Westchnienie w ostrej hipoksemicznej niewydolności oddechowej (PROTECTION)

Komitet sterujący: Tommaso Mauri, Laurent Brochard, Jean-Michel Constantin, Giuseppe Foti, Claude Guerin, Jordi Mancebo, Paolo Pelosi, Marco Ranieri, Antonio Pesenti Wsparcie statystyczne: Carla Fornari i Sara Conti

Konkretne cele

Ten pilotażowy RCT posłuży do przetestowania hipotezy, że zastosowanie PSV+Sigh u spontanicznie oddychających zaintubowanych pacjentów z łagodnym do umiarkowanego AHRF i ARDS jest wykonalne oraz do zebrania wstępnych danych na temat bezpieczeństwa takiego podejścia.

Metody

Projekt badania. Badacze przeprowadzą pilotażowe RCT na zaintubowanych, spontanicznie oddychających pacjentach z łagodną do umiarkowanej AHRF i ARDS przyjętych na OIOM.

Zgoda etyczna. Badacze zwrócą się o zgodę do instytucjonalnych komisji rewizyjnych każdego uczestniczącego ośrodka przed rozpoczęciem rejestracji, a zgoda/informacje zostaną uzyskane od każdego pacjenta lub najbliższego krewnego zgodnie z lokalnymi przepisami.

Rozpowszechnienie osób reagujących na westchnienie. Po włączeniu FiO2 zostanie miareczkowane w celu uzyskania SpO2 na poziomie 90-96%, a następnie każdy pacjent zostanie najpierw poddany testowi klinicznemu PSV vs. PSV+Sigh, aby ocenić częstość występowania osób reagujących na westchnienie i osób niereagujących w odniesieniu do poprawy utlenowania. Po 30 minutach klinicznego PSV+Wdech, stosunek SpO2/FiO2 zostanie ponownie zebrany w celu ilościowego określenia liczby pacjentów, u których wzrósł (tj. „osób reagujących na westchnienie”).

Randomizacja. Po tym teście pacjenci zostaną losowo przydzieleni za pośrednictwem automatycznego scentralizowanego i skomputeryzowanego systemu online do następujących grup badawczych (stosunek 1:1):

• grupa PSV: będzie leczona za pomocą ochronnych ustawień PSV do dnia 28 lub śmierci lub wykonania próby oddychania spontanicznego (SBT);
• Grupa PSV+Sigh: będzie leczona ochronnymi ustawieniami PSV z dodatkiem Westchnienia do dnia 28 lub śmierci lub wykonania próby oddychania spontanicznego (SBT).

Ustawienia grupy PSV. Początkowo klinicyści ustawią PSV tak, aby osiągnąć następujące cele: objętość oddechowa (Vt) 6-8 ml/kg przewidywanej masy ciała (PBW), z częstością oddechów (RR) 20-35 uderzeń na minutę. W obecności Vt >8 ml/kg PBW i/lub RR <20 uderzeń na minutę zostanie wybrany PSV zero (CPAP). FiO2 pozostanie wybrane przed testem westchnienia przed randomizacją, podczas gdy PEEP pozostanie ustawione klinicznie.

Ustawienia grupy PSV+Sigh. Podobnie, PSV w tej grupie zostanie ustawione z tymi samymi celami ochronnymi grupy PSV (patrz wyżej) i dodana zostanie cykliczna faza kontroli ciśnienia przy 30 cmH2O przez 3 sekundy dostarczana raz na minutę (tj. westchnienie). PSV+Sigh to łatwy do wdrożenia tryb wentylacji, aw niniejszym badaniu badacze wykorzystają wysokowydajne wentylatory OIOM, które są już dostępne w każdym oddziale klinicznym. W skrócie, wentylatory zostaną przełączone na tryb dwufazowego dodatniego ciśnienia w drogach oddechowych (np. BiPAP w respiratorach Drager, SIMV-PC w Maquet i GE, DuoPAP w Hamilton) z niższym poziomem ciśnienia ustawionym na kliniczny PEEP i wyższym poziomem ciśnienia ustawionym na 30 cmH2O z 3-sekundowym czasem wdechu, a następnie 57-sekundowym czasem wydechu. Tę częstość westchnięć na poziomie jednego oddechu na minutę można uzyskać praktycznie we wszystkich już dostępnych wysokowydajnych respiratorach OIOM, dlatego nawet jeśli niższą częstość westchnięć można uznać za bardziej fizjologiczną, wybieramy częstość westchnień 1/min ze względu na wykonalność i koszty związane z przyszłe duże RCT. FiO2 pozostanie niezmienione przed testem westchnienia przed randomizacją.

