Zucht bij acuut hypoxemisch ademhalingsfalen (PROTECTION)

Stuurgroep: Tommaso Mauri, Laurent Brochard, Jean-Michel Constantin, Giuseppe Foti, Claude Guerin, Jordi Mancebo, Paolo Pelosi, Marco Ranieri, Antonio Pesenti Statistische ondersteuning: Carla Fornari en Sara Conti

Specifieke doelen

Deze pilot-RCT zal dienen om de hypothese te testen dat toepassing van PSV+Zucht bij spontaan ademende geïntubeerde patiënten met milde tot matige AHRF en ARDS haalbaar is en om voorlopige gegevens te verzamelen over de veiligheid van een dergelijke benadering.

methoden

Studie ontwerp. De onderzoekers zullen een pilot-RCT uitvoeren bij geïntubeerde, spontaan ademende patiënten met milde tot matige AHRF en ARDS die op de ICU worden opgenomen.

Ethische goedkeuring. De onderzoekers zullen goedkeuring vragen aan de institutionele beoordelingsraden van elk deelnemend centrum voorafgaand aan de start van de inschrijving en toestemming/informatie zal worden verkregen van elke patiënt of nabestaanden volgens de lokale regelgeving.

Prevalentie van zucht-responders. Na inschrijving wordt FiO2 getitreerd om een ​​SpO2 van 90-96% te verkrijgen en vervolgens ondergaat elke patiënt eerst een klinische test van PSV vs. PSV+Zucht om de prevalentie van Zucht-responders vs. non-responders met betrekking tot verbeterde oxygenatie te beoordelen. Na 30 minuten klinische PSV+Zucht, wordt de SpO2/FiO2-ratio opnieuw verzameld om het aantal patiënten te kwantificeren bij wie de ratio is toegenomen (d.w.z. "Zucht-responders").

Randomisatie. Na deze test worden patiënten gerandomiseerd via een online automatisch gecentraliseerd en geautomatiseerd systeem naar de volgende studiegroepen (verhouding 1:1):

• PSV-groep: wordt behandeld met beschermende PSV-instellingen tot dag 28 of overlijden of uitvoering van spontane ademhalingsproef (SBT);
• PSV+Zucht-groep: wordt behandeld met beschermende PSV-instellingen met toevoeging van Zucht tot dag 28 of overlijden of uitvoering van spontane ademhalingsproef (SBT).

Groepsinstellingen PSV. In eerste instantie zullen clinici PSV instellen om aan de volgende doelen te voldoen: ademvolume (Vt) van 6-8 ml/kg voorspeld lichaamsgewicht (PBW), met ademhalingsfrequentie (RR) 20-35 bpm. In aanwezigheid van Vt >8 ml/kg PBW en/of RR <20 spm, wordt PSV nul (CPAP) geselecteerd. FiO2 blijft zoals geselecteerd vóór de pre-randomisatie Zuchttest, terwijl PEEP wordt gelaten zoals klinisch ingesteld.

PSV+Zucht groepsinstellingen. Evenzo wordt PSV in deze groep ingesteld met dezelfde beschermende doelen van de PSV-groep (zie hierboven) en wordt een cyclische drukcontrolefase van 30 cmH2O gedurende 3 seconden eenmaal per minuut toegediend (d.w.z. Zucht) toegevoegd. PSV+Zucht is een eenvoudig te implementeren beademingsmodus en voor de huidige studie zullen de onderzoekers hoogwaardige ICU-beademingsapparaten gebruiken die al beschikbaar zijn in elke klinische afdeling. In het kort zullen ventilatoren worden overgeschakeld naar bifasische positieve luchtwegdrukmodus (bijv. BiPAP op Drager-ventilatoren, SIMV-PC op Maquet en GE, DuoPAP op Hamilton) met het lagere drukniveau ingesteld op klinische PEEP en het hogere drukniveau ingesteld op 30 cmH2O met een inademingstijd van 3 seconden en vervolgens een uitademingstijd van 57 seconden. Deze zuchtfrequentie van één per minuut kan worden bereikt door vrijwel alle reeds beschikbare hoogwaardige ICU-ventilatoren, dus hoewel een lagere zuchtfrequentie als meer fysiologisch kan worden beschouwd, kiezen we de snelheid van 1/min vanwege haalbaarheid en kosten in verband met de toekomstige grote RCT. FiO2 blijft zoals geselecteerd vóór de pre-randomisatie Zucht-test.

