Povzdech při akutním hypoxemickém respiračním selhání (PROTECTION)

Řídící výbor: Tommaso Mauri, Laurent Brochard, Jean-Michel Constantin, Giuseppe Foti, Claude Guerin, Jordi Mancebo, Paolo Pelosi, Marco Ranieri, Antonio Pesenti Statistická podpora: Carla Fornari a Sara Conti

Konkrétní cíle

Tato pilotní RCT bude sloužit k ověření hypotézy, že aplikace PSV+Sigh u spontánně dýchajících intubovaných pacientů s mírným až středně těžkým AHRF a ARDS je proveditelná, a ke sběru předběžných údajů o bezpečnosti takového přístupu.

Metody

Studovat design. Vyšetřovatelé provedou pilotní RCT u intubovaných spontánně dýchajících pacientů s mírným až středně těžkým AHRF a ARDS přijatých na JIP.

Etické schválení. Zkoušející si vyžádají souhlas od institucionálních kontrolních komisí každého zúčastněného centra před zahájením náboru a souhlas/informace budou získány od každého pacienta nebo nejbližšího příbuzného v souladu s místními předpisy.

Prevalence respondentů se vzdechem. Po zařazení bude FiO2 titrován tak, aby bylo dosaženo SpO2 90-96 % a poté každý pacient nejprve podstoupí klinický test PSV vs. PSV+Sigh, aby se posoudila prevalence pacientů reagujících na dech vs. nereagujících s ohledem na zlepšenou oxygenaci. Po 30 minutách klinického PSV+vzdech bude znovu shromážděn poměr SpO2/FiO2, aby se kvantifikoval počet pacientů, u kterých se zvýšil (tj. „reagující na vzdech“).

Randomizace. Po tomto testu budou pacienti randomizováni prostřednictvím online automatického centralizovaného a počítačového systému do následujících studijních skupin (poměr 1:1):

• Skupina PSV: bude léčena ochranným nastavením PSV do 28. dne nebo smrti nebo provedení zkoušky spontánního dýchání (SBT);
• Skupina PSV+Sigh: bude léčena ochranným nastavením PSV s přidáním Sigh do 28. dne nebo smrti nebo provedení zkoušky spontánního dýchání (SBT).

Nastavení skupiny PSV. Zpočátku lékaři nastaví PSV tak, aby splňovalo následující cíle: dechový objem (Vt) 6–8 ml/kg předpokládané tělesné hmotnosti (PBW), s dechovou frekvencí (RR) 20–35 tepů/min. Za přítomnosti Vt > 8 ml/kg PBW a/nebo RR < 20 tepů/min bude zvolena nula PSV (CPAP). FiO2 bude ponecháno tak, jak bylo zvoleno před předrandomizačním testem Sigh, zatímco PEEP bude ponecháno jako klinicky nastavené.

Nastavení skupiny PSV+Sigh. Podobně bude PSV v této skupině nastaveno se stejnými ochrannými cíli jako skupina PSV (viz výše) a bude přidána fáze cyklického řízení tlaku při 30 cmH2O po dobu 3 sekund dodávaná jednou za minutu (tj. Vzdech). PSV+Sigh je snadno implementovatelný ventilační režim a pro tuto studii budou výzkumníci používat vysoce výkonné ventilátory JIP, které jsou již dostupné v každé klinické jednotce. Stručně řečeno, ventilátory budou přepnuty do dvoufázového režimu pozitivního tlaku v dýchacích cestách (např. BiPAP na ventilátorech Drager, SIMV-PC na Maquet a GE, DuoPAP na Hamiltonu) s nižší úrovní tlaku nastavenou na klinický PEEP a vyšší úrovní tlaku nastavenou na 30 cmH2O s dobou nádechu 3 sekundy a poté dobou výdechu 57 sekund. Tuto frekvenci vzdychání 1 za minutu lze dosáhnout prakticky všemi již dostupnými vysoce výkonnými ventilátory JIP, takže i když lze nižší frekvenci vzdychání považovat za fyziologickější, volíme rychlost 1/min pro proveditelnost a náklady související s budoucí velké RCT. FiO2 bude ponecháno tak, jak bylo vybráno před předrandomizačním testem Sigh.

Úprava nastavení ventilace. V obou skupinách bude PSV upravováno alespoň každých 8 hodin následujícím způsobem:

• Podpora PSV se sníží o krok 2 cmH2O, pokud Vt >8 ml/kg PBW a/nebo RR <20;
• Podpora PSV se zvýší o 2 cmH2O, pokud Vt <6 ml/kg PBW a/nebo RR >35 a/nebo známky dechové tísně (např. výrazné používání pomocných svalů).
• PEEP a poté FiO2 se zvýší o 2 cmH2O a 0,1 kroku, pokud je SpO2 <90 %;
• FiO2 a poté PEEP se sníží o 0,1 a 2 cmH2O kroky, pokud je SpO2 >96 %; Nastavení vzdechu místo toho zůstane nezměněno až do 28. dne, smrti nebo SBT.

