Послеоперационная задержка мочи и инфекция мочевыводящих путей (ИМП) после лапароскопической вспомогательной вагинальной гистерэктомии (ЛАВГ) по поводу доброкачественного заболевания

Гистерэктомия является наиболее часто выполняемой крупной гинекологической операцией; в предыдущем исследовании 20% женщин подверглись гистерэктомии к возрасту 50 лет, в основном по поводу незлокачественных состояний, таких как миома матки, эндометриоз, аномальное кровотечение, пролапс матки и интраэпителиальная неоплазия шейки матки 3 степени. (1) Лихорадка является наиболее частым периоперационным осложнением гистерэктомии, возникающим примерно в 25% случаев. (2) Другие ранние осложнения, связанные с гистерэктомией, включая кровотечение, инфекцию и повреждение соседних органов, бедренную невропатию и тромбоэмболию. (3) Однако вопрос о том, связана ли гистерэктомия с развитием симптомов со стороны мочевыводящих путей, остается спорным. Некоторые группы не наблюдали эффекта или улучшения дисфункции мочевыводящих путей после гистерэктомии, (4-7) другие сообщили, что гистерэктомия является причиной различных мочевых симптомов, включая уретральный синдром, недержание мочи при напряжении, гиперактивность детрузора и затрудненное мочеиспускание. (8, 9) Затруднение мочеиспускания у женщин — это состояние, при котором мочевой пузырь не может полностью и легко опорожняться после мочеиспускания. Неспособность обнаружить трудности с мочеиспусканием после операции может привести к перерастяжению мочевого пузыря и необратимому повреждению мышцы детрузора. (10) Послеоперационная задержка мочи (ПУР) определяется как неспособность к мочеиспусканию при полном мочевом пузыре в послеоперационном периоде. Этиология ПУР включает сочетание многих факторов, включая седативный эффект, тип анестезии, повышенную симпатическую стимуляцию, перерастяжение мочевого пузыря из-за большого количества жидкости, вводимой внутривенно, боль и тревогу. (11) В литературе частота послеоперационной задержки мочи (ПУР) колеблется от 3,8% до 80%, в зависимости от используемого определения и типа выполненной операции. (12-15) Нет единого мнения о том, как диагностировать ПУР, и использовались различные критерии, такие как клинические симптомы, пальпация мочевого пузыря и фиксированный временной интервал или дренирование путем катетеризации более 500 мл мочи. (16) Традиционно гинекологи использовали постоянный катетер при абдоминальных хирургических вмешательствах по нескольким причинам, в том числе из-за уверенности в том, что женщины не смогут удовлетворительно опорожнить мочевой пузырь в ближайшем послеоперационном периоде, что постоянный катетер является единственным надежным методом обеспечения адекватного воздействия и что для записи впуска-выведения необходим катетер. На самом деле, это вызвано неприязнью женщин к катетеру, а также увеличением частоты послеоперационных инфекций мочевыводящих путей (ИМП). (17) Потенциальные последствия ИМП включают грамотрицательную бактериемию, антимикробную токсичность, хроническую бактериурию и хроническую болезнь почек. (18) В большинстве случаев инфекция протекает легко и легко поддается лечению, но ИМП является наиболее распространенной внутрибольничной инфекцией и приводит к увеличению заболеваемости и стоимости лечения. (18-20) Некоторые североамериканские исследования, посвященные послеоперационным ИМП, были сбиты с толку использованием периоперационных антибиотиков (17, 21), предполагая, что частота ИМП составляет 3-10%, тогда как британская работа предполагает, что частота ИМП составляет 35% у контрольных пациентов, получающих никаких антибиотиков. (22) Подсчитано, что риск ИМП, связанный с постоянной катетеризацией, составляет 5-10% в день катетеризации (18) и что наиболее частой причиной ИМП в больнице является катетеризация мочевого пузыря (23). Кратковременная катетеризация была связана с последующим количеством бактериальных колоний > 105/мл мочи у 21% женщин, перенесших малую хирургическую операцию (24), и частота положительных культур мочи возрастает с увеличением продолжительности катетеризации. (17, 18) В ходе рандомизированного исследования влияния антибиотиков в профилактических целях на послеоперационную ИМП у пациенток, перенесших абдоминальную гистерэктомию, Ирландия и др. обнаружили, что однократная доза котримоксазола эффективно снижает частоту послеоперационных ИМП с 35% в контрольной группе до 4% в группе лечения. (25) Hakvoort и соавт. изучали преимущества длительной катетеризации мочевого пузыря после операции по поводу пролапса влагалища. (26) Они обнаружили, что остаточные объемы > 200 мл и потребность в повторной катетеризации возникали у 9% в группе катетеризации в течение 4 дней по сравнению с 40% пациентов в группе катетеризации в течение одного дня (ОШ 0,15, 95% ДИ 0,045-0,47). Положительный посев мочи был обнаружен в 40% случаев в группе 4-дневной катетеризации по сравнению с 4% пациентов в группе однодневной катетеризации (ОШ 15, 95% ДИ 3,2-68,6). Напротив, в проспективном исследовании послеоперационной инфекции после абдоминальной и вагинальной гинекологической хирургии Kingdom и соавт. сообщили, что у 40% из 115 пациенток, не получавших профилактического антибиотикотерапии, в послеоперационном периоде развилась ИМП, и это не было явно связано с необходимостью послеоперационной катетеризации. (25) Поскольку длительная катетеризация мочевого пузыря может быть связана с повышенным риском ИМП, повышением заболеваемости пациентов и потенциальной продолжительностью пребывания в стационаре (18), можно ожидать, что профилактическое назначение антибиотиков и сокращение времени катетеризации или отсутствие катетера после операции уменьшат этот риск. риск.