Regulacja ustawień wentylacji. W obu grupach PSV będzie korygowane co najmniej co 8 godzin w następujący sposób:

• Wsparcie PSV zostanie zmniejszone o krok 2 cmH2O, jeśli Vt >8 ml/kg PBW i/lub RR <20;
• Wspomaganie PSV zostanie zwiększone o krok 2 cmH2O, jeśli Vt <6 ml/kg PBW i/lub RR >35 i/lub objawy niewydolności oddechowej (np. wyraźne użycie mięśni pomocniczych).
• PEEP, a następnie FiO2 zostaną zwiększone o 2 cmH2O i krok 0,1, jeśli SpO2 wynosi <90%;
• FiO2, a następnie PEEP będą zmniejszane krokowo o 0,1 i 2 cmH2O, jeśli SpO2 wynosi >96%; Zamiast tego ustawienia Sigh pozostaną niezmienione do dnia 28, śmierci lub SBT.

Przełącz na kontrolowaną wentylację mechaniczną. W obu grupach przełączenie na wentylację kontrolowaną w sposób ochronny będzie dozwolone, jeśli u pacjenta rozwinie się co najmniej jeden z następujących stanów:

• Wsparcie PSV >20 cmH2O;
• PEEP ≥15 cmH2O;
• niestabilny stan hemodynamiczny (SBP <90 mmHg z lekiem wazoaktywnym);
• czynne niedokrwienie mięśnia sercowego (dynamiczne zmiany odcinka ST na monitorze serca lub elektrokardiogramie);
• niestabilne zaburzenia rytmu (tętno >140 lub <40);
• niekontrolowane nadciśnienie tętnicze (SBP >180 mmHg);
• nagłe obniżenie poziomu świadomości (RASS <-3);
• niebezpieczne pobudzenie (RASS >+2);
• pH <7,30;
• stosunek PaO2/FiO2 ≤100 mmHg;
• konieczność wykonania badań diagnostycznych (np. tomografii komputerowej lub bronchoskopii).

Kontrolowana wentylacja zostanie ustawiona na tryb objętościowy z Vt 6-8 ml/kg PBW, RR do kontroli pH, niezmienionym PEEP i FiO2. Kontrolowana wentylacja zostanie następnie dostosowana zgodnie z rozwojem klinicznym. Pacjenci przestawieni na wentylację kontrolowaną będą poddawani ponownej ocenie co najmniej co 8 godzin i zostaną przestawieni z powrotem na PSV lub PSV+Sigh (w celu utrzymania przydziału do grupy badawczej), kierując się wyżej wymienionymi ustawieniami i korektami, gdy tylko zostaną spełnione wszystkie poniższe warunki:

• Pacjent jest w stanie wyzwolić oddechy respiratora;
• PaO2/FiO2 >100 mmHg;
• PEEP <15 cmH2O;
• pH ≥7,3;
• Stabilny stan hemodynamiczny ze stałymi lub zmniejszającymi się dawkami leków wazopresyjnych przez ≥6 godzin.

Terapia ratunkowa. W przypadku desaturacji (SpO2 ≤90%) pacjenta kluczowe będzie wykluczenie zaburzeń hemodynamicznych jako możliwej przyczyny. Jako możliwe przyczyny należy również wykluczyć niedrożność dróg oddechowych i awarię respiratora. Pod warunkiem wykluczenia tych czynników dopuszczalna jest strategia ratunkowa polegająca na przyspieszeniu akcji ratunkowej w następujący sposób: zastosowanie ochronnej kontrolowanej wentylacji mechanicznej (patrz ustawienia powyżej) i wykonanie manewrów rekrutacyjnych przy 40-50 cmH2O, PEEP ≥15 cmH2O, ułożenie na brzuchu, wdychanie azotanu tlenek, pozaustrojowe dotlenienie błony. Pacjenci poddawani zabiegom ratunkowym będą poddawani ponownej ocenie co najmniej co 8 godzin i przestawiani z powrotem na PSV lub PSV+Sigh (w celu utrzymania przydziału do grupy badawczej) z wyżej wymienionymi ustawieniami i dostosowaniami, gdy tylko wszystkie wyżej wymienione warunki zostaną spełnione.