Přepněte na řízenou mechanickou ventilaci. V obou skupinách bude přechod na ochrannou řízenou ventilaci povolen, pokud se u pacienta rozvine alespoň jeden z následujících stavů:

• podpora PSV >20 cmH2O;
• PEEP >15 cmH20;
• nestabilní hemodynamický stav (SBP <90 mmHg s vazoaktivním lékem);
• aktivní srdeční ischemie (dynamické změny ST na srdečním monitoru nebo elektrokardiogramu);
• nestabilní arytmie (srdeční frekvence >140 nebo <40);
• nekontrolovaná hypertenze (SBP>180 mmHg);
• náhlé snížení úrovně vědomí (RASS <-3);
• nebezpečné rozrušení (RASS >+2);
• pH <7,30;
• poměr PaO2/Fi02 ≤100 mmHg;
• nutnost provést diagnostický test (např. CT vyšetření nebo bronchoskopii).

Řízená ventilace bude nastavena na objemový režim s Vt 6-8 ml/kg PBW, RR pro kontrolu pH, nezměněný PEEP a FiO2. Řízená ventilace bude poté upravena podle klinického vývoje. Pacienti převedení na řízenou ventilaci budou znovu posuzováni nejméně každých 8 hodin a budou převedeni zpět na PSV nebo PSV+Sigh (pro zachování zařazení do studijní skupiny) se zaměřením na výše uvedená nastavení a úpravy, jakmile budou splněny všechny následující podmínky:

• Pacient je schopen spustit ventilační dech;
• Pa02/Fi02 >100 mmHg;
• PEEP <15 cmH20;
• pH >7,3;
• Stabilní hemodynamický stav se stabilními nebo klesajícími dávkami vazopresorů po dobu ≥ 6 hodin.

Záchranná terapie. V případě desaturace (SpO2 ≤90 %) pacienta bude klíčové vyloučit hemodynamickou poruchu jako možnou příčinu. Jako možné příčiny musí být také vyloučena obstrukce dýchacích cest a porucha ventilátoru. Za předpokladu, že jsou tyto faktory vyloučeny, je povolena strategie zrychlení záchrany takto: zavedení ochranné řízené mechanické ventilace (nastavení viz výše) a provedení náborových manévrů při 40–50 cmH2O, PEEP ≥15 cmH2O, poloha na břiše, inhalace dusičnanů oxid, mimotělní membránová oxygenace. Pacienti podstupující záchrannou léčbu budou znovu posouzeni nejméně každých 8 hodin a přepnuti zpět na PSV nebo PSV+Sigh (pro zachování zařazení do studijní skupiny) s výše uvedenými nastaveními a úpravami, jakmile budou splněny všechny výše uvedené podmínky.

Zkouška spontánního dýchání (SBT). Pacienti s SpO2 ≥ 90 % na FiO2 ≤ 0,4 a PEEP ≤ 5 cmH2O, bez vzrušení, hemodynamicky stabilní s norepinefrinem ≤ 0,1 ug/kg/min nebo ekvivalentem a při stabilní nebo klesající dávce ≥ 6 hodin a bez jakéhokoli z výše uvedených kritérií pro přechod na řízenou ventilaci podstoupí SBT:

• U pacientů ve skupině PSV provede SBT přímo ošetřující lékař.
• U pacientů ve skupině PSV+Sigh ošetřující lékař nejprve stáhne Sigh, počká 60 minut a potvrdí kritéria: pokud je potvrzeno, bude provedena SBT; pokud ne, Sigh bude znovu zaveden a klinická kritéria budou znovu zkontrolována, aby se postup opakoval po nejméně 8 hodinách.

SBT bude trvat minimálně 60 minut při kombinaci PEEP 0-5 cm H2O a PSV 0-5 cm H2O. Na konci 60 minut pacient neprovede SBT, pokud bude přítomna některá z následujících skutečností:

• kritéria pro zahájení SBT nebudou potvrzena;
• trvalá (>5 min) dechová frekvence >35 tepů/min;
• HR >140 bpm;
• SBP >180 nebo <80 mmHg;
• výrazná stížnost na dušnost;
• zvýšená somnolence se zvýšeným pCO2 a/nebo pH <7,3
• kašel nebude dostatečně silný, aby odstranil sekrety
• aktivní srdeční ischemie (dynamické změny ST na srdečním monitoru nebo elektrokardiogramu)
• náhlý pokles úrovně vědomí s RASS <-3. Pacienti, kteří neuspějí v SBT, budou převedeni zpět na PSV nebo PSV+Sigh (pro zachování zařazení do studijní skupiny) a klinická kritéria budou znovu zkontrolována, aby se postup opakoval alespoň po 6 hodinách.

