Retención urinaria posoperatoria e infección del tracto urinario (ITU) después de una histerectomía vaginal asistida por laparoscopia (LAVH) por enfermedad benigna

La histerectomía es la operación ginecológica mayor que se realiza con mayor frecuencia; en un estudio anterior, el 20 % de las mujeres se habrán sometido a una histerectomía a la edad de 50 años, principalmente por afecciones no malignas como fibromas uterinos, endometriosis, sangrado anormal, prolapso uterino y neoplasia intraepitelial del cuello uterino de grado 3. (1) La fiebre es la complicación perioperatoria más frecuente de la histerectomía y se presenta en alrededor del 25%. (2) Las demás complicaciones tempranas asociadas con la histerectomía, incluidas hemorragia, infección y lesión de órganos adyacentes, neuropatía femoral y enfermedad tromboembólica. (3) Sin embargo, sigue siendo controvertido si la histerectomía está relacionada con el desarrollo de síntomas urinarios. Algunos grupos no observaron ningún efecto o mejoraron la disfunción urinaria después de la histerectomía, (4-7) otros informaron que la histerectomía es la causa de una variedad de síntomas urinarios, incluido el síndrome uretral, la incontinencia de esfuerzo, la hiperactividad del detrusor y la dificultad para vaciar. (8, 9) La dificultad para vaciar en la mujer es una condición en la que la vejiga no se vacía completa y fácilmente después de la micción. Si no se detectan las dificultades de micción después de la cirugía, se puede producir una sobredistensión de la vejiga y un daño irreversible del músculo detrusor. (10) La retención urinaria postoperatoria (RUP) se define como la incapacidad de orinar con la vejiga llena durante el período postoperatorio. La etiología de la PUR involucra una combinación de muchos factores, que incluyen sedación, tipo de anestesia, aumento de la estimulación simpática, sobredistensión de la vejiga por grandes cantidades de líquidos administrados por vía intravenosa, dolor y ansiedad. (11) En la literatura, la incidencia de retención urinaria postoperatoria (RUP) ha oscilado entre 3,8% y 80%, según la definición utilizada y el tipo de cirugía realizada. (12-15) No hay consenso sobre cómo diagnosticar la RUP y se han utilizado diversos criterios, como síntomas clínicos, palpación vesical y un intervalo de tiempo fijo o drenaje por cateterismo de más de 500 ml de orina. (16) Tradicionalmente, los ginecólogos han utilizado una sonda permanente para procedimientos quirúrgicos abdominales por varias razones, incluida la creencia de que las mujeres no podrían orinar satisfactoriamente en el período posoperatorio inmediato, que la sonda permanente brindaba el único método confiable para asegurar una exposición adecuada y que sería necesario un catéter en el registro de entrada-salida. De hecho, debido a la aversión de las mujeres por el catéter, así como a una mayor incidencia de infección del tracto urinario (ITU) posoperatoria. (17) Las posibles secuelas de la ITU incluyen bacteriemia por gramnegativos, toxicidad antimicrobiana, bacteriuria crónica y enfermedad renal crónica. (18) En la mayoría de los casos, la infección es leve y de fácil tratamiento, pero la ITU es la infección nosocomial más común y aumenta la morbilidad y los costos del tratamiento. (18-20) Algunos estudios norteamericanos que abordan la ITU posoperatoria se han confundido por el uso de antibióticos perioperatorios, (17, 21) lo que sugiere tasas de ITU del 3-10 %, mientras que el trabajo británico ha sugerido una tasa del 35 % en pacientes de control que reciben sin antibióticos. (22) Se ha estimado que el riesgo de ITU asociado con el cateterismo permanente es del 5-10% por día de cateterismo (18) y que la causa más común de ITU en el hospital es el cateterismo urinario (23). El cateterismo a corto plazo se ha asociado con recuentos de colonias bacterianas posteriores de > 105/ml de orina en el 21 % de las mujeres que se someten a una cirugía menor, (24) y la incidencia de urocultivos positivos aumenta con la duración del cateterismo. (17, 18) En un estudio de ensayo aleatorizado sobre el efecto de los antibióticos profilácticos en la ITU posoperatoria en pacientes sometidas a histerectomía abdominal, Ireland et al encontraron que la dosis única de cotrimoxazol es eficaz para reducir la incidencia de ITU posoperatoria del 35 % en el grupo control a 4% en el grupo tratado. (25) Hakvoort et al estudiaron si el cateterismo vesical urinario prolongado después de la cirugía de prolapso vaginal es ventajoso. (26) Encontraron que los volúmenes residuales > 200 ml y la necesidad de recateterismo ocurrieron en el 9% en el grupo de cateterismo de 4 días versus el 40% de los pacientes en el grupo de cateterismo de un día (OR 0.15, IC 95% 0.045-0.47). Se encontraron urocultivos positivos en el 40 % de los casos en el grupo de cateterismo de 4 días frente al 4 % de los pacientes en el grupo de cateterismo de un día (OR 15, IC del 95 % 3,2-68,6). Por el contrario, en un estudio prospectivo de infección posoperatoria después de cirugía ginecológica abdominal y vaginal, Kingdom et al informaron que el 40 % de 115 pacientes que no recibieron antibióticos profilácticos desarrollaron una ITU en el período posoperatorio y esto no se relacionó claramente con la necesidad de cateterismo posoperatorio. (25) Dado que el cateterismo urinario permanente prolongado puede estar asociado con un mayor riesgo de IU, aumentando la morbilidad del paciente y prolongando potencialmente la estadía hospitalaria (18), se podría esperar que los antibióticos profilácticos y una reducción en el tiempo de sonda o sin sonda después de la cirugía reduzcan este riesgo. riesgo.