Что касается связи катетеризации мочевого пузыря с ПУР, в опубликованных данных проспективных или ретроспективных исследований ПУР после абдоминальной или вагинальной гистерэктомии мы обнаружили, что на результат ПУР влияет несколько факторов послеоперационного ухода, включая тип операции, использование катетера, продолжительность катетеризации. и послеоперационное обезболивание. (16, 17, 25, 27-30) В течение 4-летнего периода Summitt и соавт. не использовали послеоперационное катетерное дренирование мочевого пузыря после плановой вагинальной гистерэктомии. (28) Чтобы оценить потенциальные различия в послеоперационных результатах, они проспективно сравнили использование постоянного катетера мочевого пузыря с отсутствием использования катетера после стандартной вагинальной гистерэктомии. Их данные показали, что 2 пациентам в группе катетеризации потребовалась повторная катетеризация после удаления катетеров; ни одному в группе без катетера не потребовался катетер. Результаты показали, что постоянная катетеризация кажется ненужной после обычной вагинальной гистерэктомии. В проспективном рандомизированном испытательном исследовании Dobbs и соавт. сравнили частоту инфицирования и послеоперационную заболеваемость между постоянной катетеризацией и катетеризацией in-out во время абдоминальной гистерэктомии. (27) Из 95 пациентов, участвовавших в их исследовании, у 36% пациентов, перенесших катетеризацию «внутрь-наружу», была ПУР, требующая опорожнения мочевого пузыря, по сравнению с 4% пациентов, которым был установлен постоянный катетер. Кроме того, у 29% пациентов в группе с катетером была бактериурия мочевыводящих путей по сравнению с 13% в группе без катетера. Они пришли к выводу, что катетеризация мочевого пузыря во время плановой абдоминальной гистерэктомии была связана со значительно более высокой частотой ПУР по сравнению с постоянной катетеризацией и может иметь последствия для долгосрочной функции мочевого пузыря. (27) Dobbs и соавт. также указали, что абдоминальная мышечная боль при повышении внутрибрюшного давления во время мочеиспускания в сочетании со снижением чувствительности при мочеиспускании из-за анальгезии предполагает, что постоянный катетер в ближайшем послеоперационном периоде поможет предотвратить длительное срочная заболеваемость от атонии мочевого пузыря. Bodker и Lose сообщили, что распространенность ПУР у их пациентов, перенесших гинекологические операции, составила 9,2%. (16) Из 124 пациенток, перенесших абдоминальную гистерэктомию, у 13,7% была ПУР. Из 24 пациенток, перенесших лапароскопическую вагинальную гистерэктомию (ЛАВГ), 8,7% имели ПУР. Они пришли к выводу, что пациентов с риском ПУР трудно предсказать. Риск выше после лапаротомии, чем после лапароскопии. Уровень ретенции 13,7% после абдоминальной гистерэктомии довольно похож на показатель 11,8% после гинекологической лапаротомии, о котором сообщил Schiotz (29), который регулярно использовал постоянный катетер Фолея в течение 20-24 часов, чтобы установить риск ИМП и бессимптомной бактериурии. Основываясь на 949 гинекологических лапаротомиях без использования катетеров, но с прокалыванием мочевого пузыря в конце операции, Bartzen и Halferty обнаружили, что 26% нуждались в катетеризации. (17) Они предположили, что воздержание от использования постоянного катетера также связано с меньшими затратами и большей удовлетворенностью пациентов.

С появлением минимально инвазивной хирургии LAVH в настоящее время пропагандируется как альтернатива абдоминальной гистерэктомии. Сообщенные преимущества LAVH в краткосрочном исследовании по сравнению с абдоминальной гистерэктомией включают более короткое пребывание в стационаре и выздоровление, меньшую послеоперационную боль, более низкую заболеваемость и, в некоторых сериях, большую экономическую эффективность. (31-35) В то время как преимущества LAVH в долгосрочном наблюдении, в литературе появилось лишь несколько исследований. В отчете из Тайваня Shen et al. сравнивали 1-месячное и 8-летнее наблюдение за LAVH и абдоминальной гистерэктомией. В их 8-летнем наблюдении не было выявлено статистически значимых различий в пролапсе свода влагалища, цистоцеле, ректоцеле, энтероцеле, посткоитальном кровотечении и грануляции манжеты между ЛАВГ и процедурами абдоминальной гистерэктомии. (36) Тем не менее, что касается последствий ПУР и ИМП после ЛАВГ, насколько нам известно, не проводилось исследований для изучения связи катетеризации мочевого пузыря с этой проблемой. Кроме того, не проводилось исследований для оценки отдаленных последствий ПУР после ЛАВГ.