Ventilatie instellingen aanpassen. In beide groepen wordt PSV minimaal elke 8 uur aangepast op de volgende manier:

• PSV-ondersteuning wordt verminderd met stappen van 2 cmH2O als Vt >8 ml/kg PBW en/of RR <20;
• PSV-ondersteuning wordt verhoogd met stappen van 2 cmH2O als Vt <6 ml/kg PBW en/of RR >35 en/of tekenen van ademnood (bijv. duidelijk gebruik van de hulpspieren).
• PEEP en daarna FiO2 worden verhoogd met 2 cmH2O en stappen van 0,1 als SpO2 <90% is;
• FiO2 en vervolgens PEEP worden verlaagd met stappen van 0,1 en 2 cmH2O als SpO2 >96% is; Zuchtinstellingen blijven in plaats daarvan ongewijzigd tot dag 28, overlijden of SBT.

Schakel over op gecontroleerde mechanische ventilatie. In beide groepen is overschakelen op beschermende gecontroleerde beademing toegestaan ​​als de patiënt ten minste een van de volgende aandoeningen ontwikkelt:

• PSV-ondersteuning >20 cmH2O;
• PEEP ≥15 cmH2O;
• onstabiele hemodynamische status (SBP <90 mmHg met vasoactief geneesmiddel);
• actieve cardiale ischemie (dynamische ST-veranderingen op hartmonitor of elektrocardiogram);
• onstabiele aritmieën (hartslag >140 of <40);
• ongecontroleerde hypertensie (SBP>180 mmHg);
• abrupte afname van het bewustzijnsniveau (RASS <-3);
• gevaarlijke agitatie (RASS >+2);
• pH <7,30;
• PaO2/FiO2-verhouding ≤100 mmHg;
• noodzaak om een ​​diagnostische test uit te voeren (bijv. CT-scan of bronchoscopie).

Gecontroleerde beademing wordt ingesteld op volumemodus met Vt 6-8 ml/kg PBW, RR om de pH te regelen, ongewijzigde PEEP en FiO2. Gecontroleerde beademing zal daarna worden aangepast aan de klinische evolutie. Patiënten die zijn overgeschakeld op gecontroleerde beademing, worden ten minste om de 8 uur opnieuw beoordeeld en worden teruggeschakeld naar PSV of PSV+Zucht (om de opdracht aan de onderzoeksgroep te behouden) waarbij de bovengenoemde instellingen en aanpassingen worden nagestreefd zodra aan alle volgende voorwaarden is voldaan:

• Patiënt kan beademingsademhalingen activeren;
• PaO2/FiO2 >100 mmHg;
• PIEP <15 cmH2O;
• pH ≥7,3;
• Stabiele hemodynamische status met stabiele of afnemende doses vasopressoren gedurende ≥6 uur.

