Pooperační retence moči a infekce močových cest (UTI) po laparoskopické asistované vaginální hysterektomii (LAVH) pro benigní onemocnění

Hysterektomie je nejčastěji prováděná velká gynekologická operace; v předchozí studii podstoupilo 20 % žen hysterektomii do věku 50 let, většinou pro nezhoubné stavy, jako jsou děložní myomy, endometrióza, abnormální krvácení, prolaps dělohy a intraepiteliální neoplazie děložního čípku 3. stupně. (1) Horečka je nejčastější perioperační komplikací hysterektomie, vyskytuje se asi ve 25 %. (2) Další časné komplikace spojené s hysterektomií včetně krvácení, infekce a poranění přilehlých orgánů, femorální neuropatie a tromboembolické nemoci. (3) Zda je hysterektomie spojena s rozvojem močových symptomů, však zůstává kontroverzní. Některé skupiny nepozorovaly žádný účinek nebo zlepšení močové dysfunkce po hysterektomii, [4-7] jiné uváděly, že hysterektomie je příčinou různých urinárních symptomů včetně uretrálního syndromu, stresové inkontinence, nadměrné aktivity detruzoru a potíží s vyprazdňováním. (8, 9) Potíže s vyprazdňováním u žen jsou stavy, kdy se močový měchýř po mikci úplně a snadno nevyprázdní. Nedetekce potíží s vyprazdňováním po operaci může vést k nadměrné distenzi močového měchýře a nevratnému poškození detruzoru. (10) Pooperační retence moči (PUR) je definována jako neschopnost vymočit se s plným močovým měchýřem během pooperačního období. Etiologie PUR zahrnuje kombinaci mnoha faktorů, včetně sedace, typu anestezie, zvýšené stimulace sympatiku, nadměrného roztažení močového měchýře velkým množstvím tekutin podaných nitrožilně, bolesti a úzkosti. (11) V literatuře se výskyt pooperační retence moči (PUR) pohybuje v rozmezí od 3,8 % do 80 % v závislosti na použité definici a typu provedené operace. (12-15) Neexistuje konsenzus o tom, jak diagnostikovat PUR, a používají se různá kritéria, jako jsou klinické příznaky, palpace močového měchýře a pevný časový interval nebo drenáž více než 500 ml moči katetrizací. (16) Gynekologové tradičně používali zavedený katetr pro břišní chirurgické zákroky z několika důvodů, včetně přesvědčení, že ženy nebudou schopny uspokojivě vyprazdňovat v bezprostředním pooperačním období, že zavedený katetr poskytuje jedinou spolehlivou metodu, jak zajistit adekvátní expozici, a že při záznamu příjmu-výstupu by byl nutný katetr. Ve skutečnosti je to způsobeno odporem žen ke katétru a také zvýšeným výskytem pooperačních infekcí močových cest (UTI). (17) Mezi potenciální následky UTI patří gramnegativní bakteriémie, antimikrobiální toxicita, chronická bakteriurie a chronické onemocnění ledvin. (18) Ve ​​většině případů je infekce mírná a snadno léčitelná, ale UTI je nejběžnější nozokomiální infekcí a vede ke zvýšené morbiditě a nákladům na léčbu. (18-20) Některé severoamerické studie zabývající se pooperačními infekcemi močových cest byly zmateny používáním perioperačních antibiotik (17, 21) naznačující výskyt infekce močových cest ve výši 3-10 %, zatímco britská práce navrhla míru 35 % u kontrolních pacientů dostávajících žádná antibiotika. (22) Odhaduje se, že riziko UTI spojené s trvalou katetrizací je 5–10 % za den katetrizace (18) a že nejčastější příčinou UTI v nemocnici je katetrizace moči (23). Krátkodobá katetrizace byla spojena s následným počtem bakteriálních kolonií > 105/ml moči u 21 % žen podstupujících menší chirurgický výkon (24) a výskyt pozitivních kultur moči stoupá s délkou trvání katetrizace. (17, 18) V randomizované studii účinku profylaktických antibiotik na pooperační UTI u pacientů podstupujících abdominální hysterektomii, Ireland et al zjistili, že jednorázová dávka kotrimoxazolu je účinná při snižování výskytu pooperačních UTI z 35 % v kontrolní skupině na 4 % v léčené skupině. (25) Hakvoort et al studovali, zda je výhodná prodloužená katetrizace močového měchýře po operaci vaginálního prolapsu. (26) Zjistili, že reziduální objemy > 200 ml a potřeba rekatetrizace se vyskytly u 9 % ve skupině s 4denní katetrizací oproti 40 % pacientů ve skupině s jednodenní katetrizací (OR 0,15, 95% CI 0,045-0,47). Pozitivní kultivace moči byly nalezeny ve 40 % případů ve skupině s 4denní katetrizací oproti 4 % pacientů ve skupině s jednodenní katetrizací (OR 15, 95% CI 3,2-68,6). Naproti tomu v prospektivní studii pooperační infekce po abdominální a vaginální gynekologické operaci Kingdom et al uváděli, že u 40 % ze 115 pacientek, které nedostávaly žádná profylaktická antibiotika, se v pooperačním období vyvinula infekce močových cest, což jasně nesouviselo s potřebou pooperační katetrizace. (25) Vzhledem k tomu, že prodloužená zavedená močová katetrizace může být spojena se zvýšeným rizikem UTI, zvyšující se nemocnost pacientů a potenciálně prodlužující pobyt v nemocnici (18), lze očekávat, že profylaktická antibiotika a zkrácení doby katétru nebo bez katétru po operaci toto sníží. riziko.

