Suspiro na Insuficiência Respiratória Hipoxêmica Aguda (PROTECTION)

Comitê Diretivo: Tommaso Mauri, Laurent Brochard, Jean-Michel Constantin, Giuseppe Foti, Claude Guerin, Jordi Mancebo, Paolo Pelosi, Marco Ranieri, Antonio Pesenti Apoio estatístico: Carla Fornari e Sara Conti

Objetivos específicos

Este ECR piloto servirá para testar a hipótese de que a aplicação de PSV+Sigh em pacientes intubados com respiração espontânea com AHRF leve a moderada e SDRA é viável e para coletar dados preliminares sobre a segurança de tal abordagem.

Métodos

Design de estudo. Os investigadores conduzirão um RCT piloto em pacientes intubados com respiração espontânea com AHRF leve a moderada e ARDS internados na UTI.

Aprovação ética. Os investigadores buscarão a aprovação dos conselhos de revisão institucional de cada centro participante antes do início da inscrição e o consentimento/informações será obtido de cada paciente ou parente próximo seguindo os regulamentos locais.

Prevalência de respondedores de suspiro. Após a inscrição, a FiO2 será titulada para obter SpO2 de 90-96% e, em seguida, cada paciente será submetido primeiro a um teste clínico de PSV vs. PSV+Sigh para avaliar a prevalência de respondedores de suspiros vs. não respondedores em relação à oxigenação melhorada. Após 30 minutos de PSV+Sigh clínico, a relação SpO2/FiO2 será coletada novamente para quantificar o número de pacientes nos quais ela aumentou (ou seja, "responsivos ao suspiro").

Randomization. Após este teste, os pacientes serão randomizados através de um sistema automático centralizado e informatizado online para os seguintes grupos de estudo (relação 1:1):

• Grupo PSV: será tratado com configurações PSV protetoras até o dia 28 ou morte ou realização de teste de respiração espontânea (TRE);
• Grupo PSV+Sigh: será tratado por configurações protetoras de PSV com adição de Sigh até o dia 28 ou morte ou realização de teste de respiração espontânea (TRE).

Configurações do grupo PSV. Inicialmente, os médicos definirão o PSV para atingir as seguintes metas: volume corrente (Vt) de 6-8 mL/Kg de peso corporal previsto (PBW), com frequência respiratória (FR) 20-35 bpm. Na presença de Vt >8 ml/kg PBW e/ou FR <20 bpm, PSV zero (CPAP) será selecionado. A FiO2 será deixada como selecionada antes do teste de suspiro pré-randomização, enquanto a PEEP será deixada como clinicamente definida.

Configurações do grupo PSV+Sigh. Da mesma forma, a PSV neste grupo será definida com os mesmos alvos de proteção do grupo PSV (veja acima) e a fase de controle de pressão cíclica a 30 cmH2O por 3 segundos fornecida uma vez por minuto (ou seja, suspiro) será adicionada. PSV+Sigh é um modo ventilatório de fácil implementação e, para o presente estudo, os investigadores utilizarão ventiladores de UTI de alto desempenho já disponíveis em cada unidade clínica. Resumidamente, os ventiladores serão alternados para o modo de pressão positiva bifásica nas vias aéreas (por exemplo, BiPAP em ventiladores Drager, SIMV-PC em Maquet e GE, DuoPAP em Hamilton) com o nível de pressão mais baixo definido em PEEP clínico e o nível de pressão mais alto definido em 30 cmH2O com um tempo inspiratório de 3 segundos e depois um tempo expiratório de 57 segundos. Essa taxa de suspiro de um por minuto pode ser obtida por praticamente todos os ventiladores de UTI de alto desempenho já disponíveis, portanto, embora uma taxa de suspiro mais baixa possa ser considerada mais fisiológica, optamos pela taxa de 1/min por viabilidade e custos relacionados ao futuro grande RCT. FiO2 será deixado como selecionado antes do teste de suspiro pré-randomização.

Ajustando as configurações de ventilação. Em ambos os grupos, o PSV será ajustado pelo menos a cada 8 horas da seguinte forma:

• O suporte PSV será reduzido em 2 cmH2O se Vt >8 ml/kg PBW e/ou FR <20;
• O suporte PSV será aumentado em 2 cmH2O se Vt <6 ml/kg PBW e/ou FR >35 e ou sinais de desconforto respiratório (por exemplo, uso acentuado dos músculos acessórios).
• PEEP e, em seguida, FiO2 serão aumentados em 2 cmH2O e 0,1 passos se SpO2 for <90%;
• FiO2 e depois PEEP serão reduzidos em passos de 0,1 e 2 cmH2O se SpO2 for >96%; Em vez disso, as configurações de suspiro permanecerão inalteradas até o dia 28, morte ou SBT.

