Keuhkojen rekrytointilaite COVID-19:ää varten

1. TAUSTA COVID-19-pandemian aikana, vaikka vakavien tai kuolemaan johtaneiden tapausten osuus saattaa vaihdella sijainnin mukaan, 15–30 % sairaalahoidossa olevista potilaista otettiin tehohoitoon Italiassa ja Kiinassa (1–4).

   Keuhkokuume näyttää olevan yleisin vakava infektion ilmentymä. Hengitystieoireiden lisäksi on raportoitu myös maha-suolikanavan oireita (2, 3, 5). Oireellinen infektio voi vaihdella lievästä kriittiseen; mutta yleensä kliinisellä kululla näyttää olevan hitaan etenemisen piirteitä ylemmistä hengitysteistä alempiin ja muihin systeemisiin elimiin, kuten sydänlihaksiin. Röntgenlöydöksiä ovat lasihiotteen opasiteetti, hullu päällysteen ulkonäkö, ilmatilan tiivistyminen, keuhkoputkien ja verisuonten paksuuntuminen vauriossa, joka etenee hitaasti 10–14 päivään taudin alkamisesta (6–8).

   Henkilöstöpula ja suojelu Työvoiman suojeleminen on toinen tärkeä haaste. Sairaslehdet tai eristäminen on jo lisääntynyt. Infektoituneiden potilaiden hoito muodostaa huomattavan altistumisriskin teho-osaston henkilökunnalle, koska altistuminen kriittisesti sairaille potilaille, joilla oletetaan olevan korkeampi virusten leviäminen, on korkea ja pitkäaikainen. Tämä tulee huomioida erityisesti fysioterapeuteilla, joille rintakehän fysioterapiaa voidaan määrätä tavallista useammin tässä teho-osaston tarpeessa. Toisaalta useimmilla teho-osastoilla on käytettävissä vain rajoitettu määrä fysioterapeutteja.

   Hengitysteiden tukkeuma, joka johtuu eritteen tuotannosta, erityisesti hengityslihasten heikkoudesta kriittisesti sairailla, on kliinisen hoidon suuri ongelma. CPT:n on ehdotettu auttavan henkitorven eritteiden puhdistumisessa. Tekniikat, kuten perinteinen CPT, jossa on lyömäsoittimet ja tärinä, rinnassa tärinä ja suunnattu yskiminen, voivat auttaa mobilisoimaan eritteitä henkitorveen ja laukaista yskimisen, joka voi auttaa eritteiden poistamisessa. Äskettäisessä systemaattisessa katsauksessa todettiin kuitenkin, että ei ole riittävästi todisteita CPT:n tarjoamiseksi rutiinikäytännössä käytettyjen menettelytekniikoiden merkittävällä heterogeenisyydellä (9–13).

   Extra-thoracic non-invasiiviset oskillaatiolaitteet (NIOD) on suunniteltu keskeyttämään uloshengitysilmavirta ja ne voivat auttaa eritteiden puhdistumisessa. NIOD vaatii vähemmän potilasyhteistyötä ja sitä voidaan käyttää ilman keskeytyksiä, kuten yskimisen tai eritteen imemisen vuoksi. Frequencer® (Dymedso, Montreal Kanada) on NIOD, joka kohdistuu paikallisesti sairastuneisiin keuhkoalueisiin. Turvallisuus on osoitettu erityisesti potilailla, joilla on kystinen fibroosi. Lisäksi tätä NIOD:ta voivat helposti antaa erikoistuneet henkilöt, kuten hengitysterapeutit tai rekisteröidyt sairaanhoitajat (14, 15).

   Tässä ehdotetussa tutkimuksessa verrataan erikoistumattoman henkilöstön (hengitysterapeutti, sairaanhoitaja, lääkärit) suorittaman NIOD:n tehokkuutta fysioterapeutin suorittamaan normaaliin CPT:hen.

