ACVBP kontra ACVBP plus rytuksymab w miejscowym chłoniaku rozlanym z dużych komórek B niskiego ryzyka

Około 30 do 40% rozlanych chłoniaków z dużych komórek B jest zlokalizowanych w momencie rozpoznania (stadium I-II). Do lat siedemdziesiątych radioterapia była jedyną metodą leczenia tych zlokalizowanych stadiów, ale nie więcej niż połowa pacjentów została wyleczona. Od lat osiemdziesiątych schematy oparte na antracyklinach, łączone lub nie z radioterapią, dawały lepsze wyniki pod względem przeżycia wolnego od nawrotu w porównaniu z samą radioterapią. Później Miller i in. opublikowali randomizowane badanie wykazujące, że 3 cykle CHOP w połączeniu z radioterapią dały lepsze wyniki w zakresie przeżycia całkowitego w porównaniu z 8 cyklami CHOP. Badanie to zostało niedawno zaktualizowane o obserwację trwającą ponad 8 lat i nie wykazuje większej różnicy między obiema grupami, ze względu na nadmiar późnej śmiertelności po leczeniu skojarzonym.

Niedawno GELA przeprowadziła dwa badania porównujące samą chemioterapię z kombinacją chemio-radioterapii u pacjentów z miejscowym chłoniakiem rozlanym z dużych komórek niskiego ryzyka (IPI skorygowany o wiek = 0).

• Celem badania LNH 93-1 było porównanie u pacjentów w wieku od 18 do 60 lat 3 cykli CHOP, a następnie radioterapii z samą chemioterapią, składających się z 3 cykli ACVBP. Schemat ACVBP obejmuje bardziej intensywną indukcję, po której następuje sekwencyjna konsolidacja. Przy medianie okresu obserwacji wynoszącej 55 miesięcy, wyniki wykazały przewagę ramienia ACVBP zarówno pod względem 5-letniego okresu wolnego od zdarzenia (83% vs. 74%, p = 0,004), jak i przeżycia całkowitego (89% vs. 80%, p = 0,02).
• W badaniu LNH 93-4 porównano u pacjentów w wieku >60 lat skojarzenie 4 cykli CHOP + radioterapii z tym samym schematem bez napromieniania. W badaniu tym nie wykazano żadnych korzyści ze skojarzonej chemio-radioterapii pod względem przeżycia, ale wskazuje, że sama chemioterapia jest prawdopodobnie mniej toksyczna u pacjentów w wieku powyżej 69 lat.

Biorąc pod uwagę te dwa badania, doszliśmy do wniosku, że radioterapia stosowana po chemioterapii nie przyniosła żadnych korzyści pacjentom w podeszłym wieku leczonym z powodu zlokalizowanego chłoniaka rozlanego z dużych komórek niskiego ryzyka oraz że schemat ACVBP był lepszy niż 3 CHOP + radioterapia u pacjentów w wieku poniżej 60 lat i ma należy uznać za leczenie referencyjne u tych pacjentów.

Dwa inne badania GELA przyczyniły się ostatnio do poprawy leczenia rozlanego chłoniaka z dużych komórek B i należy je wziąć pod uwagę przy opracowywaniu przyszłych badań:

• Celem badania LNH 98-5 było porównanie skojarzenia schematu CHOP + rytuksymab (R-CHOP) z samym schematem CHOP u pacjentów w podeszłym wieku z wcześniej nieleczonym chłoniakiem z dużych komórek B. Analiza wykazała istotną przewagę skojarzenia CHOP + rytuksymab.
• W badaniu LNH 93-5 porównano schemat ACVBP z CHOP u chorych w wieku od 61 do 69 lat z agresywnym chłoniakiem i co najmniej jednym niekorzystnym czynnikiem rokowniczym według Międzynarodowego Indeksu Prognostycznego. Spośród 703 pacjentów włączonych do tego badania wyniki wykazały taki sam całkowity odsetek odpowiedzi w obu ramionach, ale znacznie lepsze 3-letnie przeżycie wolne od zdarzeń i całkowite przeżycie w ramieniu ACVBP niż w ramieniu CHOP. Jednak korzyści wydają się być większe u pacjentów <66 lat, ze względu na większą toksyczność schematu ACVBP u pacjentów w podeszłym wieku.

Wszystkie powyższe wyniki skłoniły nas do zaproponowania randomizowanego badania porównującego ACVBP z ACVBP + rytuksymab (R-ACVBP) u wcześniej nieleczonych pacjentów z miejscowym chłoniakiem rozlanym z dużych komórek B niskiego ryzyka (IPI dostosowany do wieku = 0) oraz do rozszerzenia górna granica wieku od 60 do 65 lat.