Leczenie uporczywego nietrzymania moczu u dzieci

Osiem do szesnastu procent dzieci w wieku szkolnym lub około 50 000 dzieci w Kolumbii Brytyjskiej (BC) cierpi na uporczywe nietrzymanie moczu (tj. powyżej 5. roku życia, kiedy zwykle osiąga się wstrzemięźliwość). Częstość występowania maleje wraz z wiekiem, jednak badania wskazują, że 10-25% zdrowych nastolatków i młodych dorosłych również cierpi na nietrzymanie moczu. Uporczywe nietrzymanie moczu ma głęboki wpływ społeczny, emocjonalny i behawioralny oraz niekorzystnie wpływa na jakość życia dotkniętych nim dzieci i ich rodzin.

Typowe postępowanie w przypadku nietrzymania moczu u tych pacjentów obejmuje wielokrotne wizyty u lekarza rodzinnego oraz długoterminowe zmiany stylu życia i/lub stosowanie leków na receptę. Każdego roku w BC lekarze rodzinni kierują około 4500 dzieci do urologów dziecięcych w BC Children's Hospital (BCCH). BCCH jest jedyną placówką trzeciego stopnia opieki nad dziećmi i młodzieżą w województwie, dzięki czemu dzieci i rodzice przyjeżdżają z całej Polski na te wizyty i na diagnostyczne badania urodynamiczne. Spośród tych dzieci, które każdego roku są oceniane przez urologów dziecięcych, około 900 (20%) określa się jako mające dysfunkcję mikcji. W tej grupie po roku braku reakcji na leczenie (leki, styl życia) urolog może skierować dziecko do neurochirurgii w celu oceny i ewentualnej operacji.

W ostatnich latach znacząco wzrosła liczba skierowań dzieci z nietrzymaniem moczu do Neurochirurgii BCCH z 1-2 do 12-15 dzieci rocznie. To skierowanie jest spowodowane tym, że nietrzymanie moczu u dzieci jest jedną z cech klinicznych zespołu uwięzionego rdzenia. W tym zespole dolny koniec rdzenia kręgowego (stożek) jest ściągany niżej niż normalnie przez pogrubiony pas tkanki zwany filum terminale, który biegnie do dołu od dna rdzenia kręgowego. Ten „uwiązany” stan można leczyć chirurgicznym przecięciem filum terminale. Niedawno zaproponowano koncepcję zespołu okultystycznego uwięzionego sznurka (OTCS); w przypadku OTCS objawy kliniczne (np. nietrzymanie moczu) są zgodne z zespołem spętanego rdzenia, ale stożek kończy się w normalnym miejscu. Koncepcja OTCS jest kontrowersyjna i nie jest jeszcze jasne, czy sekcja filum jest odpowiednia. Sekcja Filum to stosunkowo niewielka procedura (podobna do appendektomii), która wymaga znieczulenia ogólnego podczas chirurgii jednego dnia. W niekontrolowanej serii przypadków przecięcie filum terminale u dzieci z OTCS skutkowało 60%-97% poprawą objawów.

Biorąc pod uwagę dowody na to, że odcinek filum może złagodzić objawy nietrzymania moczu, urolodzy są chętni do kierowania większej liczby pacjentów do neurochirurgów. Co więcej, rodziny domagają się większej liczby testów i opcji oraz są gotowe na operację jako leczenie nietrzymania moczu ich dzieci. Sugeruje to, że wskaźnik skierowań na neurochirurgię będzie nadal wzrastał i konieczne będzie opracowanie standardowych zasad i procedur związanych z oferowaniem tej operacji dzieciom z nietrzymaniem moczu. Dotychczas jednak nie przeprowadzono systematycznej oceny skuteczności i celowości zabiegu.

Aby zbadać tę kwestię, zostanie przeprowadzone porównanie między dwiema randomizowanymi grupami. Jedna grupa zostanie poddana wczesnemu uwolnieniu pępowiny przez odcinek filum terminale poprzez ograniczoną tylną ekspozycję kręgosłupa lędźwiowego i kontynuację terapii medycznej przez 12 miesięcy. Ta grupa zostanie porównana z drugą, która kontynuowała standardową terapię medyczną bez interwencji chirurgicznej przez kolejne 12 miesięcy. Porównanie to zostanie dokonane w oparciu o fizjologiczne wskaźniki nietrzymania moczu, mierzone w skali urodynamicznej; i jakość życia, mierzona za pomocą zwalidowanej skali jakości życia specyficznej dla moczenia nocnego. Interwencja zostanie uznana za skuteczną, jeśli poprawi wynik urodynamiczny o 20%, a jakość życia dziecka i jego rodziny ulegnie znacznej poprawie.