Pacienti, kteří projdou SBT, budou extubováni nebo v případě tracheostomie bude přerušena mechanická ventilace. Pokud bude pacient znovu intubován nebo mechanicky ventilován tracheostomií do 48 hodin, obnoví se PSV nebo PSV+vzdech (pro zachování zařazení do studijní skupiny). Pokud pacient zůstane extubován nebo oddělen od ventilátoru déle než 48 hodin, bude pokračovat pouze sběr dat.

Důvody pro opětovnou intubaci. Po extubaci by měla být okamžitě provedena reintubace, pokud je přítomno alespoň jedno z následujících kritérií:

• srdeční zástava;
• zástava dechu (dechové pauzy se ztrátou vědomí nebo lapáním po vzduchu);
• respirační selhání s SpO2 < 90 % a/nebo RR > 35 bpm navzdory NIV;
• snížená úroveň vědomí narušující schopnost chránit dýchací cesty;
• hemoptýza nebo hematemeza narušující schopnost chránit dýchací cesty;
• hojné sekrece, které nemohou být účinně odstraněny nebo jsou spojeny s lobárním kolapsem, acidózou, hypoxémií nebo změnou duševního stavu;
• chirurgický/invazivní postup vyžadující sedaci/anestezii +/- neuromuskulární blokádu tak, že pacient již nebude schopen udržet dýchání bez pomoci;
• hemodynamická nestabilita s SBP < 80 mmHg navzdory vazoaktivním lékům.

Sběr dat

Při zápisu. Před testem Sigh vyšetřovatelé anonymně shromáždí demografické informace pacientů (např. věk, pohlaví, výška, hmotnost), minulé (např. hypertenze, chronické léky) a nedávné (např. etiologie akutního respiračního selhání, dny po intubaci). ) anamnéza, závažnost poškození plic (např. nastavení ventilace, arteriální krevní plyny, poddajnost dýchacího systému, diagnóza ARDS) a systémových onemocnění (např. přítomnost šoku, selhání počtu orgánů), nastavení ventilace (např. PEEP, FiO2, úroveň PSV).

Po Sigh testu. Poté vyšetřovatelé shromáždí změny SatO2/FiO2 v reakci na předrandomizační Sigh test.

Prvních 24 hodin od randomizace. V obou skupinách po dobu prvních 24 hodin vyšetřovatelé vyhodnotí každé 4 hodiny poměr SpO2/FiO2, RR a dechový objem dodaný jak během ochranného PSV, tak během vzdychání, aby dále charakterizovali fyziologickou odezvu na vzdech v průběhu času.

Denně. Ode dne 1 (tj. do 24 hodin od zařazení) do dne 28 nebo úmrtí nebo propuštění z JIP budou každý den mezi 6:00 a 10:00 ráno shromažďovány následující údaje: přechod z přidělené léčby na jiné rameno studie po dobu ≥24 hodin, důvod pro přechod z přidělené léčby, nežádoucí účinky (tj. hemodynamická nestabilita s hypotenzí s STK <90 mmHg navzdory vazoaktivním lékům; arytmie se srdeční frekvencí <40 nebo >140 tepů/min; rentgenový průkaz barotraumatu s pneumotorax, pneumomediastinum, pneumatocoele nebo subkutánní emfyzém), arteriální SpO2, analýzy arteriálních a centrálních žilních krevních plynů, počty kvadrantů zahrnutých na standardním rentgenovém snímku hrudníku, nastavení ventilace a vzor (tj. hladina tlaku při vzdechu, dechový dechový objem, hladina PSV , dechový objem PSV, dechová frekvence, PEEP, FiO2, minutová ventilace, P0,1, střední tlak v dýchacích cestách), přechod na řízenou ventilaci po dobu ≥ 24 hodin, důvod přechodu na řízenou ventilaci, použití záchranné léčby (i t.j. použití PEEP ≥15 cmH2O, poloha na břiše, inhalovaný oxid dusnatý, okysličení mimotělní membrány), dávkování sedativ, hodnota RASS, tracheostomie, pohodlí pacienta pomocí vizuální analogové stupnice, srdeční frekvence, arteriální krevní tlak, centrální žilní tlak , dávkování vazoaktivních léků, kumulativní bilance tekutin, skóre SOFA, selhání SBT v předchozích 24 hodinách, důvod selhání SBT, doba od extubace nebo separace od mechanické ventilace, doba od opětovné intubace, důvod opětovné intubace.

Den 28. V den 28 se u všech zařazených pacientů shromáždí mortalita a dny bez ventilátoru. Dny bez ventilátoru budou vypočteny jako 28 minus počet dní mezi intubací a úspěšnou extubací nebo oddělením od mechanické ventilace u tracheostomizovaných pacientů (tj. po dobu ≥ 48 hodin).