Pokud jde o vztah katetrizace močového měchýře a PUR, v publikovaných datech prospektivních nebo retrospektivních studií o PUR po abdominální nebo vaginální hysterektomii jsme zjistili, že výsledek PUR ovlivňuje několik faktorů pooperační péče, včetně typu operace, použití katetru, délky katetrizace a pooperační analgezie. (16, 17, 25, 27-30) Během 4letého období Summitt et al nepoužili pooperační drenáž močového měchýře katetrem po rutinní vaginální hysterektomii. (28) K posouzení potenciálních rozdílů v pooperačním výsledku prospektivně porovnali použití drenáže zavedeného katetru močového měchýře bez použití katetru po standardní vaginální hysterektomii. Jejich data ukázala, že 2 pacienti v katetrizované skupině vyžadovali rekatetrizaci po odstranění katetrů; žádný ze skupiny bez katetru nevyžadoval katetr. Výsledky vyvodily, že trvalá katetrizace se po rutinní vaginální hysterektomii jeví jako zbytečná. V prospektivní randomizované studii porovnávali Dobbs et al míru infekce a pooperační morbiditu mezi permanentní katetrizací a in-out katetrizací v době abdominální hysterektomie. (27) Z 95 pacientů v jejich studii mělo 36 % pacientů, kteří podstoupili katetrizaci dovnitř, PUR, vyžadující vyprázdnění močového měchýře, ve srovnání se 4 % pacientů, kteří dostávali zavedený katetr. Navíc 29 % katetrizované skupiny mělo bakteriurii močových cest ve srovnání s 13 % nekatetrizované skupiny. Došli k závěru, že in-out katetrizace moči v době rutinní abdominální hysterektomie byla spojena s významně vyšším výskytem PUR ve srovnání s trvalou katetrizací a může mít důsledky pro dlouhodobou funkci močového měchýře. (27) Dobbs et al také poukázali na to, že bolest břišních svalů při zvýšení nitrobřišního tlaku během močení spolu se sníženým pocitem močení v důsledku analgezie naznačuje, že zavedení katétru v bezprostředním pooperačním období pomůže předejít dlouhému termínová nemocnost z atonie močového měchýře. Bodker a Lose uvedli, že prevalence PUR byla 9,2 % u jejich pacientek podstupujících gynekologickou operaci. (16) Ze 124 pacientek podstupujících abdominální hysterektomii mělo 13,7 % PUR. Z 24 pacientek podstupujících laparoskopickou asistovanou vaginální hysterektomii (LAVH) mělo 8,7 % PUR. Došli k závěru, že u pacientů s rizikem PUR je obtížné předvídat. Riziko je vyšší po laparotomii než po laparoskopii. Míra retence 13,7 % po abdominální hysterektomii je dosti podobná 11,8 % po gynekologických laparotomiích, kterou uvádí Schiotz, (29) který rutinně používal zavedený Foleyův katétr po dobu 20–24 hodin ke zjištění rizika UTI a asymptomatické bakteriurie. Na základě 949 gynekologických laparotomií bez použití katetrů, ale s vpichem do močového měchýře na konci operace, Bartzen a Halferty zjistili, že 26 % potřebuje katetrizaci. (17) Navrhli, že zdržení se používání zavedeného katétru bylo také spojeno s nižšími náklady a větší spokojeností pacientů.

S příchodem minimálně invazivní chirurgie je v současnosti LAVH obhajována jako alternativa k abdominální hysterektomii. Uváděné přínosy LAVH v krátkodobé studii ve srovnání s abdominální hysterektomií zahrnují kratší pobyty v nemocnici a rekonvalescenci, menší pooperační bolest, nižší morbiditu a v některých sériích vyšší efektivitu nákladů. (31-35) Zatímco přínosy LAVH v dlouhodobém sledování, v literatuře se objevilo jen několik studií. Zpráva z Tchaj-wanu, Shen et al. porovnávala 1měsíční a 8leté sledování LAVH a abdominální hysterektomie. V jejich 8letém sledování nebyly zjištěny žádné statisticky významné rozdíly v prolapsu vaginální klenby, cystokéle, rektokéle, enterokéle, postkoitálním krvácení a granulaci manžety mezi LAVH a výkony abdominální hysterektomie. (36) S ohledem na důsledky PUR a UTI po LAVH však podle našich nejlepších znalostí nebyla provedena žádná studie, která by zkoumala, zda katetrizace močového měchýře souvisí s tímto problémem. Kromě toho nebyla provedena žádná studie k hodnocení dlouhodobých následků PUR po LAVH.