Pooperacyjne zatrzymanie moczu i zakażenie dróg moczowych (ZUM) po histerektomii pochwy wspomaganej laparoskopowo (LAVH) z powodu choroby łagodnej

Histerektomia jest najczęściej wykonywaną dużą operacją ginekologiczną; w poprzednim badaniu 20% kobiet przeszło histerektomię przed 50 rokiem życia, głównie z powodu niezłośliwych schorzeń, takich jak mięśniaki macicy, endometrioza, nieprawidłowe krwawienia, wypadanie macicy i śródnabłonkowa neoplazja szyjki macicy stopnia 3. (1) Gorączka jest najczęstszym powikłaniem okołooperacyjnym histerektomii, występującym u około 25%. (2) Inne wczesne powikłania związane z histerektomią, w tym krwotok, infekcja i uszkodzenie sąsiednich narządów, neuropatia kości udowej i choroba zakrzepowo-zatorowa. (3) Jednak to, czy histerektomia jest związana z rozwojem objawów ze strony układu moczowego, pozostaje kontrowersyjne. Niektóre grupy nie zaobserwowały żadnego efektu lub poprawy dysfunkcji układu moczowego po histerektomii, (4-7) inne zgłosiły, że histerektomia jest przyczyną różnych objawów ze strony układu moczowego, w tym zespołu cewki moczowej, wysiłkowego nietrzymania moczu, nadreaktywności wypieracza moczu i trudności w oddawaniu moczu. (8, 9) Trudności w oddawaniu moczu u kobiet to stan, w którym pęcherz nie opróżnia się całkowicie i łatwo po oddaniu moczu. Niewykrycie trudności w oddawaniu moczu po operacji może prowadzić do nadmiernego rozdęcia pęcherza moczowego i nieodwracalnego uszkodzenia mięśnia wypieracza moczu. (10) Pooperacyjne zatrzymanie moczu (PUR) definiuje się jako niemożność oddania moczu z pełnym pęcherzem w okresie pooperacyjnym. Na etiologię PUR składa się wiele czynników, w tym sedacja, rodzaj znieczulenia, wzmożona stymulacja układu współczulnego, nadmierne rozdęcie pęcherza moczowego spowodowane dużą ilością podawanych dożylnie płynów, ból i niepokój. (11) W piśmiennictwie częstość występowania pooperacyjnego zatrzymania moczu (PUR) waha się od 3,8% do 80%, w zależności od przyjętej definicji i rodzaju przeprowadzonego zabiegu chirurgicznego. (12-15) Nie ma zgody co do sposobu rozpoznawania PUR i stosuje się różne kryteria, takie jak objawy kliniczne, badanie palpacyjne pęcherza moczowego i określony odstęp czasu lub drenaż przez cewnikowanie ponad 500 ml moczu. (16) Tradycyjnie ginekolodzy stosowali cewnik założony na stałe do zabiegów chirurgicznych jamy brzusznej z kilku powodów, w tym przekonania, że ​​kobiety nie byłyby w stanie w zadowalający sposób oddać moczu w bezpośrednim okresie pooperacyjnym, że założony na stałe cewnik zapewnia jedyną niezawodną metodę zapewnienia odpowiedniej ekspozycji oraz że cewnik byłby niezbędny do rejestrowania wlotu-wyjścia. W rzeczywistości jest to spowodowane