Suspiro en insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda (PROTECTION)

Comité de dirección: Tommaso Mauri, Laurent Brochard, Jean-Michel Constantin, Giuseppe Foti, Claude Guerin, Jordi Mancebo, Paolo Pelosi, Marco Ranieri, Antonio Pesenti Apoyo estadístico: Carla Fornari y Sara Conti

Objetivos específicos

Este ECA piloto servirá para probar la hipótesis de que es factible la aplicación de PSV+Sigh en pacientes intubados con respiración espontánea con IRAH y ARDS leves a moderados y para recopilar datos preliminares sobre la seguridad de dicho enfoque.

Métodos

Diseño del estudio. Los investigadores llevarán a cabo un ECA piloto en pacientes intubados que respiran espontáneamente con IRAH leve a moderado y ARDS ingresados ​​en la UCI.

Aprobación ética. Los investigadores buscarán la aprobación de las juntas de revisión institucional de cada centro participante antes del inicio de la inscripción y se obtendrá el consentimiento/información de cada paciente o pariente más cercano siguiendo las regulaciones locales.

Prevalencia de respondedores al suspiro. Después de la inscripción, se valorará la FiO2 para obtener una SpO2 del 90-96 % y luego cada paciente se someterá primero a una prueba clínica de PSV frente a PSV+Sigh para evaluar la prevalencia de los que responden a Suspiro frente a los que no responden con respecto a la oxigenación mejorada. Después de 30 minutos de PSV+Suspiro clínico, se volverá a recopilar la relación SpO2/FiO2 para cuantificar el número de pacientes en los que aumentó (es decir, "respondedores del suspiro").

Aleatorización. Después de esta prueba, los pacientes serán aleatorizados a través de un sistema automatizado, centralizado e informatizado en línea a los siguientes grupos de estudio (proporción 1:1):

• Grupo PSV: será tratado con ajustes PSV protectores hasta el día 28 o muerte o realización de prueba de respiración espontánea (SBT);
• Grupo PSV+Suspiro: será tratado con ajustes PSV protectores con la adición de Suspiro hasta el día 28 o muerte o realización de prueba de respiración espontánea (SBT).

Configuración del grupo PSV. Inicialmente, los médicos configurarán la PSV para cumplir con los siguientes objetivos: volumen corriente (Vt) de 6-8 ml/kg de peso corporal previsto (PBW), con frecuencia respiratoria (RR) de 20-35 lpm. En presencia de Vt >8 ml/kg PBW y/o FR <20 lpm, se seleccionará PSV cero (CPAP). La FiO2 se dejará como se seleccionó antes de la prueba de suspiro previa a la aleatorización, mientras que la PEEP se dejará como establecida clínicamente.

Configuración del grupo PSV+Suspiro. De manera similar, PSV en este grupo se configurará con los mismos objetivos de protección del grupo PSV (ver arriba) y se agregará una fase de control de presión cíclica a 30 cmH2O durante 3 segundos administrada una vez por minuto (es decir, suspiro). PSV+Sigh es un modo de ventilación fácil de implementar y, para el presente estudio, los investigadores utilizarán ventiladores de UCI de alto rendimiento ya disponibles en cada unidad clínica. Brevemente, los ventiladores se cambiarán al modo de presión positiva bifásica en las vías respiratorias (p. ej., BiPAP en ventiladores Drager, SIMV-PC en Maquet y GE, DuoPAP en Hamilton) con el nivel de presión más bajo establecido en PEEP clínica y el nivel de presión más alto establecido en 30 cmH2O con un tiempo inspiratorio de 3 segundos y luego un tiempo espiratorio de 57 segundos. Esta tasa de suspiro de uno por minuto puede obtenerse con prácticamente todos los ventiladores de UCI de alto rendimiento ya disponibles, por lo tanto, aunque una tasa de suspiro más baja podría considerarse más fisiológica, elegimos la tasa de 1/min por viabilidad y costos relacionados con la ECA grande futuro. FiO2 se dejará como se seleccionó antes de la prueba de suspiro previa a la aleatorización.

Ajuste de la configuración de ventilación. En ambos grupos, el PSV se ajustará al menos cada 8 horas de la siguiente manera:

• El soporte de PSV se reducirá en un paso de 2 cmH2O si Vt >8 ml/kg PBW y/o RR <20;
• El soporte de PSV se incrementará en un paso de 2 cmH2O si Vt <6 ml/kg PBW y/o RR >35 y/o signos de dificultad respiratoria (p. ej., uso marcado de los músculos accesorios).
• La PEEP y luego la FiO2 aumentarán en 2 cmH2O y pasos de 0,1 si la SpO2 es <90 %;
• La FiO2 y luego la PEEP se reducirán en pasos de 0,1 y 2 cmH2O si la SpO2 es >96 %; En cambio, la configuración de suspiro se mantendrá sin cambios hasta el día 28, muerte o SBT.