2. TAVOITTEET JA TUTKIMUSKYSYMYKSET Tavoitteet

Tällä hankkeella on 3 erityistavoitetta:

1. Tutkia NIOD:n toteutettavuutta ja sietokykyä koneellisesti ventiloiduilla potilailla
2. Tutkia, onko erikoistumattoman henkilökunnan suorittama NIOD huonompi kuin fysioterapeutin tekemä standardi CPT COVID-19:n hoidossa.
3. Tutkia NIOD:n ja CPT:n vaikutusta hapettumiseen. Esitettävät tutkimuskysymykset

1. Onko NIOD turvallinen ja hyvin siedetty käytettäväksi kriittisesti sairailla COVID-19-potilailla? 2. Eikö NIOD ole huonompi kuin fysioterapeutin suorittama standardi CPT, mitä tulee hapetuksen vaikutukseen kriittisesti sairailla COVID-19-potilailla? 3. Millaisia ​​fysiologisia positiivisia vaikutuksia NIOD ja CPT voivat tarjota kriittisesti sairaille COVID-19-potilaille? 3. MERKITYS Tämä tutkimus tarjoaa arvokasta tietoa eritteiden hallinnasta kriittisesti sairailla potilailla. Se auttaa myös tehostamaan terveydenhuollon toimintaa ja resurssien käyttöä (eli fysioterapeutti).

Tarkemmin sanottuna NIOD voisi parantaa COVID-19-potilaiden hengityshallintaa. Tässä tutkimuksessa saadut havainnot voidaan yleistää muihin sairaaloihin ja teho-osastojen kohorteihin. Viime kädessä tämä voisi vähentää COVID-19:n vaikutusta terveydenhuoltojärjestelmään ja vähentää fysioterapeuttien altistumista COVID-19:lle.

4. MENETELMÄT 4.1 Tutkimuksen suunnittelu Tutkijat ottavat käyttöön prospektiivisen ristikkäisen non-inferiority satunnaistetun suunnitelman.

4.2 Kahden teho-osaston asettaminen CHU Sainte Justinen (lasten teho-osasto) ja Montrealin yleissairaalaan (aikuisten teho-osasto).

4.3 Soveltuvien potilaiden seulonta ja tietoinen suostumusmenettely. Kun potentiaalisesti kelpoinen potilas löytyy, tutkimusavustajalle ilmoitetaan 24/7 tutkimusjakson aikana. Tutkijat hankkivat tietoisen suostumuksen (IC) potilailta tai vanhemmilta/huoltajilta tietoisen suostumuslomakkeen avulla.

4.4 Tukikelpoiset potilaat Katso tämän hakemuksen toinen osa. 4.5 Interventio: Jokainen koehenkilö saa NIOD:n (eli Frequencer) ja standardoidun CPT:n tätä tutkimusta varten.

4.5.1 Imu ja muut interventiot Jokaisen teho-osaston protokollan mukaan osallistujille suoritetaan eritteen imu tarvittaessa. Kaikki muut mahdolliset interventiot, kuten hypertonisen suolaliuoksen ja keuhkoputkia laajentavan lääkkeen sumuttaminen ja mittariannosinhalaattori (MDI) voidaan antaa ilman rajoituksia.

4.5.2 Paikannus Kaikkia toimenpiteitä (eli NIOD ja CPT) sovelletaan mihin tahansa asentoon, kuten istuma- ja makuuasennossa. Omaishoitajat voivat myös vaihtaa asentoa tarpeen mukaan toimenpiteiden aikana. Kaikki tulosparametrit tulee mitata (ennen ja jälkeen toimenpiteitä) samalla sijoittelulla.

4.5.3 Yksityiskohtainen menettely NIOD toteutetaan neljällä eri rintakehän osalla, 3 minuuttia kutakin osaa kohti ja yhteensä 12 minuuttia per istunto. Vasen ja oikea etu- ja takaseinämiä stimuloidaan erityisesti rinnan etuosassa, kylkiluiden välisissä tiloissa 1-2 nännilinjan yläpuolella ja keskisolkiluun linjan lateraalisella puolella 1-2 kylkiluiden välisten tilojen alapuolella. NIODin intensiteetti voidaan valita väliltä 80-100%, joka on koneessa ennalta määritetty. Vaiheittainen menettely on kuvattu liitteessä.