Rescue-therapie. In het geval van desaturatie (SpO2 ≤90%) van een patiënt is het cruciaal om hemodynamische stoornissen als mogelijke oorzaak uit te sluiten. Ook luchtwegobstructie en storing van het beademingsapparaat moeten als mogelijke oorzaken worden uitgesloten. Op voorwaarde dat deze factoren zijn uitgesloten, is de volgende reddingsstrategie toegestaan: instelling van beschermende gecontroleerde mechanische ventilatie (zie hierboven voor instellingen) en uitvoering van rekruteringsmanoeuvres bij 40-50 cmH2O, PEEP ≥15 cmH2O, buikligging, geïnhaleerde stikstof oxide, extracorporale membraanoxygenatie. Patiënten die een reddingsbehandeling ondergaan, worden minimaal elke 8 uur opnieuw beoordeeld en worden teruggeschakeld naar PSV of PSV+Zucht (om de onderzoeksgroepopdracht te behouden) met de bovengenoemde instellingen en aanpassingen zodra aan alle bovengenoemde voorwaarden is voldaan.

Spontane ademhalingsproef (SBT). Patiënten met SpO2 ≥90% op FiO2 ≤0,4 en PEEP ≤5 cmH2O, geen agitatie, hemodynamisch stabiel met norepinefrine ≤0,1 ug/kg/min of equivalent en bij een stabiele of afnemende dosis ≥6 uur en zonder een van de bovengenoemde criteria voor overstap naar gecontroleerde ventilatie ondergaat een SBT:

• Bij patiënten in de PSV-groep voert de behandelend arts de SBT direct uit.
• Voor patiënten in de PSV+Zucht-groep zal de behandelend arts eerst Zucht intrekken, 60 min wachten en criteria bevestigen: indien bevestigd, wordt SBT uitgevoerd; zo niet, dan wordt Zucht opnieuw ingevoerd en worden de klinische criteria opnieuw gecontroleerd om de procedure na ten minste 8 uur te herhalen.

SBT duurt minimaal 60 minuten met een combinatie van PEEP 0-5 cm H2O en PSV 0-5 cm H2O. Aan het einde van de 60 minuten faalt de patiënt voor de SBT als een van de volgende zaken aanwezig is:

• criteria om de SBT te starten worden niet bevestigd;
• aanhoudende (>5 min) ademhalingsfrequentie >35 spm;
• HF >140 bpm;
• SBD >180 of <80 mmHg;
• duidelijke klacht van kortademigheid;
• verhoogde slaperigheid met verhoogde pCO2 en/of pH<7,3
• een hoest zal niet sterk genoeg zijn om secreties te verwijderen
• actieve cardiale ischemie (dynamische ST-veranderingen op hartmonitor of elektrocardiogram)
• abrupte afname van het bewustzijnsniveau met RASS <-3. Patiënten bij wie de SBT niet slaagt, worden teruggeschakeld naar PSV of PSV+Zucht (om de toewijzing aan de studiegroep te behouden) en de klinische criteria worden opnieuw gecontroleerd om de procedure na ten minste 6 uur te herhalen.

Patiënten die de SBT passeren, worden geëxtubeerd of, in aanwezigheid van tracheostomie, wordt mechanische beademing stopgezet. Als een patiënt binnen 48 uur opnieuw wordt geïntubeerd of mechanisch wordt beademd via een tracheostoma, wordt PSV of PSV+Zucht (om de studiegroepopdracht te behouden) hersteld. Als een patiënt langer dan 48 uur wordt geëxtubeerd of gescheiden blijft van het beademingsapparaat, wordt alleen de gegevensverzameling voortgezet.

Redenen voor herintubatie. Na extubatie moet onmiddellijk opnieuw worden geïntubeerd als aan ten minste een van de volgende criteria wordt voldaan:

• hartstilstand;
• ademhalingsstilstand (ademhalingspauzes met bewustzijnsverlies of naar lucht happen);
• respiratoire insufficiëntie met SpO2 <90% en/of RR >35 spm ondanks NIV;
• verminderd bewustzijn, waardoor het vermogen om de luchtwegen te beschermen wordt aangetast;
• bloedspuwing of hematemese waardoor het vermogen om de luchtwegen te beschermen wordt aangetast;
• overvloedige secreties die niet effectief kunnen worden opgeruimd of die verband houden met lobaire collaps, acidose, hypoxemie of verandering in mentale toestand;
• chirurgische/invasieve procedure die sedatie/anesthesie +/- neuromusculaire blokkade vereist zodat de patiënt niet langer in staat zal zijn om zelfstandig te ademen;
• hemodynamische instabiliteit met SBP <80 mmHg ondanks vasoactieve medicijnen.