Cambiar a ventilación mecánica controlada. En ambos grupos, se permitirá el cambio a ventilación controlada protectora si el paciente desarrollará al menos una de las siguientes condiciones:

• Soporte PSV >20 cmH2O;
• PEEP ≥15 cmH2O;
• estado hemodinámico inestable (PAS <90 mmHg con fármaco vasoactivo);
• isquemia cardíaca activa (cambios dinámicos de ST en el monitor cardíaco o electrocardiograma);
• arritmias inestables (frecuencia cardíaca >140 o <40);
• hipertensión no controlada (PAS>180 mmHg);
• disminución abrupta del nivel de conciencia (RASS <-3);
• agitación peligrosa (RASS >+2);
• pH <7,30;
• relación PaO2/FiO2 ≤100 mmHg;
• necesidad de realizar una prueba diagnóstica (p. ej., tomografía computarizada o broncoscopia).

La ventilación controlada se establecerá en el modo de volumen con Vt 6-8 ml/kg PBW, RR para controlar el pH, PEEP y FiO2 sin cambios. Posteriormente se ajustará la ventilación controlada según la evolución clínica. Los pacientes que cambiaron a ventilación controlada serán reevaluados al menos cada 8 horas y se les volverá a cambiar a PSV o PSV+Sigh (para mantener la asignación del grupo de estudio) teniendo como objetivo las configuraciones y los ajustes mencionados anteriormente tan pronto como se cumplan todas las siguientes condiciones:

• El paciente puede iniciar respiraciones de ventilador;
• PaO2/FiO2 >100 mmHg;
• PEEP <15 cmH2O;
• pH ≥7,3;
• Estado hemodinámico estable con dosis estables o decrecientes de vasopresores durante ≥6 horas.

Terapia de rescate. En caso de desaturación (SpO2 ≤ 90 %) de un paciente, será fundamental excluir el deterioro hemodinámico como posible causa. Además, la obstrucción de las vías respiratorias y el mal funcionamiento del ventilador deben descartarse como posibles causas. Siempre que se excluyan esos factores, se permite una estrategia intensificada de rescate de la siguiente manera: institución de ventilación mecánica controlada protectora (consulte los ajustes anteriores) y realización de maniobras de reclutamiento a 40-50 cmH2O, PEEP ≥15 cmH2O, posicionamiento en decúbito prono, nítrico inhalado óxido, oxigenación por membrana extracorpórea. Los pacientes que se sometan a tratamientos de rescate serán reevaluados al menos cada 8 horas y se volverán a cambiar a PSV o PSV+Sigh (para mantener la asignación del grupo de estudio) con las configuraciones y ajustes mencionados anteriormente tan pronto como se cumplan todas las condiciones mencionadas anteriormente.

Prueba de respiración espontánea (SBT). Pacientes con SpO2 ≥90% con FiO2 ≤0,4 y PEEP ≤5 cmH2O, sin agitación, hemodinámicamente estables con noradrenalina ≤0,1 ug/kg/min o equivalente y en dosis estable o decreciente ≥6 horas y sin ninguno de los criterios mencionados anteriormente para cambiar a ventilación controlada se someterá a un SBT:

• Para los pacientes del grupo PSV, el médico tratante realizará directamente la SBT.
• Para los pacientes del grupo PSV+Suspiro, el médico tratante primero retirará Suspiro, esperará 60 min y confirmará los criterios: si se confirma, se realizará SBT; en caso contrario, se reintroducirá Sigh y se volverán a comprobar los criterios clínicos para repetir el procedimiento a las 8 horas como mínimo.

SBT durará al menos 60 minutos con una combinación de PEEP 0-5 cm H2O y PSV 0-5 cm H2O. Al final de los 60 minutos, el paciente fallará el SBT si cualquiera de los siguientes está presente:

• no se confirmarán los criterios para iniciar el SBT;
• frecuencia respiratoria sostenida (>5 min) >35 lpm;
• FC >140 lpm;
• PAS >180 o <80 mmHg;
• marcada queja de disnea;
• aumento de la somnolencia con pCO2 elevada y/o pH<7,3
• una tos no será lo suficientemente fuerte como para eliminar las secreciones
• isquemia cardiaca activa (cambios ST dinámicos en el monitor cardiaco o electrocardiograma)
• Disminución brusca del nivel de conciencia con RASS <-3. Los pacientes que no superen la SBT se volverán a cambiar a PSV o PSV+Sigh (para mantener la asignación al grupo de estudio) y se volverán a comprobar los criterios clínicos para repetir el procedimiento después de al menos 6 horas.