4.5.4 Kalvon valinta Saatavilla on useita kalvovaihtoehtoja. Tutkijat käyttävät kalvoa valmistajan toimittaman ohjeen mukaisesti.

4.5.5 Menettelyn standardointi. NIOD:ia käyttävä menettely standardoidaan. Tutkijat käyttävät videopätkää (eli YouTubea) ja pyytävät jokaista hoitajaa katsomaan vähintään kerran ennen päivän ensimmäistä toimenpidettä.

4.5.6 CPT. CPT määritellään avustaja-iskuksi rintakehän seinämään toistuvasti kupitulla kädellä tietyissä paikoissa. CPT:n suorittaa fysioterapeutti kunkin laitoksen protokollan mukaisesti.

4.6 Yksityiskohtainen protokolla Kelpoisuuskriteerit täyttävien potilaiden perustiedot kerätään ennen toimenpidettä.

Satunnaistaminen Osallistujat satunnaistetaan yhteen kahdesta haarasta (NIOD ensin tai CPT ensin). Nykyisissä aikuisille suunnatuissa tutkimuksissa 20-60 Hz on yleisimmin käytetty (henkilökohtainen viestintä Dymedso Inc:n kanssa). Tutkijat käyttävät 40 Hz:n taajuutta. Satunnaistuksen suorittaa riippumaton tutkimusassistentti CHU Sainte Justinen (CHUSJ). Riippumaton tutkija tekee satunnaisen jakamisen yhtä suuressa määrässä kullekin interventiolle. Osioitusta sovelletaan iän (>18-vuotiaat tai =<18-vuotiaat) ja alueiden (CHUSJ ja yleissairaala) mukaan (kuva 2).

Tietojen mittauksen ajoitus Koneellisessa ventilaatiossa ja potilasmonitorissa mitatut tiedot kerätään 1) juuri ennen toimenpiteen aloittamista, 2) 10 minuuttia toimenpiteen päättymisen jälkeen ja 3) 30 minuuttia jokaisen toimenpiteen päättymisen jälkeen. Tutkijat tallentavat manuaalisesti seuraavat muuttujat kolmelle ajoitukselle (4.9.1). Elintoimintojen arvot, mukaan lukien EtCO2-aaltomuodot intervention alusta 30 minuuttiin toimenpiteen jälkeen, poimitaan sähköisistä lääketieteellisistä tietueista (eli joka minuutti) CHUSJ:n kohorttien osalta.

4.7 Näytteen koon laskeminen Kokeen tarkoituksena on määrittää, pystyykö NIOD parantamaan hapetusta, joka ei ole huonompi kuin standardi CPT. Tutkijat arvioivat, että SF-suhteen keskimääräinen parannus on 30 ja CPT:n varianssi 10. Sen väitettiin olevan kliinisesti huonompi, jos NIOD:n vaikutus oli 20 % pienempi kuin tavallisen CPT:n. Suurin kliinisesti hyväksyttävä ero 6 (30*0,20) on ilmoitettu, että NIOD ei ole huonompi verrattuna CPT:hen. Tyypin I, II virhe ja suhde on asetettu arvoihin 0,05, 0,1 ja 1:1. Tätä varten tarvitsemme yhteensä 32 tapausta (16 tapausta ryhmää kohden). Tämän huomioon ottaen keräämme 25 tapausta ryhmää kohden (16-21).

4.8 Protokollarikkomus. Protokollarikkomus kelpoisuuden osalta määritellään silloin, kun potilas satunnaistettiin, mutta ei noudata protokollaa. Nämä potilaat jätetään analyysien ulkopuolelle. Potilaat, jotka peruuttavat suostumuksensa satunnaistamisen jälkeen, suljetaan pois analyyseistä. Poissuljettujen potilaiden määrä satunnaistamisen jälkeen näkyy CONSORT-vuokaaviossa (kuva 3). Potilaat, jotka on määrätty molempiin käsivarsiin, saavat normaalia tehohoitoa kussakin keskuksessa.

