises i CONSORT-flytdiagrammet (Fig3). Pasienter tildelt begge armene mottar standard intensivbehandling i hvert senter.

4.9 Statistiske analyser Hovedanalysen vil bli utført etter intention-to-treat (ITT) prinsippet. En pasient som trakk tilbake samtykke eller pasienter med protokollbrudd angående kvalifikasjon er ekskludert fra ITT-analyser. Forskjeller i pasientkarakteristikker mellom pasienter tapt for oppfølging og inkluderte pasienter vil bli vurdert. Med tanke på ikke-inferioritetsstudiedesignet vil det også bli utført per-protokoll (PP) analyser. Alle forsøkspersoner fra ITT-populasjonen uten protokollbrudd og avvik angående behandling vil bli inkludert i PP-populasjonen. Etterforskerne vil også gjenta analysene med logistisk regresjon for å vurdere at randomisering ble stratifisert etter deltakende senter og alder (>18 eller =<18 år). Non-inferioritet vil bli etablert dersom den nedre grensen for den ensidige 95 % konfidensen for gjennomsnittet av SF-ratio for CPT-gruppen i forhold til pasienten med NIOD overstiger den kritiske verdien som tilsvarer den absolutte 5 % marginen under den observerte andelen under vanlig omsorg. Alle statistiske analyser vil bli utført med Stata (Stata Corp LP, TX USA) eller annen(e) statistisk programvare.

5. ETISKE HENSYN 5.1 Oversikt Enheten og membranen for voksne som brukes er sertifisert og godkjent av Health Canada og kommersielt tilgjengelig i Canada (Fig1a). Selv om prototypetransduseren for spedbarn (Fig1b) ikke har blitt testet på pasienter som en stor studie, bør mekanismen for trykkleveringen og intensiteten av det avgivende trykket/oscillasjonen være lik sammenlignet med den eksisterende modellen for barn og voksne pasienter. Enhetene er godkjent av Health Canada. Etterforskerne mener det ikke skal være overdreven skade sammenlignet med dagens standard CPT. Pasienter vil også motta standard CPT i løpet av studieperioden, som er allment akseptert som en praksis for luftveisklaring på intensivavdelingen.

Denne studien vil bli godkjent av Health Research Ethics Board ved University of Montreal, Canada. Studieprotokollen vil bli registrert på https://clinicaltrials.gov/ når den er godkjent av den lokale IRB.

5.2 Risikominimering og Data- og sikkerhetsovervåkingsråd (DSMB) Det har vist at NIOD var gjennomførbart og godt tolerert hos voksne og relativt eldre barn. For denne studien vil en annen DSMB være på plass for uavhengig å overvåke eventuelle potensielle bivirkninger. Det vil inkludere Francois Proulx MD og Tse Man Sze MD. DSMB vil følge gjennomføringen av studien og gjennomgå eventuelle betydelige potensielle komplikasjoner knyttet til intervensjonen med NIOD. Enhver forekomst av pneumothorax, behov for ikke-planlagt intubasjon, livstruende hendelse, under eller i løpet av de 2 timene etter studien, vil bli erklært til og gjennomgått av DSMB, som uavhengig avgjør behovet for å stoppe eller fortsette studien.