Con respecto a la relación del cateterismo vesical con la PUR, en los datos publicados de estudios prospectivos o retrospectivos sobre la PUR después de una histerectomía abdominal o vaginal, encontramos que varios factores del cuidado posoperatorio afectan el resultado de la PUR, incluido el tipo de cirugía, el uso del catéter, la duración del cateterismo y analgesia postoperatoria. (16, 17, 25, 27-30) Durante un período de 4 años, Summitt et al no han utilizado drenaje vesical posoperatorio con sonda después de una histerectomía vaginal de rutina. (28) Para evaluar las posibles diferencias en el resultado posoperatorio, compararon prospectivamente el uso de drenaje con sonda vesical permanente con la no utilización de sonda después de la histerectomía vaginal estándar. Sus datos mostraron que 2 pacientes en el grupo cateterizado requirieron recateterismo después de que se retiraron los catéteres; ninguno en el grupo sin catéter requirió un catéter. Los resultados infieren que el cateterismo permanente parece innecesario después de la histerectomía vaginal de rutina. En un estudio prospectivo aleatorizado, Dobbs et al. compararon la tasa de infección y la morbilidad posoperatoria entre el cateterismo permanente y el cateterismo de entrada y salida en el momento de la histerectomía abdominal. (27) De los 95 pacientes de su estudio, el 36 % de los que se sometieron a cateterismo in-out tenían PUR, lo que requirió vaciar la vejiga, en comparación con el 4 % de los que recibieron un catéter permanente. Además, el 29% del grupo cateterizado tenía bacteriuria del tracto urinario en comparación con el 13% del grupo no cateterizado. Llegaron a la conclusión de que el cateterismo urinario de entrada y salida en el momento de la histerectomía abdominal de rutina se asoció con una incidencia significativamente mayor de PUR en comparación con el cateterismo permanente y puede tener implicaciones para la función de la vejiga a largo plazo. (27) Dobbs et al también señalaron que el dolor muscular abdominal cuando aumenta la presión intraabdominal durante la micción, junto con la disminución de la sensación de micción debido a la analgesia, sugiere que un catéter permanente en el período posoperatorio inmediato ayudará a prevenir la micción a largo plazo. morbilidad a largo plazo por atonía vesical. Bodker y Lose presentaron una prevalencia de RUP del 9,2% en sus pacientes sometidas a cirugía ginecológica. (16) De 124 pacientes sometidas a histerectomía abdominal, el 13,7% presentó RUP. De 24 pacientes sometidas a histerectomía vaginal asistida por laparoscopia (LAVH), el 8,7% tenía PUR. Concluyeron que los pacientes con riesgo de PUR son difíciles de predecir. El riesgo es mayor después de la laparotomía que después de la laparoscopia. Una tasa de retención del 13,7 % después de la histerectomía abdominal es bastante similar a la del 11,8 % después de laparotomías ginecológicas informada por Schiotz, (29) quien usó una sonda de Foley permanente durante 20 a 24 horas para determinar los riesgos de infección del tracto urinario y bacteriuria sintomática. Sobre la base de 949 laparotomías ginecológicas sin el uso de catéteres pero con agujas en la vejiga al final de la cirugía, Bartzen y Halferty encontraron que el 26% necesitaban cateterismo. (17) Sugirieron que abstenerse del uso de un catéter permanente también se asoció con un menor costo y una mayor satisfacción del paciente.

Con el advenimiento de la cirugía mínimamente invasiva, la LAVH se recomienda actualmente como una alternativa a la histerectomía abdominal. Los beneficios informados de LAVH en un estudio a corto plazo, en comparación con la histerectomía abdominal, incluyen estadías hospitalarias y convalecencia más breves, menos dolor posoperatorio, menor morbilidad y, en algunas series, mayor rentabilidad. (31-35) Mientras que los beneficios de LAVH en el seguimiento a largo plazo, solo han aparecido pocos estudios en la literatura. En un informe de Taiwán, Shen et al compararon el seguimiento de 1 mes y 8 años de LAVH y la histerectomía abdominal. En su seguimiento de 8 años no mostraron diferencias estadísticamente significativas en prolapso de cúpula vaginal, cistocele, rectocele, enterocele, sangrado poscoital y granulación del manguito entre los procedimientos de LAVH e histerectomía abdominal. (36) Sin embargo, con respecto a las consecuencias de la PUR y la ITU después de LAVH, hasta donde sabemos, no se ha realizado ningún estudio para examinar que el cateterismo vesical está asociado con este problema. Además, no se ha realizado ningún estudio para evaluar las secuelas a largo plazo de la PUR después de LAVH.