niechęcią kobiet do cewnika, a także zwiększoną częstością występowania pooperacyjnego zakażenia dróg moczowych (UTI). (17) Potencjalne następstwa ZUM obejmują bakteriemię Gram-ujemną, toksyczność przeciwdrobnoustrojową, przewlekłą bakteriomocz i przewlekłą chorobę nerek. (18) W większości przypadków infekcja jest łagodna i łatwa do wyleczenia, ale ZUM jest najczęstszą infekcją szpitalną i prowadzi do zwiększonej zachorowalności i kosztów leczenia. (18-20) Niektóre badania północnoamerykańskie dotyczące pooperacyjnego ZUM były zakłócone przez stosowanie antybiotyków w okresie okołooperacyjnym, (17, 21) sugerując częstość ZUM na poziomie 3-10%, podczas gdy praca brytyjska sugeruje częstość 35% u pacjentów z grupy kontrolnej otrzymujących żadnych antybiotyków. (22) Oszacowano, że ryzyko ZUM związane z cewnikowaniem na stałe wynosi 5-10% na dzień cewnikowania (18), a najczęstszą przyczyną ZUM w szpitalu jest cewnikowanie moczu (23). Cewnikowanie krótkotrwałe wiąże się z liczbą kolonii bakteryjnych > 105/ml u 21% kobiet poddawanych drobnym zabiegom chirurgicznym (24), a częstość dodatnich posiewów moczu wzrasta wraz z długością czasu trwania cewnikowania. (17, 18) W randomizowanym badaniu próbnym dotyczącym wpływu profilaktycznych antybiotyków na pooperacyjne ZUM u pacjentek poddawanych histerektomii brzusznej, Ireland i wsp. stwierdzili, że kotrimoksazol w pojedynczej dawce skutecznie zmniejsza częstość występowania pooperacyjnego ZUM z 35% w grupie kontrolnej do 4% w grupie leczonej. (25) Hakvoort i wsp. zbadali, czy przedłużone cewnikowanie pęcherza moczowego po operacji wypadania pochwy jest korzystne. (26) Stwierdzili, że objętość zalegająca > 200 ml i potrzeba ponownego cewnikowania wystąpiły u 9% w grupie z cewnikowaniem trwającym 4 dni w porównaniu z 40% pacjentów w grupie z cewnikowaniem jednodniowym (OR 0,15, 95% CI 0,045-0,47). Dodatnie posiewy moczu stwierdzono w 40% przypadków w grupie cewnikowania przez 4 dni w porównaniu do 4% pacjentów w grupie cewnikowania jednodniowego (OR 15, 95% CI 3,2-68,6). Z kolei w prospektywnym badaniu zakażenia pooperacyjnego po operacjach ginekologicznych jamy brzusznej i pochwy Kingdom i wsp. stwierdzili, że u 40% ze 115 pacjentek nieotrzymujących profilaktycznie antybiotyków rozwinęło się ZUM w okresie pooperacyjnym i nie było to wyraźnie związane z potrzebą cewnikowania pooperacyjnego. (25) Ponieważ przedłużone cewnikowanie moczu na stałe może wiązać się ze zwiększonym ryzykiem ZUM, zwiększoną chorobowością pacjentów i potencjalnie wydłużeniem pobytu w szpitalu (18), można oczekiwać, że profilaktyczne stosowanie antybiotyków i skrócenie czasu cewnikowania lub brak cewnika po zabiegu chirurgicznym zmniejszy to ryzyko ryzyko.