4.9 Tilastolliset analyysit Pääanalyysi suoritetaan ITT (intent-to-treat) -periaatteen mukaisesti. Potilas, joka peruutti suostumuksensa, tai potilaat, jotka ovat rikkoneet kelpoisuutta koskevia protokollia, suljetaan pois ITT-analyyseistä. Potilaiden ominaisuuksien erot seurantaan menetettyjen ja mukana olevien potilaiden välillä arvioidaan. Non-inferiority-tutkimuksen suunnittelun vuoksi suoritetaan myös protokollakohtaisia ​​(PP) analyyseja. Kaikki ITT-populaation koehenkilöt, joilla ei ole protokollarikkomuksia ja poikkeamia hoidosta, sisällytetään PP-populaatioon. Tutkijat toistavat analyysit myös logistisella regressiolla ottaakseen huomioon, että satunnaistaminen oli ositettu osallistuvan keskuksen ja iän mukaan (>18 tai =<18-vuotias). Ei-alempiarvoisuus vahvistetaan, jos CPT-ryhmän SF-suhteen keskiarvon yksipuolisen 95 prosentin luotettavuuden alaraja suhteessa NIOD-potilaiden vastaavaan ylittää kriittisen arvon, joka vastaa absoluuttista 5 prosentin marginaalia alle havaitun osuuden. tavallista hoitoa. Kaikki tilastolliset analyysit suoritetaan Statalla (Stata Corp LP, TX USA) tai muilla tilasto-ohjelmistoilla.

5. EETTISET NÄKÖKOHDAT 5.1 Yleiskatsaus Aikuisille tarkoitettu laite ja kalvo on Health Canadan sertifioima ja hyväksymä, ja ne ovat kaupallisesti saatavilla Kanadassa (kuva 1a). Vaikka pikkulapsille tarkoitettua muuntimen prototyyppiä (kuva 1b) ei ole testattu potilailla suurena kokeena, paineen annostelumekanismin ja luovutuspaineen/värähtelyn intensiteetin tulisi olla samanlaisia ​​verrattuna olemassa olevaan malliin lapsille ja aikuisille potilaille. Laitteet ovat Health Canadan hyväksymiä. Tutkijat uskovat, että nykyiseen standardi-CPT:hen verrattuna ei pitäisi olla liiallista haittaa. Potilaat saavat myös normaalia CPT:tä tutkimusjakson aikana, mikä on laajalti hyväksytty käytäntönä hengitysteiden raivaamisessa teho-osastoilla.

Tämän tutkimuksen hyväksyy Kanadan Montrealin yliopiston Health Research Ethics Board. Tutkimusprotokolla rekisteröidään osoitteessa https://clinicaltrials.gov/, kun paikallinen IRB on hyväksynyt sen.

5.2 Riskin minimointi sekä tietojen ja turvallisuuden seurantalautakunta (DSMB) Se on osoittanut, että NIOD oli toteutettavissa ja hyvin siedetty aikuisilla ja suhteellisen vanhemmilla lapsilla. Tätä tutkimusta varten otetaan käyttöön toinen DSMB, joka valvoo itsenäisesti mahdollisia sivuvaikutuksia. Mukana ovat Francois Proulx MD ja Tse Man Sze MD. DSMB seuraa tutkimuksen valmistumista ja tarkastelee kaikki merkittävät mahdolliset komplikaatiot, jotka liittyvät NIOD-interventioon. Kaikista ilmarintakehän ilmaantumisesta, suunnittelemattoman intubaation tarpeesta tai hengenvaarallisesta tapahtumasta tutkimuksen aikana tai kahden tunnin kuluessa sen jälkeen ilmoitetaan DSMB:lle, joka tarkastaa sen. Se päättää itsenäisesti tutkimuksen keskeyttämisen tai jatkamisen tarpeesta.