Mudar para ventilação mecânica controlada. Em ambos os grupos, a mudança para ventilação controlada protetora será permitida se o paciente desenvolver pelo menos uma das seguintes condições:

• Suporte PSV >20 cmH2O;
• PEEP ≥15 cmH2O;
• estado hemodinâmico instável (PAS <90 mmHg com droga vasoativa);
• isquemia cardíaca ativa (alterações dinâmicas do ST no monitor cardíaco ou eletrocardiograma);
• arritmias instáveis ​​(frequência cardíaca >140 ou <40);
• hipertensão não controlada (PAS>180 mmHg);
• diminuição abrupta do nível de consciência (RASS <-3);
• agitação perigosa (RASS >+2);
• pH <7,30;
• Relação PaO2/FiO2 ≤100 mmHg;
• necessidade de realizar teste diagnóstico (por exemplo, tomografia computadorizada ou broncoscopia).

A ventilação controlada será definida no modo de volume com Vt 6-8 ml/kg PBW, RR para controlar o pH, PEEP e FiO2 inalterados. A ventilação controlada será posteriormente ajustada de acordo com a evolução clínica. Os pacientes que mudaram para ventilação controlada serão reavaliados pelo menos a cada 8 horas e voltarão para PSV ou PSV+Sigh (para manter a atribuição do grupo de estudo) visando as configurações e ajustes acima mencionados assim que todas as seguintes condições forem atendidas:

• O paciente é capaz de acionar as respirações do ventilador;
• PaO2/FiO2 >100 mmHg;
• PEEP <15 cmH2O;
• pH ≥7,3;
• Estado hemodinâmico estável com doses estáveis ​​ou decrescentes de vasopressores por ≥6 horas.

Terapia de resgate. No caso de dessaturação (SpO2 ≤90%) de um paciente, será crucial excluir o comprometimento hemodinâmico como uma possível causa. Além disso, a obstrução das vias aéreas e o mau funcionamento do ventilador devem ser descartados como possíveis causas. Desde que esses fatores sejam excluídos, uma estratégia de resgate é permitida da seguinte forma: instituição de ventilação mecânica controlada protetora (veja acima para configurações) e realização de manobras de recrutamento em 40-50 cmH2O, PEEP ≥15 cmH2O, posição prona, nitric inalado óxido, oxigenação por membrana extracorpórea. Os pacientes submetidos a tratamentos de resgate serão reavaliados pelo menos a cada 8 horas e voltarão para PSV ou PSV+Sigh (para manter a atribuição do grupo de estudo) com as configurações e ajustes mencionados acima, assim que todas as condições mencionadas acima forem atendidas.

Teste de respiração espontânea (TRE). Pacientes com SpO2 ≥90% em FiO2 ≤0,4 e PEEP ≤5 cmH2O, sem agitação, estáveis ​​hemodinamicamente com norepinefrina ≤0,1 ug/kg/min ou equivalente e em dose estável ou decrescente ≥6 horas e sem nenhum dos critérios acima para mudar para ventilação controlada passará por um SBT:

• Para os pacientes do grupo PSV, o médico assistente realizará o TRE diretamente.
• Para os pacientes do grupo PSV+Sigh, o médico assistente primeiro retirará o Sigh, aguardará 60 min e confirmará os critérios: se confirmado, será realizado o TRE; caso contrário, o Sigh será reintroduzido e os critérios clínicos serão verificados novamente para repetir o procedimento após pelo menos 8 horas.

O SBT durará pelo menos 60 minutos com uma combinação de PEEP 0-5 cm H2O e PSV 0-5 cm H2O. Ao final dos 60 minutos, o paciente será reprovado no TRE se qualquer um dos seguintes estiver presente:

• critérios para iniciar o SBT não serão confirmados;
• frequência respiratória sustentada (>5 min) >35 bpm;
• FC >140 bpm;
• PAS >180 ou <80 mmHg;
• queixa acentuada de dispnéia;
• sonolência aumentada com pCO2 elevado e/ou pH <7,3
• uma tosse não será forte o suficiente para limpar as secreções
• isquemia cardíaca ativa (alterações dinâmicas do segmento ST no monitor cardíaco ou eletrocardiograma)
• diminuição abrupta do nível de consciência com RASS <-3. Os pacientes que falharem no SBT serão transferidos de volta para PSV ou PSV+Sigh (para manter a atribuição do grupo de estudo) e os critérios clínicos serão verificados novamente para repetir o procedimento após pelo menos 6 horas.