Jeśli chodzi o związek cewnikowania pęcherza moczowego z PUR, w opublikowanych danych prospektywnych lub retrospektywnych badań dotyczących PUR po histerektomii brzusznej lub przezpochwowej stwierdziliśmy, że kilka czynników opieki pooperacyjnej wpływa na wynik PUR, w tym rodzaj operacji, użycie cewnika, czas trwania cewnikowania i analgezji pooperacyjnej. (16, 17, 25, 27-30) W okresie 4 lat Summitt i wsp. nie stosowali pooperacyjnego drenażu cewnika pęcherza moczowego po rutynowej histerektomii przezpochwowej. (28) Aby ocenić potencjalne różnice w wynikach pooperacyjnych, prospektywnie porównali stosowanie drenażu cewnika na stałe w pęcherzu z brakiem cewnika po standardowej histerektomii pochwy. Ich dane wykazały, że 2 pacjentów w grupie cewnikowanej wymagało ponownego cewnikowania po usunięciu cewników; żaden w grupie bez cewnika nie wymagał cewnika. Wyniki sugerują, że cewnikowanie na stałe wydaje się niepotrzebne po rutynowej histerektomii przezpochwowej. W prospektywnym randomizowanym badaniu Dobbs i wsp. porównali częstość zakażeń i chorobowość pooperacyjną między cewnikowaniem stałym a cewnikowaniem in-out w czasie histerektomii brzusznej. (27) Spośród 95 pacjentów w ich badaniu, 36% pacjentów poddawanych cewnikowaniu wewnątrz-wylotowi miało PUR, wymagające opróżnienia pęcherza, w porównaniu z 4% pacjentów otrzymujących cewnik założony na stałe. Ponadto 29% grupy cewnikowanej miało bakteriomocz w drogach moczowych w porównaniu z 13% grupy bez cewnika. Doszli do wniosku, że cewnikowanie cewnika moczowego podczas rutynowej histerektomii brzusznej wiązało się ze znacznie większą częstością występowania PUR w porównaniu z cewnikowaniem stałym i może mieć wpływ na długoterminową czynność pęcherza. (27) Dobbs i wsp. zwrócili również uwagę, że ból mięśni brzucha, gdy ciśnienie w jamie brzusznej wzrasta podczas mikcji, w połączeniu ze zmniejszonym odczuwaniem oddawania moczu z powodu analgezji, sugeruje, że założony na stałe cewnik w bezpośrednim okresie pooperacyjnym pomoże zapobiec długotrwałemu terminowe zachorowanie z powodu atonii pęcherza moczowego. Bodker i Lose przedstawili, że częstość występowania PUR wynosiła 9,2% u pacjentek poddawanych operacjom ginekologicznym. (16) Spośród 124 pacjentek poddawanych histerektomii brzusznej 13,7% miało PUR. Spośród 24 pacjentek poddawanych laparoskopowej histerektomii pochwy (LAVH), 8,7% miało PUR. Doszli do wniosku, że pacjenci zagrożeni PUR są trudni do przewidzenia. Ryzyko jest większe po laparotomii niż po laparoskopii. Wskaźnik retencji wynoszący 13,7% po histerektomii brzusznej jest dość podobny do wskaźnika 11,8% po laparotomii ginekologicznej opisanego przez Schiotza (29), który rutynowo stosował założony na stałe cewnik Foleya przez 20-24 godziny, aby ocenić ryzyko ZUM i bezobjawowej bakteriomoczu. Na podstawie 949 laparotomii ginekologicznych bez użycia cewników, ale z nakłuciem pęcherza pod koniec operacji, Bartzen i Halferty stwierdzili, że 26% wymagało cewnikowania. (17) Zasugerowali, że powstrzymanie się od stosowania cewnika na stałe było również związane z niższymi kosztami i większą satysfakcją pacjentów.

Wraz z pojawieniem się chirurgii małoinwazyjnej, LAVH jest obecnie zalecany jako alternatywa dla histerektomii brzusznej. Zgłoszone korzyści z LAVH w badaniach krótkoterminowych, w porównaniu z histerektomią brzuszną, obejmują krótszy pobyt w szpitalu i rekonwalescencję, mniejszy ból pooperacyjny, mniejszą zachorowalność i, w niektórych seriach, większą opłacalność. (31-35) Podczas gdy korzyści z LAVH w długoterminowej obserwacji, w literaturze pojawiło się tylko kilka badań. Raport z Tajwanu, Shen i wsp. porównali 1-miesięczną i 8-letnią obserwację LAVH i histerektomii brzusznej. W ich 8-letniej obserwacji nie wykazano statystycznie istotnych różnic w wypadaniu sklepienia pochwy, cystocele, rectocele, enterocele, krwawieniu po stosunku i ziarninie mankietu między zabiegami LAVH i histerektomii brzusznej. (36) Jednakże, jeśli chodzi o konsekwencje PUR i ZUM po LAVH, zgodnie z naszą najlepszą wiedzą, nie przeprowadzono żadnego badania oceniającego, czy cewnikowanie pęcherza jest związane z tym problemem. Ponadto nie przeprowadzono żadnego badania oceniającego długoterminowe następstwa PUR po LAVH.