Los pacientes que pasen la SBT serán extubados o, en presencia de traqueotomía, se suspenderá la ventilación mecánica. Si un paciente será reintubado o ventilado mecánicamente a través de una traqueotomía nuevamente dentro de las 48 horas, se restaurará PSV o PSV+Sigh (para mantener la asignación del grupo de estudio). Si un paciente permanecerá extubado o separado del ventilador durante más de 48 horas, solo continuará la recopilación de datos.

Motivos de reintubación. Después de la extubación, la reintubación debe realizarse de inmediato si se presenta al menos uno de los siguientes criterios:

• paro cardiaco;
• paro respiratorio (pausas respiratorias con pérdida del conocimiento o falta de aire);
• insuficiencia respiratoria con SpO2 < 90% y/o FR > 35 lpm a pesar de VNI;
• disminución del nivel de conciencia que afecta la capacidad para proteger las vías respiratorias;
• hemoptisis o hematemesis que alteran la capacidad para proteger las vías respiratorias;
• abundantes secreciones que no pueden eliminarse de manera efectiva o están asociadas con colapso lobar, acidosis, hipoxemia o cambios en el estado mental;
• procedimiento quirúrgico/invasivo que requiere sedación/anestesia +/- bloqueo neuromuscular tal que el paciente ya no podrá mantener la respiración sin ayuda;
• inestabilidad hemodinámica con PAS < 80 mmHg a pesar de fármacos vasoactivos.

Recopilación de datos

En la inscripción. Antes de la prueba del suspiro, los investigadores recopilarán de forma anónima información demográfica de los pacientes (p. ej., edad, sexo, altura, peso), pasada (p. ej., hipertensión, medicamentos crónicos) y reciente (p. ej., etiología de la insuficiencia respiratoria aguda, días desde la intubación). ) antecedentes médicos, gravedad de la lesión pulmonar (p. ej., configuración de la ventilación, gases en sangre arterial, distensibilidad del sistema respiratorio, diagnóstico de SDRA) y de enfermedades sistémicas (p. ej., presencia de shock, insuficiencia de varios órganos), configuración de la ventilación (p. ej., PEEP, FiO2, nivel de PSV).

Después de la prueba del suspiro. Luego, los investigadores recopilarán el cambio de SatO2/FiO2 en respuesta a la prueba de suspiro previa a la aleatorización.

Primeras 24 horas desde la aleatorización. En ambos grupos, durante las primeras 24 horas, los investigadores evaluarán cada 4 horas la relación SpO2/FiO2, la FR y el volumen tidal administrados durante la PSV protectora y durante el suspiro para caracterizar aún más la respuesta fisiológica al suspiro a lo largo del tiempo.

A diario. Desde el día 1 (es decir, dentro de las 24 horas desde la inscripción) hasta el día 28 o la muerte o el alta de la UCI, se recopilarán los siguientes datos todos los días entre las 6:00 y las 10:00 de la mañana: cambio del tratamiento asignado al otro brazo de estudio durante ≥24 horas, motivo del cambio del tratamiento asignado, eventos adversos (es decir, inestabilidad hemodinámica con hipotensión con PAS <90 mmHg a pesar de fármacos vasoactivos; arritmias con frecuencia cardíaca <40 o >140 lpm; evidencia radiográfica de barotrauma con neumotórax, neumomediastino, neumatocele o enfisema subcutáneo), SpO2 arterial, análisis de gases en sangre arterial y venosa central, número de cuadrantes involucrados en la radiografía de tórax estándar, configuración y patrón de ventilación (es decir, nivel de presión de suspiro, volumen tidal de suspiro, nivel de PSV , volumen corriente PSV, frecuencia respiratoria, PEEP, FiO2, ventilación por minuto, P0.1, presión media de las vías respiratorias), cambio a ventilación controlada durante ≥24 horas, motivo del cambio a ventilación controlada, uso de tratamientos de rescate (i ej., uso de PEEP ≥15 cmH2O, posicionamiento prono, óxido nítrico inhalado, oxigenación por membrana extracorpórea), dosificación de agentes sedantes, valor RASS, traqueotomía, comodidad del paciente a través de escala analógica visual, frecuencia cardíaca, presión arterial, presión venosa central , dosificación de fármacos vasoactivos, balance hídrico acumulado, puntaje SOFA, falla de SBT en las últimas 24 horas, motivo de falla de SBT, tiempo desde la extubación o separación de la ventilación mecánica, tiempo desde la reintubación, motivo de la reintubación.

Día 28. En el día 28, para todos los pacientes inscritos, se recopilarán la mortalidad y los días sin ventilador. Los días sin ventilador se calcularán como 28 menos el número de días entre la intubación y la extubación exitosa o la separación de la ventilación mecánica para pacientes traqueostomizados (es decir, durante ≥48 horas).