Os pacientes que passarem no TRE serão extubados ou, na presença de traqueostomia, a ventilação mecânica será descontinuada. Se um paciente for reintubado ou ventilado mecanicamente através de uma traqueostomia novamente dentro de 48 horas, PSV ou PSV+Sigh (para manter a designação do grupo de estudo) será restaurado. Se um paciente permanecer extubado ou separado do ventilador por >48 horas, apenas a coleta de dados continuará.

Razões para reintubação. Após a extubação, a reintubação deve ser realizada imediatamente se pelo menos um dos seguintes critérios estiver presente:

• parada cardíaca;
• parada respiratória (pausas respiratórias com perda de consciência ou falta de ar);
• insuficiência respiratória com SpO2 <90% e/ou FR >35 bpm apesar da VNI;
• diminuição do nível de consciência prejudicando a capacidade de proteger as vias aéreas;
• hemoptise ou hematêmese prejudicando a capacidade de proteger as vias aéreas;
• secreções abundantes que não podem ser efetivamente eliminadas ou estão associadas a colapso lobar, acidose, hipoxemia ou alteração do estado mental;
• procedimento cirúrgico/invasivo que requer sedação/anestesia +/- bloqueio neuromuscular de modo que o paciente não seja mais capaz de manter a respiração não assistida;
• instabilidade hemodinâmica com PAS <80 mmHg apesar de drogas vasoativas.

Coleção de dados

Na inscrição. Antes do teste de suspiro, os investigadores coletarão anonimamente as informações demográficas dos pacientes (por exemplo, idade, sexo, altura, peso), passadas (por exemplo, hipertensão, medicamentos crônicos) e recentes (por exemplo, etiologia da insuficiência respiratória aguda, dias desde a intubação ) história médica, gravidade da lesão pulmonar (por exemplo, configuração de ventilação, gasometria arterial, complacência do sistema respiratório, diagnóstico de SDRA) e de doenças sistêmicas (por exemplo, presença de choque, número de falência de órgãos), configurações de ventilação (por exemplo, PEEP, FiO2, nível PSV).

Após o teste do suspiro. Em seguida, os investigadores coletarão a alteração de SatO2/FiO2 em resposta ao teste de suspiro pré-randomização.

Primeiras 24 horas após a randomização. Em ambos os grupos, durante as primeiras 24 horas, os investigadores avaliarão a cada 4 horas a relação SpO2/FiO2, RR e volume corrente fornecido durante PSV protetora e durante o suspiro para caracterizar ainda mais a resposta fisiológica ao suspiro ao longo do tempo.

Diário. Do dia 1 (ou seja, dentro de 24 horas desde a inscrição) até o dia 28 ou morte ou alta da UTI, os seguintes dados serão coletados todos os dias entre 6:00 e 10:00 da manhã: mudança do tratamento alocado para o outro braço do estudo por ≥24 horas, motivo para mudança do tratamento alocado, eventos adversos (isto é, instabilidade hemodinâmica com hipotensão com PAS <90 mmHg apesar de drogas vasoativas; arritmias com frequência cardíaca <40 ou >140 bpm; evidência radiográfica de barotrauma com pneumotórax, pneumomediastino, pneumatocele ou enfisema subcutâneo), SpO2 arterial, gasometria arterial e venosa central, número de quadrantes envolvidos na radiografia de tórax padrão, configurações e padrão de ventilação (ou seja, nível de pressão de suspiro, volume corrente de suspiro, nível de PSV , PSV volume corrente, frequência respiratória, PEEP, FiO2, ventilação minuto, P0,1, pressão média das vias aéreas), mudança para ventilação controlada por ≥24 horas, razão para mudança para ventilação controlada, uso de tratamentos de resgate (i ex., uso de PEEP ≥15 cmH2O, posição prona, óxido nítrico inalado, oxigenação por membrana extracorpórea), dosagem de agentes sedativos, valor RASS, traqueostomia, conforto do paciente através da escala visual analógica, frequência cardíaca, pressão arterial, pressão venosa central , dosagem de drogas vasoativas, balanço hídrico cumulativo, escore SOFA, falha do TRE nas últimas 24 horas, motivo da falha do TRE, tempo desde a extubação ou separação da ventilação mecânica, tempo desde a reintubação, motivo da reintubação.

Dia 28. No dia 28, para todos os pacientes inscritos, a mortalidade e os dias sem ventilação serão coletados. Os dias sem ventilação serão calculados como 28 menos o número de dias entre a intubação e a extubação bem-sucedida ou separação da ventilação mecânica para pacientes traqueostomizados (ou seja, por ≥48 horas).