Próba oddychania spontanicznego (SBT). Pacjenci ze SpO2 ≥90% na FiO2 ≤0,4 i PEEP ≤5 cmH2O, bez pobudzenia, stabilni hemodynamicznie z norepinefryną ≤0,1 ug/kg/min lub równoważną i przy stabilnej lub zmniejszającej się dawce ≥6 godzin i bez żadnego z wyżej wymienionych kryteriów przełączenie na wentylację kontrolowaną zostanie poddane SBT:

• W przypadku pacjentów z grupy PSV lekarz prowadzący przeprowadzi SBT bezpośrednio.
• W przypadku pacjentów z grupy PSV+Sigh lekarz prowadzący najpierw wycofa Westchnienie, odczeka 60 min i potwierdzi kryteria: jeśli zostanie potwierdzone, zostanie wykonane SBT; jeśli nie, Westchnienie zostanie przywrócone i kryteria kliniczne zostaną ponownie sprawdzone, aby powtórzyć procedurę po co najmniej 8 godzinach.

SBT będzie trwać co najmniej 60 minut przy kombinacji PEEP 0-5 cm H2O i PSV 0-5 cm H2O. Po upływie 60 minut SBT nie powiedzie się pacjentowi, jeśli wystąpi którykolwiek z poniższych objawów:

• kryteria rozpoczęcia SBT nie zostaną potwierdzone;
• utrzymująca się (>5 min) częstość oddechów >35 uderzeń na minutę;
• tętno >140 uderzeń na minutę;
• SBP >180 lub <80 mmHg;
• wyraźna skarga na duszność;
• zwiększona senność z podwyższonym pCO2 i (lub) pH <7,3
• kaszel nie będzie wystarczająco silny, aby usunąć wydzieliny
• czynne niedokrwienie mięśnia sercowego (dynamiczne zmiany odcinka ST na monitorze serca lub elektrokardiogramie)
• nagłe obniżenie poziomu świadomości z RASS <-3. Pacjenci, u których SBT nie powiedzie się, zostaną ponownie przeniesieni na PSV lub PSV+Sigh (w celu utrzymania przydziału do grupy badawczej), a kryteria kliniczne zostaną ponownie sprawdzone w celu powtórzenia procedury po co najmniej 6 godzinach.

Pacjenci, którzy pomyślnie przejdą SBT, zostaną ekstubowani lub, w przypadku obecności tracheostomii, wentylacja mechaniczna zostanie przerwana. Jeśli pacjent będzie ponownie intubowany lub wentylowany mechanicznie przez tracheostomię w ciągu 48 godzin, PSV lub PSV+Sigh (w celu utrzymania przydziału do grupy badawczej) zostanie przywrócony. Jeśli pacjent pozostanie ekstubowany lub oddzielony od respiratora przez ponad 48 godzin, tylko gromadzenie danych będzie kontynuowane.

Przyczyny ponownej intubacji. Po ekstubacji należy niezwłocznie wykonać ponowną intubację, jeśli spełnione jest co najmniej jedno z poniższych kryteriów:

• zatrzymanie akcji serca;
• zatrzymanie oddechu (przerwy w oddychaniu z utratą przytomności lub łapaniem powietrza);
• niewydolność oddechowa ze SpO2 <90% i/lub RR >35 bpm pomimo NIV;
• obniżony poziom świadomości upośledzający zdolność ochrony dróg oddechowych;
• krwioplucie lub krwawe wymioty upośledzające zdolność ochrony dróg oddechowych;
• obfite wydzieliny, których nie można skutecznie usunąć lub są związane z zapaścią płata, kwasicą, hipoksemią lub zmianą stanu psychicznego;
• zabieg chirurgiczny/inwazyjny wymagający sedacji/znieczulenia +/- blokady nerwowo-mięśniowej w taki sposób, że pacjent nie będzie już w stanie samodzielnie oddychać;
• niestabilność hemodynamiczna z SBP <80 mmHg pomimo leków wazoaktywnych.