Gegevensverzameling

Bij inschrijving. Voorafgaand aan de zuchttest verzamelen de onderzoekers anoniem de demografische informatie van de patiënt (bijv. leeftijd, geslacht, lengte, gewicht), verleden (bijv. hypertensie, chronische medicatie) en recent (bijv. etiologie van acuut respiratoir falen, dagen sinds intubatie ) medische voorgeschiedenis, ernst van longletsel (bijv. instelling beademing, arteriële bloedgassen, compliantie ademhalingssysteem, diagnose ARDS) en van systemische ziekten (bijv. aanwezigheid van shock, aantal orgaanfalen), instellingen beademing (bijv. PEEP, FiO2, PSV-niveau).

Na de Zucht-test. Vervolgens zullen de onderzoekers de SatO2/FiO2-verandering verzamelen als reactie op de pre-randomisatie Zucht-test.

Eerste 24 uur na randomisatie. In beide groepen zullen de onderzoekers gedurende de eerste 24 uur elke 4 uur de SpO2/FiO2-ratio, RR en teugvolume beoordelen, zowel tijdens beschermende PSV als tijdens Zucht, om de fysiologische respons op Zucht in de loop van de tijd verder te karakteriseren.

Dagelijks. Vanaf dag 1 (d.w.z. binnen 24 uur na inschrijving) tot dag 28 of overlijden of ontslag van de IC worden dagelijks tussen 6.00 en 10.00 uur ’s ochtends de volgende gegevens verzameld: overstap van de toegewezen behandeling naar de andere onderzoeksarm gedurende ≥24 uur, reden voor het overschakelen van de toegewezen behandeling, bijwerkingen (d.w.z. hemodynamische instabiliteit met hypotensie met SBP <90 mmHg ondanks vasoactieve geneesmiddelen; aritmieën met hartfrequentie <40 of >140 spm; radiografisch bewijs van barotrauma met pneumothorax, pneumomediastinum, pneumatocoele of subcutaan emfyseem), arteriële SpO2, arteriële en centraal veneuze bloedgasanalyses, aantal betrokken kwadranten op standaard thoraxfoto, beademingsinstellingen en -patroon (d.w.z. zuchtdrukniveau, zuchtteugvolume, PSV-niveau , PSV ademvolume, ademhalingsfrequentie, PEEP, FiO2, minuutventilatie, P0.1, gemiddelde luchtwegdruk), overschakeling op gecontroleerde beademing gedurende ≥24 uur, reden voor overschakeling op gecontroleerde beademing, gebruik van noodbehandelingen (i d.w.z. gebruik van PEEP ≥15 cmH2O, buikligging, geïnhaleerd stikstofmonoxide, extracorporale membraanoxygenatie), dosering van sedativa, RASS-waarde, tracheostomie, comfort van de patiënt door visuele analoge schaal, hartslag, arteriële bloeddruk, centrale veneuze druk , dosering van vaso-actieve medicijnen, cumulatieve vochtbalans, SOFA-score, SBT-falen in de afgelopen 24 uur, reden voor SBT-falen, tijd sinds extubatie of scheiding van mechanische beademing, tijd sinds herintubatie, reden voor herintubatie.

Dag 28. Op dag 28 worden voor alle geregistreerde patiënten de mortaliteit en beademingsvrije dagen verzameld. Beademingsvrije dagen worden berekend als 28 minus het aantal dagen tussen intubatie en succesvolle extubatie of scheiding van mechanische beademing voor patiënten met een tracheostomie (d.w.z. gedurende ≥48 uur).