Zbieranie danych

podczas rejestracji. Przed testem westchnięcia badacze anonimowo zbierają dane demograficzne pacjentów (np. wiek, płeć, wzrost, waga), przeszłe (np. nadciśnienie, przewlekłe leki) i niedawne (np. etiologia ostrej niewydolności oddechowej, dni od intubacji) ) historia medyczna, ciężkość uszkodzenia płuc (np. ustawienie wentylacji, gazometria krwi tętniczej, podatność układu oddechowego, rozpoznanie ARDS) i chorób ogólnoustrojowych (np. obecność wstrząsu, liczba niewydolności narządów), ustawienia wentylacji (np. PEEP, FiO2, poziom PSV).

Po teście westchnienia. Następnie badacze zbiorą zmiany SatO2/FiO2 w odpowiedzi na test westchnienia przed randomizacją.

Pierwsze 24 godziny od randomizacji. W obu grupach przez pierwsze 24 godziny badacze będą oceniać co 4 godziny stosunek SpO2/FiO2, RR i objętość oddechową dostarczaną zarówno podczas ochronnego PSV, jak i podczas westchnienia, aby dalej scharakteryzować reakcję fizjologiczną na westchnięcie w czasie.

Codziennie. Od dnia 1 (tj. w ciągu 24 godzin od zapisania) do dnia 28 lub zgonu lub wypisu z OIT codziennie w godzinach od 6:00 do 10:00 będą zbierane następujące dane: przejście z przydzielonego leczenia na inna grupa badana przez ≥24 godziny, przyczyna zmiany przydzielonego leczenia, zdarzenia niepożądane (tj. niestabilność hemodynamiczna z hipotensją z SBP <90 mmHg pomimo leków wazoaktywnych; zaburzenia rytmu serca z częstością akcji serca <40 lub >140 uderzeń na minutę; radiologiczne dowody barotraumy z odma opłucnowa, odma śródpiersia, odma trzewna lub rozedma podskórna), SpO2 tętnicze, gazometria krwi tętniczej i centralnej żylnej, liczba ćwiartek biorących udział w standardowym zdjęciu rentgenowskim klatki piersiowej, ustawienia i wzorzec wentylacji (tj. poziom ciśnienia westchnięcia, objętość oddechowa oddechu, poziom PSV , objętość oddechowa PSV, częstość oddechów, PEEP, FiO2, wentylacja minutowa, P0.1, średnie ciśnienie w drogach oddechowych), przejście na wentylację kontrolowaną na ≥24 godziny, przyczyna zmiany wentylacji na kontrolowaną, zastosowanie zabiegów ratunkowych (i stosowanie PEEP ≥15 cmH2O, ułożenie na brzuchu, wdychanie tlenku azotu, pozaustrojowe natlenowanie błon), dawkowanie środków uspokajających, wartość RASS, tracheostomia, komfort pacjenta dzięki wizualnej skali analogowej, tętno, ciśnienie tętnicze krwi, ośrodkowe ciśnienie żylne , dawkowanie leków wazoaktywnych, skumulowany bilans płynów, wynik SOFA, niepowodzenie SBT w ciągu ostatnich 24 godzin, przyczyna niepowodzenia SBT, czas od ekstubacji lub oddzielenia od wentylacji mechanicznej, czas od reintubacji, przyczyna reintubacji.

Dzień 28. W dniu 28 dla wszystkich włączonych pacjentów zostaną zebrane dane dotyczące śmiertelności i dni bez respiratora. Dni bez respiratora będą obliczane jako 28 minus liczba dni między intubacją a pomyślną ekstubacją lub oddzieleniem od wentylacji mechanicznej dla pacjentów z tracheostomią (tj. przez ≥48 godzin).